OSCE abdominal I - Apontamentos 1 PDF

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Resumo sobre semiologia abdominal....

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Anamnese do Aparelho Digestivo PROFESSORA EMMANUELLY

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GENERALIDADES • •

Termos semiológicos durante a confecção da anamnese ANAMNESE – ferramenta de trabalho mais importante, mas complexa; insubstituível

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“A clínica é soberana” Informação – verbal e não verbal Queixas frequentes relacionadas ao aparelho digestivo ○ Busca por informações e receptividade ○ Relação interpessoal liga anamnese ao paciente A ida pode ser voluntária ou não Motivação real da consulta nem sempre é a da QP ○ Síndrome da maçaneta Distinguir queixas orgânicas e funcionais Mesmo quando a doença deixa de ser realidade, o doente nunca será uma ficção

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Nome completo Nascimento e idade Gênero Profissão

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Estado civil Raça Naturalidade Residência Religião ○ Atentar-se às respostas secundárias: não é casado, mas mantém relacionamento estável; não é empregado, mas faz “bicos” Ex.: hemorragia digestiva em choque hipovolêmico : requer transfusão; mas se for testemunha de Jeová, deve-se repensar conduta por complicações jurídicas Medicina do trabalho – adventício de 7 dia Escolaridade (adequação de discurso)

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QU EIX A PRINCIP AL & HISTÓRIA DA MOLÉS TIA ATUAL • • •

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IDE NTIF ICAÇÃO

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Linguagem clara Evitar rótulos diagnósticos Dirigir e organizar o interrogatório: sintoma-guia

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Caso tenha mais de um sintoma guia: parágrafo (dois sintomasguia, 2 HMA) ○ Texto cientifico, menos prolixo e direto Em caso de exames ou retorno – deixa-los para o final e buscar a motivação do exame ○ Perguntar a motivação do exame ○ Paciente assintomático veio para exames de rotina ○ Paciente hígida encaminhada ao pré-anestésico para colocar prótese mamária Adaptar-se a pacientes com história desorganizada e limitações decorrentes do paciente (adequar roteiro com perguntas abertas, por exemplo) ○ Limitação respiratória – colher informações mais urgentes, tratar com medidas mais imediatas ○ Coletar novamente quando o paciente estiver em condições Abordagem lógica e abrangente Cuidado ao induzir respostas (cansaço, falta de compreensão do paciente) Compreender os sintomas em termos fisiopatológicos e anatômicos ○ Ex: idoso em choque hipovolêmico, desidratado: diarreia, vômitos (o principal problema não é circulatório, na bomba cardíaca; essas manifestações foram resultado de alterações gastrointestinais) Diferenciar entre os sintomas que surgem diretamente como consequência da patologia e os que resultam da resposta do organismo à homeostase alterada ○ Disfunção de um aparelho pode levar à disfunção de outro Identificar dados relevantes e irrelevantes Organizar e registrar de maneira compreensível no prontuário: síntese fiel, concisa, legível e bem redigida ○ Prontuário é um documento oficial

DIMENS ÕES DOS S INTOM AS • •

Dor, vômito, icterícia, ascite.. Indagação sistemática das principais queixas do aparelho digestivo

AP ETITE

MARIA FERNANDA DE SOUZA JARDIM MEDICINA | TURMA LXXIII

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Fome (fisiológica), bulimia (fome exagerada) e polifagia (ingestão exagerada, não necessariamente acompanhada de fome) Gustação/ paladar (idoso – examinar se há glossite que impede de sentir o gosto – alteração da gustação, não do apetite) Anorexia e anorexia seletiva (queixa materna – “filho não come”, mas come biscoitos) Parorexia (pica, malácia, geofagia – grávida com predileção por gelo, abacate.. ) Alterações da língua e da mastigação, aftas e ulcerações a. Nem sempre o que o informante fala traduz a verdade Sialorreia e xerostomia = sialoquiese (grávida, doença do refluxo ou pouca saliva “boca seca”) Sitiofagia (aversão a alimentos que implica em reação dolorosa) Alitriofagia (ingesta de cabelos) •

CAVIDADE BU CAL •

Dor, trismo (contração da maxila), halitose, sangramento gengival, piorreia (pus nos dentes)

ES TÔ MAGO E ES ÔF AG O •

Disfagia: tipo de alimento, necessidade de ingerir líquidos, caracterizar como alta (tosse, água e comida pelo nariz e boca, refeição conturbada) ou baixa (“entalado”, comida presa, desce ou não com água, mastiga muito, toma líquidos, último a sair da mesa) ○ Diferenças nos exames e conduta de disfagias alta e baixa ▪ Mastigação lenta, predileção por alimentos macios ○ Globus hystericus e pseudofagia (dificuldade ao comer, aperto no pescoço ○ Odinogafia (dor a deglutição) ○ Aerofagia, eructações (arrotos) ○ Regurgitação (retorno involuntário de conteúdo gástrico ao esôfago), ruminação (voluntária) e vômica (retorno involuntário da árvore respiratória para a boca); diferente de vômito – retorno de forma abrupta ○ Singultos ○ Náuseas e vômitos: horário, frequência, natureza, cor, restos alimentares, relação com alimentação e dor ○ Pirose (queimação retro-esternal – “azia”) diferente de dor em queimação

Plenitude gástrica pós-prandial (cheio após comer) e saciedade precoce (não consome a refeição habitual inteira) (empanzinamento) ○ Meteorismo (paciente refere como gases – percepção do ruído hidroaéreo intenso ou flatulência ou borborido); se ouvir peristaltismo sem esteto – borborido ▪ Pode ser flatulência ○ Hábito intestinal: frequência, horário, aspecto das fezes (consistência, cor, odor, forma, volume, elementos anormais) ▪ A escala fecal de Bristol • 7 tipos ○ Dor: antes, durante ou depois da evacuação ○ Tenesmo: puxo, esforço ineficaz e doloroso ○ Sensação de esvaziamento incompleto ○ Prurido anal, fissuras, fístulas, ulcerações, tumores, mamilos anais, hemorroidas (nem sempre claramente referidos pelo paciente) Constipação intestinal ou diarreia ○ Comparar o paciente com ele mesmo ○ Caracterizar detalhadamente 1. Cronologia e periodicidade 2. Aspecto das fezes 3. Elementos anormais (esteatorreia, lienteria, sangue, muco ou pus, fezes) 4. Até 3 evacuações ao dia ou 1 a cada 3 dias – frequência e consistência não são padrões muito importantes, considerar o que o paciente informa 5. Parâmetro mais fidedigno = peso fecal ○

HEMORRAG IA DIGE STIVA •

Correlacionar com anatomia e elaborar hipótese diagnóstica e tratamento

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Hematêmese = fezes com sangue Melena = borra de café com odor Enterorragia = sangue vermelho vivo, volumoso, muitas vezes é a própria evacuação Hematoquezia = sangue vermelho vivo, vindo do reto e anus, ao redor das fezes, pode gotejar ao final da evacuação Início, duração/frequência, volume, relação com funções fisiológicas, manifestações associadas

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ICTE RÍ CIA • • •

Temporalidade, gravidade.. Pesquisar alterações de urina e fezes (colúria – cor de coca cola, hipocolia ou acolia fecal – fezes pálidas) Início: súbita ou lenta

MARIA FERNANDA DE SOUZA JARDIM MEDICINA | TURMA LXXIII

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Evolução: ascendente, ondulante ou recorrente Prurido Fatores de melhora ou piora Manifestações associadas

AS CITE

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Aumento do volume abdominal Início, curso, repercussão nas funções fisiológicas, manifestação associada Edema periférico Ascite só é identificada ao final

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Temporal, manifestações associadas

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Hemotransfusão Antibióticos Cirurgias e internações

HISTÓRIA FAMILIAR • • • •

DOR AB DOMINAL •

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Doenças infecto-parasitárias próprias da região (xistose, chagas, leishmaniose) Vacinas Alergias (alimentares, medicamentosas)

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Decálogo da dor (em sequência lógica) ○ Localização, irradiada ou referida, em dois lugares ao mesmo tempo; ○ Início, duração, ritmo ao longo de 24h, dor que acorda ○ Intensidade (número ou descritores) ○ Qualidade da dor (ofertar descritores como fisgada, cólica, queimação) ○ Evolução ao longo do tempo ○ Relação com funções orgânicas (quanto repercute na diurese, evacuação) ○ Fatores de melhora ou piora ○ Manifestações concomitantes Sequência cronológica

OB SE RV AÇÕ ES •

Significado da queixa para o paciente (impressão do paciente carrega experiencias anteriores, alheias)

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Repercussões objetivas na vida do paciente ○ Complicação da fratura de colo de fêmur – acamado – dificuldade de alimentação; relações interpessoais

HISTÓRIA SOCIAL • • • • • • •

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HISTÓRIA PREG RE SS A • •

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Antecedentes fisiológicos Antecedentes patológicos ○ Gravide, parto, desenvolvimento neuropsicomotor preservado, doenças próprias da infância até as da idade atual; sempre que houver morbidade: ▪ Qual, quanto tempo, contexto do diagnóstico ○ Tratamentos já realizados ou vigentes Presença de morbidade e comorbidades (diabetes e retinopatia, lesões de órgão alvo)

Neoplasias do TGI são importantes no rastreio do paciente ○ Idem para câncer de mama Doenças inflamatórias intestinais Hepatopatias Doenças infecciosas

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Alimentação Escolaridade Condições de moradia Contato com águas naturais e animais Zona rural e urbana Tabagismo e etilismo / drogas ilícitas Atividade física ○ Quantificar etilismo e tabagismo a fim de identificar se é fator de risco ou não Apetite diferente de apetite ○ Alimentação predominantemente à custa de carboidratos Sono = quantidade de horas por noite Consumo de álcool ○ Cálculo estimado do consumo de etanol ▪ 1 copo de chopp – 10 g ▪ Whisky – 50 mL – 16g Carga tabágica ○ Número de cigarros por dia / 20 x número de anos (em anos/maço com 20 cigarros) Se parou de fumar e beber – ex-tabagista e ex-etilista: só considerar a partir de 6 meses, ou é abstinência

MARIA FERNANDA DE SOUZA JARDIM MEDICINA | TURMA LXXIII...