Historia psicosocial PDF

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historia psicosocial para jovenes...

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PROTOCOLO: ABORDAJE PSICOSOCIAL DEL ADOLESCENTE 1. PROTOCOLO NÚMERO: HISTORIA CLINICA: 2. CIUDAD: Portoviejo 3. CENTRO DE SALUD/HOSPITAL Área de Médica de la Unidad Educativa “Uruguay” A) DATOS DE FILIACION 1. PACIENTE: Loor Cedeño Cristopher Jack Edad: 16 años 2. ADOLESCENCIA:adolescencia media Adolescencia temprana (entre los 11 y los 13 años) () Adolescencia media (Entre los 14 y los19 años) (X ) Adolescencia tardía (entre los 20 y los 23 años) ( ) 3. NIVEL DE ESTUDIOS:bachiller Primarios () Bachiller (X ) Universitarios ( ) B) DATOS CLINICOS 1. MOTIVO DEL ESTUDIO: Asesoramiento anticipatorio. ( ) Conflictos familiares. ( ) Problemas escolares. (X ) Comportamientos de riesgo (X ) Problemas clínicos. ( ) Otros motivos : No manfiesta 2. MANIFESTACIONES CLINICAS:   

Déficit de atención Mal comportamiento Falta de respeto a los docentes

2.1. TRATAMIENTOS PRESCRITOS: Ya se le ha enviado a Consejería Estudiantil 3. LISTA DE PROBLEMAS 1.Ansiedad 2Dificultad para las relaciones sociales 3. Depresión 4Indisciplina escolar 5 Bajo rendimiento escolar 4. COMPORTAMIENTOS DE RIESGO: Accidentes (X ) Alcohol (X ) Drogas ( ) Embarazo ( )

Delincuencia ( ) Otros : No manifiesta ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________________________________ 5. PROBLEMAS ESCOLARES: Fobia escolar ( ) Absentismo escolar ( ) Fracaso escolar ( ) Problemas con los escolares (X ) Problemas con los compañeros (X ) Otros: (describir) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ __________________________________________________ 6. PROBLEMAS CON LOS PADRES: El adolescente presenta con una frecuencia regular problemas con sus padres y esto se debe por su bajo rendimiento académico y por peleas con sus hermanos. C) ESTUDIO DE LA FAMILIA 1. GENOGRAMA

Adolescente de 16 años que vive con su mamá que tiene 38 años, con su papá de 39 años y sus dos hermanos el mayor de 17 años y el menor de 11 años; Tiene una estrecha relación con la madre, presenta conflictos y mala relación con sus dos hermanos, cabe recalcar que también tiene mala relación y conflictos con sus dos medio hermanos uno de 18 años y una mujercita de 21 años, la misma que se encuentra unida y tiene un niño

1.1. ESTRUCTURA FAMILIAR

Familia nuclear f. nuclear ampliada con parientes Familia monoparental ( ) Familia reconstituida

(X ) () ( )

1.2. CICLO VITAL FAMILIAR Clasificación de las etapas del ciclo familiar, OMS modificado Etapa I Formación IIA Extensión IIB Extensión III Final de la extensión

Desde Matrimonio Nacimiento del primer hijo El primer hijo tiene 11 años Nacimiento del último hijo

IV Contracción

El primer hijo abandona el hogar El último hijo abandona el hogar Muerte del primer cónyugue

V Final de la contracción VI Disolución

ETAPA I IIA II-B III IV V VI Ciclo vital desestructurado

Hasta Nacimiento del primer hijo El primer hijo tiene 11 años Nacimiento del último hijo El primer hijo abandona el hogar El último hijo abandona el hogar Muerte del primer cónyugue Muerte del cónyugue superviviente

( ) ( ) (X) ( ) ( ) ( ) ( )

1.3. ACONTECIMIENTOS VITALES ESTRESANTES: Hermano con una enfermedad catastrófica. 1.4. RED SOCIAL y APOYO SOCIAL: Número de personas que forman la red5 Número de personas de la red familiar5 Número de personas de la red extra familiar 4 También se marca: ( ) Apoyo instrumental(X) Apoyo afectivo (X) Apoyo confidencial ( ) Interacción social positiva

1.5. MAPA RELACIONAL: 2. USO DE OTRAS TECNICAS DE ABORDAJE FAMILIAR

2.1. Escala de Reajuste Social: 2.1. Cuestionario MOS: 2.2. APGAR FAMILIAR

Total 186 UCV Total 59 Puntos Total 6 Puntos

ESCALA DE REAJUSTE SOCIAL DE HOLMES Y RAHE

RESULTADO:

186 UCV

INTERPRETACIÓN:

 Menos de 150: riesgo bajo de 30% de presentar enfermedad psicosomática.  Entre 150 a 300: riesgo intermedio de 50% de presentar enfermedad psicosomática.  Más de 300: riesgo alto de 80% de presentar enfermedad psicosomática.

CUESTIONARIO MOS DE APOYO SOCIAL

Las siguientes preguntas se refieren al apoyo o ayuda de que Vd. dispone: 1. Aproximadamente, ¿Cuántos amigos íntimos o familiares cercanos tiene Vd.? Amigos y sus padres 5

Escriba el nº de amigos íntimos y familiares cercanos

2

La gente busca a otras personas para encontrar compañía, asistencia u otros tipos de ayuda ¿Con qué frecuencia Vd. dispone de cada uno de los siguientes tipos de apoyo cuando lo necesita? (Marque con un círculo uno de los números de cada fila)

Nun ca

Po ca sV ec es

Algu na s vece s

2. Que le ayude cuando tenga que estar en la cama

1

2

3

4

5

3. Con quien pueda contar cuando necesite hablar

1

2

3

4

5

4. Que le aconseje cuando tenga problemas

1

2

3

4

5

5. Que le lleve al médico cuando lo necesite

1

2

3

4

5

6. Que le muestre amor y afecto

1

2

3

4

5

7. Con quien pasar un buen rato

1

2

3

4

5

8. Que le informe y ayude a entender la situación

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

11. Con quienpuedarelajarse

1

2

3

4

5

12. Que le prepare la comida si no puede hacerlo

1

2

3

4

5

13. Cuyoconsejorealmentedesee

1

2

3

4

5

1

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4

5

1

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5

1

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4

5

1

2

3

4

5

19. Que comprenda sus problemas

1

2

3

4

5

20. A quien amar y hacerle sentirse querido

1

2

3

4

5

CUESTIONES: ¿Cuenta con ALGUIEN?

9. En quien confiar o con quién hablar de sí mismo y sus preocupaciones 10. Que le abrace

14. Con quien hacer cosas que le sirvan para olvidar sus problemas 15. Que le ayuda en sus tareas domésticas si esta enfermo 16. Alguien con quien compartir sus temores y problemas más íntimos 17. Que le aconseje cómo resolver sus problemas personales 18. Con quiéndivertirse

RESULTADO:  Índice global de apoyo social: 59

La mayoría de las veces

Siem pre

 Apoyoemocional: Respuestas número: 3, 4, 8, 9, 13, 16, 17 y19. TOTAL: 32  Ayuda material: Respuestas

a las

preguntas: 2,

5,

12

y

15 TOTAL: 13

 Relaciones sociales de ocio y distracción: Respuestas a las preguntas: 7, 11, 14 y 18. TOTAL: 7  Apoyo afectivo: Respuestas a las preguntas 6, 10 y 20. TOTAL: 7 INTERPRETACIÓN: Máximo 94 40 20 20 15

Índice global de apoyo social Apoyoemocional Ayuda material Relaciones sociales de ocio y distracción Apoyoafectivo

Medio 57 24 12 12 9

Mínimo 19 8 4 4 3

Adaptado de: Revilla L, Luna J, Bailón E, Medina I. Validación del cuestionario MOS de apoyo social en Atención Primaria. Medicina de Familia (And). 2005; 10(6): 10-18.

APGAR FAMILIAR 2.2. APGAR FAMILIAR Pregunta Cuando algo me preocupa, puedo pedir ayuda a mi familia Me gusta la manera como mi familia habla y comparte los problemas conmigo Me gusta mi familia me permite hacer cosas nuevas que quiero hacer Me gusta lo que mi familia hace cuando estoy triste, feliz, molesto, etc. Me gusta como mi familia y yo compartimos tiempo juntos

Total 6 Puntos Casi siempre (2)

Algunas veces(1)

Casi nunca(0)

X X X X X

Cada pregunta se puntúa sobre un valor de 0 a 2, obteniéndose al final un índice de 0 y10. INTERPRETACIÓN: - Funcionalidad normal de 7-10 puntos - Disfunción moderada de 4-6 puntos. - Disfunción grave de 0 a 3 puntos. D) ESTUDIO MEDI-AMBIENTAL: MAPA DEL HOGAR

1.CARACTERISTICAS DEL HOGAR: 1.2. VENTILACIÓN: ( ) Aire Acondicionado eléctrico (X) Ventilador ( ) Climatizador 1.3. HIGIENE: (X) Normal ( ) Mala ( ) Riesgo. 1.4. ILUMINACIÓN: (X) Normal ( ) Deficiente. 2.- LOS CONFINES TERRITORALES Y EMOCIONALES: 2.1. ¿TIENES UN ESPACIO PARA TI SOLO?: Si (X ) No ( ) ES EL PATIO 2.2. ¿TIENES BIEN DELIMITADO EL ESPACIO PARA DEFENDER TÚ INTIMIDAD?: Si No

( ) (X )

2.3. ¿CREES QUE DEBERIAN HACERSE CAMBIOS EN TU CASA PARA VIVIR MEJOR?: Si No

( ) (X )

3.- CIRCULACIÓN Y OCUPACIÓN DE LOS ESPACIOS

La mayoría del tiempo pasa en su cuarto escuchando música, chateando y durmiendo, el resto del tiempo lo suele pasar en la sala viendo la televisión en familia. Cuando tiene problemas o se siente angustiado pasa horas en el patio meditando E) ANALISIS FINAL DE LOS PROBLEMAS E INTERVENCION A. PRIMERA PARTE 1. Lista de problemas: 

Déficit de atención en todas sus materias



Indisciplina escolar: Falta el respeto a los docentes

2. Ampliación y/o corrección de la lista de problemas en relación con la lectura del genograma y otras técnicas:  Tiene una estrecha relación con la madre  Presenta conflictos y mala relación con sus dos hermanos, cabe recalcar que también tiene mala relación y conflictos con sus dos medio hermanos  Lista definitiva de problemas: 

Bajo rendimiento escolar por la déficit de atención en todas sus materias



Indisciplina escolar: Falta de respeto a los profesores

3. PROBLEMAS SELECCIONADOS (descripción)  Déficit de atención en todas las materias escolares.  Indisciplina escolar: Falta el respeto a los docentes B. SEGUNDA PARTE 1. Soluciones seleccionadas: Consejería estudiantil 2. Tareas a complementar: Relación abierta con los compañeros F. EVALUACIÓN Paciente de 16 años de edad que presenta déficit de atención, no le gusta estudiar, con conflictos con sus hermanos y amigos; no respeta a los profesores. Tiene problema familiares debido a su mal comportamiento intrafamiliar y por su bajo rendimiento académico. Dentro de los diferentes ítems presentó los siguientes resultados:  Escala de Registro Social presento un riesgo medio de 50% de presentar enfermedad psicomotora  Cuestionario de MOS presentó apoyo y ayuda media  Apgar Familiar obtuvo un resultado de 6 puntos con intervención de disfunción moderada

CASO CLINICO: UNA ADOLESCENTE CON DÉFICIT DE ATENCIÓN E INDISCIPLINA ESCOLAR

Loor Cedeño Cristopher Jack Unidad Educativa Fiscal“Uruguay” Adolescente de 16 años (adolescencia media), nivel de estudios Segundo de Bachillerato MOTIVO DEL ESTUDIO: Bajo rendimiento académico. Falta de respeto a los docentes

MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Elpaciente adolescente de 16 años de edad, refiere que desde que entró al colegio, muestra falta de interés/déficit de atención por aprender las diversas materias dadas en esta institución, el cual ha llevado a un bajo rendimiento académico; su rendimiento escolar cada vez empeora en todas las materias.Además opta una mala actitud con sus profesores es decir, les falta el respeto y esto ocurre cada vez que él desea o cuando le pregunta porque no trajo los deberes. Cabe recalcar que el adolescente tiene problemas con sus padres y esto se debe por su bajo rendimiento académico y por peleas con sus hermanos. ENFOQUE TERAPÉUTICO: 

No se prescribe ningúnfármaco.



Orientación estudiantil.

LISTA DE PROBLEMAS 

Déficit de atención en todas las materias.



Bajo rendimiento académico.



Indisciplina escolar

COMPORTAMIENTO DE RIESGOS No se manifiestan.

PROBLEMAS ESCOLARES El adolescente cursa en II de Bachillerato (GOS 2), su rendimiento escolar ha deteriorado en toda las materias, presenta indisciplina escolar faltándole el respeto a sus docentes cuando él desea o cuando ellos les llama la atención o le pregunta por qué no trajo el deber

PROBLEMAS CON LOS PADRES Manifiesta tener problemas por su bajo rendimiento escolar y por problemas con sus hermanos

ESTUDIO FAMILIAR GENOGRAMA

La familia del paciente es de tipo nuclear en la etapa IIB etapa del ciclo vital familiar (de extensión). En general tiene una estrecha relación con la madre, presenta conflictos y mala relación con sus dos hermanos y con sus dos medio hermanos

LISTA DE PROBLEMAS TRAS LA LECTURA DEL GENOGRAMA Mala relación con sus hermanos y medio hermanos

FUNCIÓN FAMILIAR: Test Apgar familiar6 puntos Disfunciónmoderada

APOYO SOCIAL: Test MOS 59 puntos Apoyo social Medio

ERS: 186 UCV Riesgointermedio de 50% de presentarenfermedadpsi cosomática.

DATOS APORTADOS POR EL GENOGRAMA: 

Depende más de la madre

RECURSOS PARA SOLUCIONAR EL PROBLEMA

 Comenzar con una charla entre todos sus hermanos para ver cuál es la causa de la mala relación entre ellos y así poderles ayudar.

ESTUDIO MEDIOAMBIENTAL CARACTERÍSTICAS DEL HOGAR: La casa es de un solo piso de cemento es decir, cuenta con 2 cuartos que están compartidos de la siguiente manera: un cuarto lo comparten los padres,otrocuartoesta designado parael paciente y sus hermanos,todos duermenenuna cama individual. La casa cuenta con una sala espaciosa, un comedor y cocina confortable, con un baño y un patio grande. Cuenta con todos los servicios básicos, internet ycable. MAPA DEL HOGAR

 Déficitde atención.en todas las materias  Indisciplina escolar: Falta el respeto a los docentes

LISTA DE SOLUCIONES A LOSPROBLEMAS  Hablar con el estudiante para decirle lo importante que es estudiar, obtener un título y como sería su vida si el termina todos sus estudios.  Enseñarle al estudiante los principales valores en la vida diaria y la importancia de cada uno de ellos

HIPÓTESIS SISTÉMICA Y RESUMEN Se trata de una adolescente de 16 años sin antecedentes patológicos familiares ni personales, que acude a la consulta debido a que manifiesta tener poco interés y déficit de atención en todas las materias; e indisciplina escolar faltando al respeto a sus docentes. Además el adolescente tiene mala relación con sus hermanos y medio hermanos....