Экзамен май 2016 - История болезни PDF

Preview

Summary

Download Экзамен май 2016 - История болезни PDF

Description

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ФИО: З. Возраст: 80 лет (Д.Р.: 30.03.1935) Профессия: пенсионерка, инвалид II группы, архитектор Дата поступления в клинику: 6.10.2015, экстренно ЖАЛОБЫ: на одышку в горизонтальном положении в покое, при ходьбе до нескольких шагов; отеки нижних конечностей; частые головные боли и головокружения; сердцебиение; повышенная потливость; общая слабость. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ANAMNESIS MORBI Более 30 лет (с 1985 года) гипертоническая болезнь с максимальными цифрами артериального давления 170/100 мм рт. ст., на фоне регулярной терапии (престариум – 4 мг/сут, фуросемид – 40 мг/сут, верошпирон 100 мг/сут, конкор - 5 мг/сут, кардикет - 40 мг/сут) артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Перенесла два инфаркта миокарда (в 2003 и 2007 гг.), последний с исходом в низкую фракцию выброса – 23%. Впервые отметила одышку в 2011 году, что связывает с условиями труда – на фоне повышенной эмоциональной и физической нагрузки при подготовке к выставке. С тех пор госпитализации в стационары по поводу тяжелой одышки до степени удушья, возникающей в покое и при минимальной физической нагрузке; последняя госпитализация – в мае 2015 года. Клинику стенокардии и иных болей в грудной клетке не описывает. Наличие острого нарушения мозгового кровообращения, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, фибрилляцию предсердий, сахарный диабет, пороки сердца отрицает. Настоящее ухудшение в течение недели: нарастание одышки, отеков нижних конечностей. С утра 5.10.2015 – нарастание одышки до степени удушья в покое. Связь с физической и эмоциональной нагрузкой отрицает. Самостоятельно принимала фуросемид (40 мг/сут), изокет и верошпирон (100 мг/сут) с незначительным эффектом. 6.10.2015 экстренно госпитализирована. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ANAMNESIS VITAE Родилась 30.03.1935, в Москве. В семье –единственный ребенок. В развитии от сверстников не отставала. Образование - высшее, архитектор. С 20 лет работала по специальности. С 1957 года по 1997 год работала манекенщицей. Сейчас на пенсии. Семейный анамнез: Отец погиб в аварии в 58 лет. Мать страдала гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, умерла в возрасте 72

лет от инсульта. В браке с 20 лет. Есть двое детей (естественные роды без осложнений). Были проведены 6 клинических абортов без медицинских показаний. Не наблюдается у гинеколога, подтверждает менопаузу. Бытовой анамнез: Живет одна в трехкомнатной квартире, со всеми удобствами. Питание регулярное, 3-4 раза в день, разнообразное. Вредные привычки отрицает. Эпидемиологический и аллергологический анамнезы не отягощены. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Перенесенные заболевания: простудные (ОРВИ 1-2 раза в год). Детские инфекционные заболевания – отрицает. В 1940 году перенесла брюшной тиф без осложнений. В 1965 году - аппендэктомия. В 1985 году была проведена резекция 2/3 желудка по поводу язвенной болезни желудка. В 1990 году ножевое проникающее ранение левой половины грудной клетки с повреждением легкого. В 1991 году проведена операция по поводу перелома левой бедренной кости с остеосинтезом левого бедра (после ДТП). НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО STATUS PRAESENS Антропометрия: рост – 176 см, вес – 66,6 кг. Индекс массы тела = 65/1,762 = 20,9 (в пределах нормы). Объем талии = 70 см. Конституция: нормостеник. Температура в подмышечной впадине: 36,6. Общее состояние: средней тяжести. Состояние сознания: ясное. Положение больного: вынужденное (ортопноэ). Осанка: прямая. Походка: медленная из-за выраженной слабости мышц туловища и проксимальных отделов ног, быстро нарастающей одышки. Осмотр лица: выражение лица спокойное, патологических масок не выявлено. Форма носа правильная, носогубные складки симметричны, не сглажены. Осмотр глаз и век: отечности, темной окраски век, птоза, экзофтальма, энофтальма не отмечено. Окраска конъюнктивы обоих глаз бледно-розовая, окраска склер – бледно-розовая, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, симметричные, реакция на свет сохранена. Пульсации зрачков, колец Кайзера-Фляйшнера и липоидное кольцо вокруг радужки не выявлено. Осмотр головы и шеи: изменение движения головы, изменение размера и формы головы, искривление и деформация шеи, пульсации сонных артерий, пульсация и набухание яремных вен (8 см). Кожные покровы: цвет-бледный, кожа не пигментирована, сухая, тургор и эластичность снижены. Сыпи не обнаружено. Сосудистых изменений,

кровоизлияний на коже, трофических изменений не обнаружено. Опухолевидных образований не выявлено. Имеется послеоперационный рубец в правой подвздошной области, длиною 13 см, бледного цвета, безболезненный. Придатки кожи: оволосение по женскому типу, достаточное, соответствует возрасту. Волосы седые, ломкие, выпадения не выявлено. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Видимые слизистые: Ротовая полость – розового цвета, умеренной влажности, высыпаний не обнаружено. Конъюнктивы - бледно-розовые, умеренной влажности. Склеры – белого цвета, сосудистый рисунок не выражен, патологических изменений не выявлено. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Выражены симметричные отеки обеих ног, доходящие до 2/3 голени. Окружность голени в нижней трети 40 см. Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные - не пальпируются. Мышечная система: развита умеренно, симметрично. Тонус ослаблен, симметричен. Сила мышц слабая и симметричная на обеих конечностях, болезненности и уплотнений при пальпации и поколачивании не обнаружено. Кости: форма правильная, деформации отсутствуют, симметричны. Болезненности при пальпации и поколачивании не выявлено. Кости кистей и стоп правильной формы. Симптом барабанных палочек отсутствует. Суставы: симметричны, безболезненны, не деформированы. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Дыхательные движения симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений в минуту - 23. Выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе. Грудная клетка симметрична. Форма грудной клетки правильная. Тип нормостенический. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки умеренной ширины. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. ПАЛЬПАЦИЯ:

болезненности не выявлено. Голосовое дрожание на симметричных участках легкого не изменено.

ПЕРКУССИЯ:

При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках спереди с I по III межреберье, с боков до VII межреберья и сзади в надлопаточной области, в межлопаточном пространстве и под углами лопаток на уровне VII, VIII, IX межреберий отмечается ясный легочный звук. При топографической перкуссии: Нижняя граница легких: По окологрудинной линии По среднеключичной линии: По передней подмышечной линии: По средней подмышечной линии: По задней подмышечной линии: По лопаточной линии: По околопозвоночной линии:

справа V ребро

слева не определяется

VI ребро VII ребро

не определяется VII ребро

VIII ребро IX ребро X ребро XI ребро

VIII ребро IX ребро X ребро XI ребро

над верхушкой правого легкого спереди, уровне I-III межреберья, с боков на уровне III-VII межреберья, сзади – в надостных ямках, межлопаточном пространстве, под углами лопаток на уровне VII-IX межреберья справа и слева выслушивается жесткое дыхание. Сатурация кислорода на воздухе – 95%. Побочные дыхательные шумы: большое количество влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах с двух сторон; крепитация, шум трения плевры, не выслушиваются. Бронхофония на симметричных участках не изменена. АУСКУЛЬТАЦИЯ:

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ Пульс: симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, Ps = 68 уд/мин. Осмотр области сердца

Выпячивания области сердца, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, расширения вен в области грудины не выявлено. ПАЛЬПАЦИЯ

Сердечного толчка, дрожания в области сердца пальпаторно не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединноключичной линии. Разлитой, ширина 3 см. ПЕРКУССИЯ

Границы относительной тупости сердца: Правая: 4 межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины Левая: 5 межреберье Верхняя: верхний край 3 ребра по левой грудинной линии Поперечник относительной тупости сердца: Правый-4 см в 4 межреберье; Левый-10 см в 5 межреберье; Общий- 14 см

Ширина сосудистого пучка: во 2 межреберье-6 см Конфигурация сердца: нормальная. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Тоны сердца приглушены. Выслушивается систолический шум высокой интенсивности в I точке. ЧСС - 68 уд/мин; АД – 110/70 мм. рт. ст. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ Осмотр полости рта: Язык розового цвета, умеренной влажности, сосочковый слой умеренно выражен, трещин и язв нет. На языке лёгкий белый налёт. Осмотр живота: Живот мягкий, симметричен, участвует в акте дыхания; пупок, рисунок подкожных вен не изменены. Перистальтика не изменена. ПЕРКУССИЯ

Над всей поверхностью живота выслушивается тимпанический перкуторный звук. ПАЛЬПАЦИЯ

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненных областей не выявлено, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии живота, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. АУСКУЛЬТАЦИЯ

Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует. Стул: регулярный, оформленный, без патологических примесей. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет. Перкуссия печени. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 10 см. по передней срединной линии – 9 см. по левой реберной дуге – 8 см. ПАЛЬПАЦИЯ: Нижний край печени плотной консистенции, ровный, закруглен, безболезненный, выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ Осмотр: Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет. ПЕРКУССИЯ:

Длинник – 8 см Поперечник – 5 см

Верхняя граница – IX ребро Нижняя граница – X ребро ПАЛЬПАЦИЯ: Селезенка не пальпируется. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Количество мочи за сутки 2000 мл. Дизурические расстройства: затруднения мочеиспускания, непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускания, рези, жжения, болей во время мочеиспускания, поллакиурии и никтурии не отмечает. Осмотр поясничной области: гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Перкуссия поясничной области: симптом поколачивания отрицательный. Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА Рост 176 см., вес 65 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует. ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА Неврологический статус – очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Психическое состояние – пациентка адекватна, контактна, ориентирована в пространстве и времени.

1. 2. 3.

4.

5. 6. 7. 8.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО: Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Биохимический анализ крови (общий белок, альбумины, общий билирубин, прямой билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, триглицериды, холестерин, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, креатинин, С-реактивный белок, глюкоза, K, Na, Cl, Fe скорость клубочковой фильтрации); Коагулограмма (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, международное нормализированное отношение); Электрокардиограмма; Суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру); Эхокардиограмма; Рентгенография органов грудной полости;

9. Ультразвуковое ангиосканирование с доплерографией и цветовым картированием кровотока периферических вен нижних конечностей и нижней полой вены; 10.Диагностика сифилиса, антитела к ВИЧ, ВГБ, ВГС. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови от 6.10.2015 Наименование Лейкоциты Эритроциты Гемоглобин Гематокрит Тромбоциты Средний объем эритроцитов MCH содержание HGB в RBC MCHC концентрация HGB в RBC RDW гетерогенность эритроцитов по Нейтрофилы асб. Моноциты абс. Лимфоциты абс. Нейтрофилы % Моноциты % Лимфоциты % Средний объем тромбоцита PDW гетерогенность тромбоцитов по Тромбокрит

10 5,64 116 0,391 253 69

Значения

Нормы 4-9 3,9-5 120-160 0,37-0,52 180-400 80-99

Ед. изм. 10^9/л 10^12/л г/л л/л 10^9/л фл

20,6

27-31

пг

297

300-380

г/л

19,3 6 1 3 58,9 10,3 30,8 9,1

% 2-5,5 0,09-0,6 1,2-3 47-78 3-11 19-37 7,2-11,1

10^9/л 10^9/л 10^9/л % % % Фл

14,2

%

0,23

%

Заключение:  небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;  гипохромная, микроцитарная анемия легкой степени тяжести. Общий анализ мочи от 6.10.2015 Наименование Глюкоза (GLU) Белок (PRO) Билирубин (BIL) Уробилиноген (URO) pH мочи (PH) Эритроциты (BLD) Кетоновые тела (KET) Нитриты (NIT) Лейкоциты (LEO) Относительная плотность (S.G.)

Значения N N отрицательный N 5 отрицательный отрицательный отрицательный отрицательный 1,01

Нормы 0-1,7 ммоль/л 0-0,2 г/л

5-6

1,01-1,03

Цвет Желтая Общий анализ мочи (Микроскопия) Эпителий Единичное Лейкоциты 0-1 в п/зр Эритроциты 0-1 в препарате Цилиндры гиалиновые Не обнаружены Цилиндры зернистые Отсутствует Цилиндры восковидные Не обнаружены Слизь Отсутствует Соли мочевой кислоты Отсутствуют Соли ураты Отсутствуют Соли аморфных фосфатов Отсутствуют Соли трипельфосфатов Отсутствуют Соли оксалата кальция Отсутствуют Бактерии Отсутствуют

Заключение: отклонений от нормы не выявлено. Боихимический анализ крови от 6.10.2015 Показатель Общий белок Альбумины Общий билирубин Прямой билирубин Аспартатаминотрансфераза Аланинаминотрансфераза Щелочная фосфатаза Триглицериды Холестерин Липопротеиды ВП Липопротеиды НП Креатинин С-реактивный белок Глюкоза K Na Cl Fe

Значение 71,6 37,3 25,6 7,5 20,3 35 59 0,6 3,38 1,17 2,4 97 2 5,95 4,2 134 98,1 4,6

Расчет СКФ (скорость клубочковой фильтрации) по формуле MDRD: 175 × 97 -1,154 × 80 - 0,203

47,69

Норма 66-83 г/л 35 – 52 г/л 3-21 мкмоль/л 0-3,4 мкмоль/л 0-50 ед/л 0-50 ед/л 30-120 ед/л 0-0,17 ммоль/л 0-5,2 ммоль/л 0-1,3 ммоль/л 0-2,6 ммоль/л 45-84 мкмоль/л 0-5 мг/л 4,1-5,9 ммоль/л 3,5-5,1 ммоль/л 136-146 ммоль/л 101-109 ммоль/л 10,7-32,2 мкмоль/л 90-140 мл/мин/1,73 м2

Заключение:  повышен уровень креатинина, снижена скорость клубочковой фильтрации, что соответствует хронической болезни почек С3а стадии (умеренно сниженная скорость клубочковой фильтрации – 45-59 мл/мин/1,73 м2);  липопротеиды низкой плотности выше целевого уровня (NRII>RIII; RII>SII; SIII>RIII; SaVF>RaVF). Полная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (QRSкомплекс>0,12 сек; электрическая ось сердца отклонена влево; в отведениях V5, V6,1, aVL уширенные деформированные зубцы R с широкой вершиной, в отведениях V1, V2, III, aVF - комплекса QRS с широкой вершиной. Одиночная и парная желудочковая экстрасистолия (нет зубца Р перед экстрасистолическим QRS-комплексом; QRS-комплекс>0,12 сек; полная компенсаторная пауза). Гипертрофия левого желудочка (Индекс Соколова-Лайона - 40 мм (N54 % у жен.) Аортальный клапан: створки уплотнены Митральный клапан: створки уплотнены, Противофаза есть Правое предсердие: расширено 4,6 х 5,9 (N 4,4 х 4,8 см) Правый желудочек: расширен 3,4 см (ПЗР; N повышена (N для женщин - 95-141 г) o Относительная толщина стенки (ОТС) левого желудочка: ОТС = (МЖП+ЗСЛЖ)/КДР = 0,3 (ОТС эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка) o Индекс массы миокарда левого желудочка: MI=M/S = 189 г/м2 => повышен (N для женщин 71-94 г/м2) Рентгенологическое исследование от 8.10.2015 Заключение: лучевая нагрузка ЭЭД (эффективная эквивалентная доза) — 0,06 мэв. Легочный рисунок не изменен, в области верхушки слева кальцинаты диаметром до 4 и 6 мм, сердце с увеличением левых отделов, аорта развернута, уплотнена, корни расширены, тяжисты.  Кардиоторакальный индекс: КТИ = ((MR+Ml)·100%) / Базальный диаметра грудной клетки = 56%

(N...