Cariologia - Apontamentos 1 PDF

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Cariologia “A doença cárie é uma das principais patologias que causam a destruição dos tecidos dentais mineralizados (esmalte e dentina). Quanto mais você conhecer as causas dessa doença, maior a chance de você realizar um diagnóstico precoce, tornando o tratamento muito menos invasivo.” Nos conceitos atuais em relação à cárie dentária, ela é considerada uma doença multifatorial, determinada pelo consumo excessivo de açúcar e mediada por biofilme, que provocará um desequilíbrio entre os processos de des e remineralização dos tecidos dentais duros do dente (esmalte e dentina). Outros fatores biológicos, comportamentais e sociais presentes no meio ambiente do indivíduo também são considerados fatores modificadores para o desenvolvimento da patologia. A produção de ácido por meio da metabolização de nutrientes pelas bactérias do biofilme e consequente baixa do pH é o fator responsável pela desmineralização do tecido dentário que pode resultar na formação da lesão de cárie. É importante ressaltar, no entanto, que o processo de desmineralização que ocorre na superfície dentária na presença de carboidratos fermentáveis é um processo fisiológico. Thylstrup e Birkeland descreveram que os sinais da doença cárie, podem ser distribuídos em uma escala que inicia com a perda mineral em nível ultraestrutural até a total destruição do dente.

Quando podemos considerar que um paciente apresenta a doença cárie? No nosso entendimento, quando o processo de desmineralização fica restrito ao nível subclínico e não causa uma lesão visível clinicamente, o indivíduo não pode ser classificado como portador da doença cárie e, portanto, não necessita qualquer tratamento deste processo (a doença está sob controle). Fatores que atuam no nível da superfície dentária (círculo interno) – determinantes biológicos ou proximais; Fatores que atuam no nível do indivíduo/população (círculo externo) – determinantes distais. O biofilme dental é o fator biológico indispensável para a formação da lesão de cárie. As lesões de cárie só ocorrem em áreas nas quais o biofilme encontra-se estagnado, tendo como localização preferencial a margem gengival, as superfícies proximais logo abaixo do ponto de contato e o sistema de fóssulas e fissuras das superfícies oclusais. Dificilmente formam-se lesões de cárie em áreas submetidas constantemente à autolimpeza decorrente da mastigação e dos movimentos das bochechas e da língua.

A maneira como a cárie se instala e se desenvolve nas pessoas, deveria ser de conhecimento de toda a população, não só de nós, profissionais da área, para desmistificar crenças populares como : "tenho cárie porque engravidei"; "tomei muito antibiótico"; "meus dentes são fracos", etc. Poucas pessoas assumirão que tem cárie porque não escovam os dentes, por exemplo. Sendo assim, é importante que você conheça o que chamamos de "Diagrama de Keyes", para entender melhor os principais fatores que influenciam no aparecimento dessa doença. Diagrama de Keyes Para o desenvolvimento da cárie dentária, é fundamental que você tenha esses três fatores presentes. Porém, Newbrum destacou que além de hospedeiro, dieta cariogênica e bactérias, é preciso que estes componentes interajam concomitantemente entre si, por um determinado período de tempo para que ocorra a perda mineral dos elementos dentais. Então o diagrama passou a possuir quatro fatores fundamentais para o estabelecimento da doença.

Diagrama de Newbrum A partir de agora, abordaremos os aspectos clínicos da cárie, que podem apresentar diferenças quando acometem esmalte ou dentina. A lesão nos tecidos duros apresenta camadas ou zonas, e é importante você saber identificar para decidir o tipo de tratamento que será necessário para o seu paciente. Vamos começar pela lesão de cárie em esmalte: Zonas de cárie em esmalte Clinicamente, as zonas de cárie em esmalte são difíceis de serem visualizadas e diferenciadas entre si durante um exame clínico, uma vez que o esmalte possui pouca espessura. Ao remover a lesão, seguramente você irá eliminar todas as camadas totalmente, sem distinção. Em dentina acontece algo diferente: as camadas ou zonas de cárie são facilmente identificáveis clinicamente, através de

uma inspeção visual aliada à uma avaliação de suas consistências. Por esse motivo, é essencial que você conheça todas essas regiões para poder realizar o correto tratamento.

Zonas de cárie em dentina Dentina desorganizada: tecido amolecido, de cor amarelada, úmida, muito contaminada, contendo: restos de alimentos, dentina, matéria alba, bactérias. Facilmente removida com cureta ou colher de dentina. Dentina infectada: úmida, consistência borrachóide, cor amarelada, removida com certa facilidade com cureta ou colher de dentina. Nessa camada encontram-se muitas bactérias, de vários tipos. Dentina afetada: seca, cor amarelada e maior resistência ao ser removida com cureta ou colher de dentina. É uma região com grande desmineralização, mas pouca contaminação. Geralmente usamos uma broca esférica em baixa rotação para trabalhar nessa camada, pelo risco de remover uma lasca muito grande de dentina com a cureta. Por ser uma camada passível de remineralização, não a removemos das paredes de fundo (axial e/ou pulpar), somente de paredes circundantes. Dentina esclerosada: dentia sadia, de cor escurecida, muito dura. Ela é uma resposta da polpa frente ao estímulo agressor, no caso a cárie. Não deve ser removida, uma vez que possui os túbulos dentinários obliterados, o que a torna menos permeável às toxinas bacterianas.

Em outros tempos, o único tratamento para cárie em dentina era a sua total remoção. É importante que você saiba que a dentina pode ser mais preservada e dessa forma, afastar o risco de uma exposição pulpar acidental, o que poderia levar a um tratamento endodôntico precoce. Ao deixar a camada de dentina afetada, desde que bem protegida por um material de base e forramento, você possibilita a sua remineralização, permitindo o seu restabelecimento. Lembre-se de que a polpa estando viva e saudável, o processo de remineralização da dentina é possível e sempre contínuo. Diante de uma lesão de cárie, você tem basicamente 3 opções de tratamento:

Uma vez que o ambiente acidúrico fica estabelecido, o número de microrganismos acidogênicos aumenta, promovendo o desenvolvimento da lesão (estágio acidúrico). Inicialmente, a superfície do esmalte mostra-se rugosa e opaca, e clinicamente é visível como uma mancha branca (lesão de cárie não cavitada ativa) e caso apareça uma mancha lisa e brilhante, podemos considerar uma lesão de cárie não cavitada inativa (FIG. 1.5). Esta lesão tem sido denominada de mancha branca devido ao seu aspecto clínico. Entretanto, várias outras lesões não cariosas podem também causar manchas brancas no esmalte, como a fluorose dentária (FIG. 1.6). Se o processo de desmineralização persistir, a lesão de cárie progride, ocasionando a quebra da camada superficial da lesão com formação de uma cavidade (lesão de cárie com cavidade).

A lesão com cavidade que está sofrendo perda mineral, ou seja, em processo de progressão, é denominada lesão cavitada ativa. Em um primeiro estágio, ela pode se limitar ao esmalte, apresentando aspecto rugoso e opaco (cavidade em esmalte, FIG. 1.7) ou pode progredir atingindo a dentina, que se mostra amolecida, com aspecto úmido e geralmente de coloração amarelada (lesão cavitada em dentina, FIG. 1.8).

Mancha branca em esmalte

Para o correto tratamento das manchas brancas de cárie em esmalte, precisa se certificar de que não há comprometimento da dentina. Passada essa etapa, você poderá planejar seu plano de ação para devolver saúde bucal ao seu paciente: - MANCHA BRANCA ATIVA DE CÁRIE: tratamento que estimule a remineralização da região afetada, através de orientação de dieta e higiene e aplicações tópicas de flúor até o aspecto da lesão deixar de ser rugoso e opaco. Em alguns casos, pode-se inclusive indicar bochechos com flúor prescritos pelo cirurgião dentista. - MANCHA BRANCA INATIVA DE CÁRIE: proservação e acompanhamento. Porém é sempre importante reforçar as orientações de dieta e higiene e realizar uma profilaxia com aplicação tópica de flúor. A preferência sempre deve ser pelo tratamento conservador. Caso ocorra cavitação com comprometimento da dentina, o tratamento passa a ser o invasivo (restaurador). Se durante o exame de inspeção visual você detectar uma lesão cavitada, com perda de esmalte e exposição e destruição da dentina, o tratamento será o restaurador.

Lembrando que para decidir remover o tecido cariado e restaurar com resina composta, amálgama ou outro material direto, você precisa avaliar a vitalidade do dente e planejar a proteção do complexo dentino pulpar. Em regiões de sulcos, cicatrículas e fissuras, devemos ter cuidado e atenção redobrados. Clinicamente, a cárie se apresenta enegrecida nessas regiões, na maioria das vezes. E este aspecto está presente tanto em cáries crônicas quanto em cáries ocultas (quando há destruição da dentina, mas o esmalte ainda está íntegro). Para realizar esse diagnóstico diferencial, é fundamental que tenha em mãos a radiografia interproximal.

Em cáries crônicas ou em selamentos biológicos (processo de mineralização do biofilme que oblitera a região de fissuras), você não visualizará imagem radiolúcida sugestiva de comprometimento de dentina, no exame radiográfico. A conduta de tratamento é proservar, uma vez que a cárie está estacionada e não há cavitação ainda. Eventualmente, se houver uma grande dúvida em relação ao diagnóstico, uma mínima intervenção invasiva pode estar indicada. Para isso, utilize uma ponta diamantada tronco cônica de pequeno calibre (bem fina), para que a abertura seja bem pequena, restrita ao esmalte. Restaure em seguida com resina composta, uma vez que esse material apresenta resistência mesmo em pequenas espessuras devido sua adesão aos tecidos dentais. Em caso de cárie oculta, você conseguirá visualizar imagem radiolúcida (que sugere destruição de dentina) e apesar de muitas vezes não haver uma cavitação evidente, você deve intervir cirurgicamente neste dente. Para isso, será necessária a remoção do esmalte para que se tenha acesso à dentina comprometida. Após o tratamento da cavidade, ela deve ser restaurada com o material selecionado de acordo com o caso....