2-Pared Abdominal I - Apuntes 1,2,3 PDF

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Apunte Anatomía...

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Ayudantes de Anatomía Escuela de Medicina Campus San Felipe Universidad de Valparaíso

PARED ABDOMINAL El abdomen es una cavidad más o menos cilíndrica que se extiende desde la cara inferior del tórax a la cara superior de la pelvis y extremidades inferiores. La apertura torácica inferior forma la abertura superior del abdomen cerrada por el diafragma (fuerte concavidad). Por inferior la pared profunda del abdomen se continúa con la pared pélvica en el estrecho superior de la pelvis. Podemos limitar la pared abdominal por el proceso xifoideo y el reborde costal por superior, y como límite inferior tenemos la cresta iliaca de ambos huesos coxales, el pliegue inguinal formado por el ligamento inguinal y la sínfisis púbica. Por lateral se continua con la región lumbar sin una línea precisa que separe ambas regiones. La pared abdominal anterolateral corresponde a un conjunto de estructuras, distribuidas en diferentes planos, que de superficial a profundo corresponden a: piel, fascia de Camper, fascia de Scarpa, musculo oblicuo externo, musculo oblicuo interno, musculo transverso, fascia transversalis, tejido extraperitoneal y peritoneo parietal. Estos conforman el límite de la cavidad abdominal por anterior y lateral. El conocimiento de la distribución de estas estructuras y sus relaciones son fundamentales para el manejo de todo paciente, tanto médico como quirúrgico. Este apunte trata principalmente la pared antero-lateral del abdomen y sus estructuras fundamentales: Piel, fascia superficial (capa adiposa y membranosa), músculos (mas sus Facias correspondientes), fascia transversalis, tejido extraperitoneal y peritoneo mas los principales accesos quirúrgicos hacia la cavidad abdominal.

Pared Abdominal

1 Autor: Camilo Díaz Valdebenito – 1° Revisión y Corrección: Dra. CG Ibáñez 2° Revisión y corrección: Ayudante alumno Joaquín Mascaró M. Revisión y corrección: Prof. Mario Varela

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I.- Piel La piel viene siendo el plano más superficial de la pared abdominal; por lo tanto, es la que podemos estudiar a simple vista. En este plano uno puede reconocer puntos de reparo que nos permiten limitar la pared abdominal en varios cuadrantes o regiones y proyectar las vísceras abdominales; esta es la base de la Anatomía de superficie Ya se han mencionado importantes puntos de reparo de la pared abdominal, como lo son el proceso xifoideo, el reborde costal, la cresta iliaca y el pliegue inguinal. Otros importantes puntos de reparo apreciables en este plano son la línea alba, que se extiende por la línea media desde el proceso xifoideo hasta el borde superior de la sínfisis púbica, y el ombligo, vestigio de nuestra vida intrauterina.

Con un enfoque más clínico, la pared abdominal anterior se ha dividido en base a reparos anatómicos en regiones o cuadrantes (dependiendo de la clasificación), de manera que se puedan proyectar de manera específica los diferentes órganos intra abdominales. La clasificación americana divide la pared abdominal anterior en 4 cuadrantes al trazar una línea vertical imaginaria que siga la línea media y una línea horizontal que atraviesa el ombligo, quedándonos una cuadrante superior izquierdo (CSI), un cuadrante superior derecho (CSD), un cuadrante inferior izquierdo (CII) y un cuadrante inferior derecho (CID).

2 Autor: Camilo Díaz Valdebenito – 1° Revisión y Corrección: Dra. CG Ibáñez 2° Revisión y corrección: Ayudante alumno Joaquín Mascaró M. Revisión y corrección: Prof. Mario Varela

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En cambio, la clasificación francesa divide la pared abdominal anterior en 9 regiones al trazar dos líneas verticales que se extienden desde el punto medio de cada clavícula hasta el punto medio del pliegue inguinal respectivo (coincide con borde lateral del musculo recto del abdomen), y dos líneas horizontales: una pasa por el borde inferior a las X costilla y otra por los tubérculos iliacos, 5 centímetros posterior a las espinas iliacas anterosuperior correspondiente. Según esta segmentación más específica, la pared queda dividida en 3 regiones superiores: hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo; 3 regiones medias: flanco derecho, región umbilical y flanco izquierdo; y 3 regiones inferiores: fosa iliaca derecha, hipogastrio y fosa iliaca izquierda.

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En base a estas clasificaciones uno puede proyectar de manera específica las diferentes estructuras según cada región (revisar anexos).

II.- Fascias Las fascias son tejido conectivo. Se dividen en fascia superficial, que vendría siendo el plano subcutáneo, y en fascia profunda o aponeurosis, que consiste en 2 láminas que cubren las dos caras de los músculos anchos del abdomen. Por lo tanto, por cada músculo ancho tendremos una hoja anterior y una hoja posterior, que corresponden a la fascia profunda. La fascia superficial en lo que respecta a la pared abdominal se compone de 2 diferentes tipos de tejidos: una túnica superficial de mayor composición adiposa denominada fascia adiposa o de Camper, y una túnica más profunda de composición fibrosa denominada fascia membranosa o de Scarpa. No es que la fascia superficial esté separada en dos partes, sino que su composición tisular varía. Vale destacar que entre las fascia de Camper y la fascia de Scarpa discurren las ramas nerviosas cutáneas los vasos sanguíneos superficiales. La fascia profunda, además de contener a cada músculo de la pared abdominal, presenta engrosamientos que dan formaciones anatómicas de reparo, las cuales se analizarán en conjunto a cada músculo.

III.- Músculos Pared Anterolateral MÚSCULO RECTO ANTERIOR DEL ABDOMEN Se describe como un músculo acintado, que se extiende desde el proceso xifoideo hasta el borde superior del pubis, ubicándose a ambos lados de la línea media, quedando dividido por la línea alba 1) Inserciones superiores: Se origina a partir de 3 lengüetas: lateral, media y medial, que se insertan en el 5º, 6º y 7º cartílago costal, respectivamente. 2) Inserciones inferiores: termina insertándose en la espina pubiana y borde superior de la sínfisis púbica mediante un tendón cuadrilátero plano. La línea alba corresponde a un engrosamiento aponeurótico formado por el entrecruzamiento de las diferentes aponeurosis que conforman las vainas del recto, siendo un elemento de unión entre ambos rectos. Existen patologías relacionadas con un mal cierre de esta línea alba (diástasis de los rectos). Constituye la parte más delgada de la pared abdominal; por ello se utiliza para incisiones quirúrgicas.

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En su trayecto, el recto anterior es envuelto por la vaina del recto, que está formada a aponeurosis de inserción anterior de los músculos de la pared anterolateral. La disposición de la vaina del recto varía: en los dos tercios superiores (superior a la línea arqueada) existe una vaina anterior formada por la aponeurosis del oblicuo externo y hoja anterior de la aponeurosis del oblicuo interno, y una vaina posterior, formada por la hoja posterior de la aponeurosis del oblicuo interno y por la aponeurosis del transverso. Mientras que en el tercio inferior (inferior a la línea arqueada) sólo existe una vaina anterior conformada por la aponeurosis de los 3 músculos anchos de la pared anterolateral. El recto anterior está organizado en pequeños segmentos musculares denominados metámeros, los cuales permiten una mayor potencia que si fueran fibras continuas, permitiendo cumplir la función de mantener la presión abdominal, junto con la acción de flexión anterior de tronco.

MÚSCULO PIRAMIDAL Son dos músculos de forma triangular, que se extienden desde la porción más inferior de la línea alba hasta el borde superior del pubis y sínfisis púbica. Se dispone anterior a la porción inferior del recto anterior, pero cubierto por la vaina del recto. Se desconoce su función y su presencia es variable en la población.

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MÚSCULO OBLICUO EXTERNO Músculo ancho que corresponde al más superficial de los 3 músculos anchos de la pared anterolateral. Presenta una disposición de fibras a modo de abanico, con una porción superior horizontal, una porción media oblicua inferomedial y una porción inferior vertical. 1) Inserciones superiores o postero superiores o de origen: se origina en la cara externa costal desde la VII hasta la XII costilla (ultimas 7-8 costillas), 2) Inserciones anteriores: Por anterior, a través de su aponeurosis contribuye a la formación a la vaina anterior del recto insertándose finalmente en línea alba por el entrecruzamiento de fibras con las contralaterales. 3) Inserciones Inferiores a) Lateral: Por inferior y lateral su parte carnosa se inserta en el labio externo de la cresta iliaca (en su mitad anterior) y en la espina iliaca anterosuperior. b) Media: inferior y un poco más medial su aponeurosis forma el ligamento inguinal. c) Medial: Se inserta en el pubis también a través de la aponeurosis y sus dependencias. La aponeurosis, además de aportar con la cara anterior de la vaina de los rectos, en su parte inferior presenta importantes engrosamientos que tienen relación con el trayecto inguinal. Estas dependencias aponeuróticas del oblicuo externo se estudian detalladamente en el apunte de Trayecto Inguinal, las cuales son: ligamento inguinal, fibras intercrurales, pilar lateral y medial del anillo inguinal superficial, ligamento reflejo, ligamento pectíneo, ligamento lacunar y cintilla iliopectinea. Su acción es la flexión anterior y rotación contra lateral de tronco.

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MÚSCULO OBLICUO INTERNO Músculo ancho ubicado entre el oblicuo externo y el transverso. Sus fibras se disponen de forma oblicua superomedial. 1) Inserciones posteriores o de origen: a) Principalmente en apófisis espinosas de ultimas vertebras lumbares y S1 a través de la fascia toracolumbar. b) También en los 2/3 o ¾ anteriores del intersticio de la cresta iliaca. c) espina iliaca anterosuperior. d) región lateral del ligamento inguinal. 2) Inserciones anteriores o terminales: a) Superior: 3 últimos cartílagos costales. Se podría invertir el orden y colocar primero b) Al medio: Por anterior forma parte de la vaina del recto insertándose finalmente en la línea alba. y c) Inferior en el pubis por medio del tendón conjunto que conforma en conjunto al músculo transverso. En el hombre, sus fibras emiten prolongaciones caudales que vienen a formar al músculo cremaster, el cual constituye una de las envolturas del cordón espermático y del testículo, siendo esta última denominada fascia cremastérica. Su acción es la flexión anterior y rotación ipsi lateral de tronco. MÚSCULO TRANSVERSO Corresponde al músculo ancho de la pared anterolateral más profundo. Sus fibras se disponen de manera horizontal, originándose 1) Inserciones posteriores o de origen: a) Superior: en los 6 últimos cartílagos costales, b) Media: procesos transversos de T12 y L1 c) Inferior: labio interno de la cresta iliaca (2/3 a ¾ anteriores), espina iliaca anterosuperior y tercio lateral del ligamento inguinal 2) Inserciones anteriores o terminales: a) Anterior: contribuye a la formación de la vaina del recto para finalmente insertarse en la línea alba. b) Inferior: en el pubis mediante el tendón conjunto

7 Autor: Camilo Díaz Valdebenito – 1° Revisión y Corrección: Dra. CG Ibáñez 2° Revisión y corrección: Ayudante alumno Joaquín Mascaró M. Revisión y corrección: Prof. Mario Varela

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La fascia transversalis, limita con la hoja parietal del peritoneo, siendo el último plano a atravesar para ingresar a la cavidad abdominal. Tiene acción espiratoria y de expulsión. La fascia transversalis corresponde a la fascia profunda del musculo que adquiere carácter especial.

IV.- Trígonos y Cuadrado lumbar Corresponden a reparos anatómicos de la pared abdominal posterior. Estos son: Trígono (triangulo) lumbar superior (o de grynfelt): delimitado por el erector espinal, el borde inferior de la XII costilla y el oblicuo interno. Su piso lo aporta la aponeurosis del transverso. Trígono (triangulo) lumbar inferior: sus límites son dorsal ancho, oblicuo externo y cresta iliaca. El piso vendría siendo la aponeurosis del oblicuo interno. Cuadrilátero lumbar: Corresponde a los mismos límites del trígono lumbar superior, adicionando un cuarto límite que es el serrato posterior inferior.

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v.- Irrigación, drenaje venoso y linfático La irrigación de la pared abdominal anterolateral está dada por las 6 últimas arterias intercostales, arterias lumbares, arterias epigástricas superior e inferior, arterias circunfleja profunda, arterias circunfleja superficial y epigástrica superficial. Estas 3 últimas son accesorias.

El drenaje venoso es mediante 2 venas satélites a cada arteria, denominándose según su homónimo, y drenan hacia la vena cava inferior. Y el drenaje linfático es hacia los linfonodos inguinales y axilares.

VI.- Inervación La inervación de la pared abdominal está dada principalmente por los 6 últimos nervios intercostales (incluido el subcostal o 12°), mas los nervios ilioinguinal e iliohipogastrico.

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Accesos Quirúrgicos Laparotomía significa abrir la pared abdominal. Para realizar esto es necesario atravesar los diferentes planos que presenta la pared abdominal, los cuales son (en la pared anterolateral del abdomen):         

Piel Fascia de Camper Fascia de Scarpa Oblicuo Externo Oblicuo Interno Transverso Fascia Transversalis Tejido Extraperitoneal Hoja parietal del peritoneo

*En estricto rigor, antes de atravesar cada músculo se estaría seccionando la fascia profunda que recubre a cada uno. A continuación revisaremos las principales laparotomías:

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a) Laparotomía media Esta sigue la línea alba y puede ir desde el proceso xifoideo hasta el pubis. Si se ubica por superior al ombligo uno habla de laparotomía media supraumbilical, la cual se usa bastante en cirugías de urgencia vascular. No presenta muchas dificultades ya que en este punto no sangra y es fácil de acceder. Si es inferior al ombligo se habla de laparotomía media infraumbilical, la cual es más difícil que la supraumbilical porque a este nivel uno debe seccionar la vaina del recto completa que recubre por anterior. Se usaba mucho para cirugías ginecoobstétricas. Y si se extiende a través de toda la línea alba uno habla de laparotomía media xifopubiana. Es importante recalcar que la realización de una laparotomía media es muy usada en abordajes de emergencia como el trauma abdominal grave, ya que la línea alba es avascular y también una vía de acceso muy rápido a la cavidad abdominal. b) Laparotomía subcostal La más usada es la laparotomía subcostal derecha (o de Kocher), la cual se usa principalmente para cirugías de hígado, vesícula y vía biliar. Esta incisión sigue el borde inferior del reborde costal derecho, unos centímetros más abajo, partiendo desde la línea alba. Es bastante lo que altera la anatomía y fisiología de la pared ya que atraviesa todo el recto anterior y parte de los músculos anchos, pudiendo incluso seccionar ramas de nervios subcostales y algunas arterias. La laparotomía subcostal izquierda sirve para intervenir el bazo. También está la laparotomía subcostal bilateral, en la cual se realiza una incisión continua de un lado a otro siguiendo el borde inferior del reborde costal. Se utiliza en patologías graves de hígado, estómago, páncreas y graves traumatismos (la media es mucho mas rápida y alteran menos la anatomía). Obviamente, la alteración de la pared es mayor. c) Laparotomía transversa Principalmente se utiliza la laparotomía transversa derecha en mujeres para cirugías de vesícula y vía biliar, ya que en ellas el reborde costal es más abierto. Es bastante estética ya que sigue las líneas de fuerza de la pared, quedando una cicatriz pequeña. d) Laparotomía paramediana Son aquellas incisiones que transcurren paralelas a la línea media. Se utilizaban para patologías de vesícula, pero están dejadas de lado porque son muy poco estéticas y las probabilidades de producir atrofia muscular son altas. e) Laparotomía de Mc Burney Es la opción de preferencia para la apendicectomía. Consiste en trazar una línea imaginar que una el ombligo con la espina iliaca anterosuperior, y en la unión

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entre el tercio lateral con los dos tercios mediales realizar la incisión de forma perpendicular a la línea trazada. Algunos cirujanos realizan la incisión de forma transversal partiendo desde la espina iliaca anterosuperior, ya que la cicatriz es más estética porque sigue las líneas de fuerza y porque produce menor dolor en la recuperación ya que compromete menos dermatomos. f) Laparotomía de Pfannestiel Se utiliza frecuentemente en ginecología, que consiste en una incisión transversal inferior, permitiendo tener el mismo acceso como si fuera una laparotomía media infraumbilical, pero más estética ya que la cicatriz queda cubierta por el vello púbico. Vale mencionar un tipo diferente de acceso quirúrgico a la cavidad abdominal que es producto de los avances tecnológicos en la práctica quirúrgica. Este es la laparoscopía, que consiste en una cirugía mínimamente invasiva transcavitaria que permite una exploración y abordaje de la cavidad abdominal mediante la instalación de varios trocares (según el área a intervenir), asistido por una video cámara ubicada en la cavidad que proyecta la imagen en un monitor por el cual se guía el equipo de pabellón. Dentro de las patologías en las que se utiliza la cirugía laparoscópica e...