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desorganizado incapaz de ejercer las funciones del Este que vemos ya no va a cumplir su pues todo y la funcionabilidad de este alterada. DE LA CIRROSIS Es una de las frecuentes en la parte de medicina y todas las que van a ver. Los hepatocitos pierden su arquitectura normal, y el lobulillo se convie...

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Fisiopatología

31/10/17

FISIOPATOLOGÍA DE LA CIRROSIS HÉPATICA

desorganizado incapaz de ejercer las funciones del hígado. Este hígado que vemos acá ya no va a cumplir su función pues está todo fibrótico y la funcionabilidad de este hígado está alterada.

Es una de las patologías más frecuentes en la parte de medicina clínica y todas las patologías que van a ver. 

Los hepatocitos pierden su arquitectura normal, y el lobulillo hepático se convierte en un conglomerado de células y tejido fibroso. Esta pérdida de estructura del lobulillo (a la microscopía) lo incapacita para realizar sus funciones (metabolización de sustancias, almacenamiento y procesamiento de la glucosa, producción de proteínas y factores de coagulación). Al ser reemplazado el hepatocito por tejido fibrótico se va alterar su metabolismo normal un almacenamiento y procesamiento de la glucosa, producción de proteínas, alteración del retículo endotelial, alteración de factores de coagulación que depende de Vitamina K y son producidos en el hígado; y que en un cirrótico no se va a producir. Ello se traduce en cambios metabólicos que van a ser cambios laboratoriales y químicos.

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Se caracteriza por una cicatrización difusa y sutil (porque puede ser que a la macroscopía podemos ver un hígado que a simple vista puede estar esteatósico pero a la microscopía puede haber tractos fibróticos porque es sutil. Pero cuando esto ya es más grosero se ven nódulos de regeneración y se traduce en el tamaño y superficie del hígado que puede ser micro y macronodular), por la perdida homogénea de células hepáticas y por la aparición de nódulos de regeneración de pequeño tamaño, por lo cual se denomina a veces cirrosis micro nodular.

Aquí se ve un hígado micronodular, es típico. Se ve la mitad cirrótico y la mitad esteatósico. Es una patología cirrótica o esteatósica que va avanzando pues no es todo de golpe. En laboratorio se ve normal porque la mitad derecha está cirrótico y la derecha normal o esteatósico, no se verá en ecografía y laboratorialmente está normal pues aún hay hepatositos funcionantes. Así este cirrótico si tiene funcionalidad va a salir normal laboratorialmente y puede hasta no dar clínica. Aunque esté cirrótico tiene una vascularidad normal porque ustedes recuerdan que tiene a la vena Porta que trae toda la sangre intestinal, ingresa y después sale por la parte superior; y están las venas hepáticas superior, media e inferior; y todos estos están colapsados sobre todo esa obstrucción vascular se va a traducir en Hipertensión Portal.

Acá tenemos otra imagen de un hígado cirrótico micronodular. La patología la más frecuente en el hígado es la cirrosis hepática. 

La cirrosis hepática, es una de las enfermedades más importantes y que más aquejan a este órgano.

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La cirrosis Hepática es una enfermedad crónica progresiva que consiste en la muerte del tejido hepático normal, que es sustituido por un tejido fibroso o cicatricial

Paola Figueroa Huaracha- Michel Mamani Quispe

ETIOLOGIA: Existen diferentes causas que nos pueden llevar a padecer una cirrosis hepática, entre las más comunes podemos encontrar:  Alcoholismo crónico que es la principal en el Perú y el mundo.  Hepatitis viral (tipo B, C y D), estos están después; podemos ver en zonas

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endémicas como en la selva, en Cuzco. Una vez que se reproducen los virus rompen el hepatocito y empieza la reparación. Hepatitis auto inmune: Es común y antiguamente no se diagnosticaba porque: 1. No se nos pasaba por la mente, 2. No lo diagnosticaba, 3. Pasaba sin sintomatología. Está dentro de enfermedades autoinmunes. Trastornos hereditarios :  Deficiencia de Alfa-1 Antitripsina  Fibrosis quística  Hemocromatosis: no es muy común pero hay casos.  Enfermedad de Wilson  Galactosemia  Enfermedades relacionadas con el almacenaje de glicógeno Atresia Biliar: Trastornos congénitos de las vías biliares. Hay niños que nacen y a las horas se ponen ictéricos por atresia biliar, esto tiene que corregirse y reparar el conducto biliar. Reacción severa a algunos fármacos: Dentro de los más comunes tenemos el metrotexate que produce fibrosis, Miodarona que es utilizado para las arritmias, Vitamina A en cantidades inadecuadas. Exposición a toxinas ambientales: Hongos que pueden producir cirrosis pero es más común en África Ataques repetidos de fallo cardiaco acompañado de congestión hepática En patologías cardiacas sobre todo en insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) que no están bien compensados y producen congestión pulmonar que a su vez dan aumento de volumen del hígado y clínicamente se traduce en palpación del hígado y vascularmente se produce un hígado de shock por isquemia hepática que a la larga va a producir daño hepático pues está sufriendo por falta de flujo sanguíneo, muere el hepatocito, se repara y da la cirrosis por una ICC mal controlada; también pueden debutar pacientes con IC

Paola Figueroa Huaracha- Michel Mamani Quispe

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Aguda descompensada o con Insuficiencia Hepática Aguda. Cx (Cirugías) de obesidad: Desde que apareció la manga gástrica y bipass gástrico se ve que esos pacientes obesos mórbidos cuando se operan muchos de ellos tienen hígado graso con tractos fibróticos que no se ven en ecografía y que muy difícilmente van a salir en exámenes laboratoriales y que después de sometido a cirugía el paciente se descompensa y desata la cirrosis en cuestión de días y no es porque se haya producido ya, sino porque ya tenía tractos fibróticos. Por ello esos pacientes obesos deben ser bien evaluados antes de ser sometidos a una cirugía gástrica. Obesidad: va aumentando por inactividad física y hasta hay niños obesos y esa obesidad cursa con hígado graso. Hay dos tipos de hígado graso:  Hígado graso simple: Todo el mundo tiene hígado graso pero pruebas hepáticas normales y no es gordo ni obeso; y eso solo tiene que ver con que necesita hacer más ejercicio.  Hígado graso complejo: Pero si es un obeso que tiene hígado graso, que tiene elevación de pruebas hepáticas y es diabético, estamos frente a una que se llama NASH (esteatohepatitis no alcohólica) que es una esteatohepatitis grasa y es una etapa previa a la cirrosis hepática. Autoinmune Enfermedad Biliar  Obst. Extra hepática: Por ejemplo en el niño que nació con atresia de vías biliares y cuando es adolescente ya comienza a presentar Ictericia, pensamos en que está haciendo una Estenosis Benigna por la cirugía que le hicieron de bebé y que está produciendo una cirrosis biliar secundaria. Este mismo diagnóstico se produce cuando un cálculo gigante obstruye (cálculo en la vía biliar) la vía biliar y no lo extraen.

Fisiopatología *La cirrosis biliar primaria se produce cuando la obstrucción está dentro de los conductillos intrahepáticos  Obs. Intra hepática: dentro de esta tenemos a la Cirrosis biliar primaria.  Colangitis esclerosarte primaria: Ataca el colédoco y los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Está dentro de las patologías autoinmunes.  Diabetes mellitus Ya les dije, hay muchos pacientes que viene con un NASH y esto es CIRROSIS, muchos diabéticos ahora son cirróticos, antiguamente no se sabía que era el NASH ¿Qué es el NASH? Pacientes diabéticos descompensados venían con un perfil hepático completamente alterado y en la ecografía salía HIGADO GRASO, entonces estos pacientes producen lo que se llaman NASH: obstrucciones venosas ya sean primarias: enfermedad veno-oclusiva, enfermedad de Budd Chiari que puede ser primaria o secundaria: primaria por una trombosis de las supra hepáticas, por un Budd Chiari secundario , por una infiltración tumoral, por un cáncer de páncreas, por un cáncer de estómago que puede ser infiltrado en las venas supra hepáticas y puede ser producir también hipertensión portal.  Obstrucción venosa  Enfermedad veno-oclusiva  Budd-Chiari  Insuficiencia cardiaca  Cirrosis criptogénica En la cual nosotros nunca logramos determinar, se hacen todos los estudios de descarte y no se ve causa de cirrosis hepática.

Paola Figueroa Huaracha- Michel Mamani Quispe

31/10/17 Este es un cuadrito resumen donde están viendo el porcentaje más o menos aproximado: el alcohol lleva el 24%, con la distribución mayor, sigue la hepatitis C en segundo lugar, pero esto va variando porque esta estadística no es de aquí, si ustedes suman estos dos últimos, porque el alcohólico también se contamina de hepatitis B y C y ahí aumenta su causa o etiología, y vemos que hay un porcentaje de 17% que no se sabe la causa

Me gusta este cuadrito resumen porque es sencillo, chiquito para que podamos aprender que la cirrosis puede ser de origen: a) HEPATOCELULAR: cuando el daño es en el hepatocito. Como el alcohol, virus, autoinmunes, esteatohepatitis, uso crónico de drogas hepatotóxicas b) COLESTACICO: daño en los conductitos, la que ataca al conducto biliar externo: por ejemplo una colangitis esclerosante, las que producen la cirrosis biliar primario que es una de las principales causas de colestasis que en el tiempo se va a producir cirrosis, obstrucción biliar por estenosis benigna, por un cálculo, … c) VASCULAR: el Budd Chiari, falla cardiaca que ya hemos visto, una carditis d) otro grupo que podríamos ver serían las ENFERMEDADES SISTEMICAS O LAS ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS que no están aquí, muchas de estas enfermedades debutan con problemas hepáticos y sobre todo con HIPERTRANSAMINASEMIA, cuando ustedes vean esto, no necesariamente va a ser cirrótico, una HIPERTRANSAMINASEMIA AGUDA te puede indicar que ese hígado está siendo agredido por algo, hay que averiguar virus,

Fisiopatología toxinas, medicamentos. Y una HIPERTRANSAMINASEMIA CRONICA que no varía ya es otra causa: alcohol, una enfermedad crónica, etc. CLASIFICACIÓN DE LA CIRROSIS

31/10/17 que es la célula que se encarga de la formación de fibroblastos y la superproducción de colágeno que va a estar en el espacio de Disse , la que va a estar dentro destruyendo todos los lobulillos hepáticos HISTOLOGIA

Tenemos una clasificación macroscópica en la cirrosis hepática y para definir se habla: mayor de 3mm y menor de 3mm las micro nodulares y hay patologías que van asociadas a algunas con etiología micronodular y otras con macronodular 1. CIRROSIS MICRONODULAR: Se define por la presencia de nódulos de menos de 3 mm. Afecta en forma difusa al hígado y predomina la necrosis hepatocitaria sobre la regeneración. La etiología más común es el alcohol. Otras causas menos comunes son la hemocromatosis, el alcohol: este produce cirrosis micro nodular y esto es típico, esto se da en la práctica; cirrosis congestiva y cirrosis biliar secundaria. 2. CIRROSIS MACRONODULAR: Se define por la presencia de nódulos con diámetro mayor a 3 mm los cuales engloban varios lobulillos hepáticos y separados por bandas gruesas de fibrosis. Reflejan un alto grado de regeneración. Por lo general se asocian a etiología viral: hepatitis B, hepatitis C, hay algunos que tienen las dos combinaciones  y rápidamente evolucionan a la cirrosis y rápidamente también al cáncer hepático , ellos hacen cirrosis macro nodular que en la práctica lo vemos con una hepatomegalia, con un hígado de superficie nodular , con bordes romos y se logra ver al examen físico la cirrosis. ¿Cuál es el actor principal? Hay una explicación inmunológica como en cualquier agresor , nuestro sistema inmunológico actúa, actúan las citoquinas, el factor de necrosis tumoral, actúa una serie de sustancias químicas en la superficie pero sobretodo el factor principal es LA CELULA ESTRELLADA, Paola Figueroa Huaracha- Michel Mamani Quispe

Cuando hablamos de la histología hepática tenemos que saber que los pacientes no todos van a venir en estadio 4, hay pacientes que nosotros estamos sospechando de una hepatopatía crónica , entonces para decir que ellos son CIRROTICOS , saco una BIOPSIA , ENTONCES TODAS LAS VECES QUE NOSOSTROS HACEMOS UNA BIOSIA HEPATICA YA SEA percutánea o por la forma en que nosotros tengamos acceso a ese hígado, encontramos en diversos estadio y también la histología va a variar de acuerdo a la etiología, es diferente una biopsia , es diferente un tejido hepático por hepatitis B o C que un tejido hepático por alcohol donde hay ciertos hallazgos histológicos, así que cada uno tiene una forma de presentación histológica, por ello el patólogo ve las muestras hepáticas y dice , esta es una hepatitis aguda autoinmune, por alcohol, por cirrosis biliar primaria, etc. entonces sirve para distinguir los diagnósticos, veamos: 1. ESTADIO I: Estadio portal, lesiones floridas de los conductos. Pero aquí NO HAY FIBROSIS 2. ESTADIO II: Estadio periportal (alrededor del espacio porta), proliferación de los conductillos

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3. ESTADIO III: Estadio septal, FIBROSIS SEPTAL y puenteo (por el puente hay estadios fibróticos) 4. ESTADIO IV: Estadio de cirrosis, cirrosis con ausencia de conductillos. ya hay NODULOS DE REGENERACION, alteración de los conductos  Los estadios más activos ocurren en fases tempranas de la enfermedad, pero los cambios histológicos son irregulares, de manera que pueden todos pueden ser vistos al mismo tiempo.

Ahí vemos otra imagen donde está el hepatocito, la acumulación, el engrosamiento del espacio entre los hepatocitos y sinusoides porque este espacio celular se reemplaza por tejid0 fibroblastico, la célula estrellada es la principal causa. ESPACIO DE DISSE Es un estrecho espacio perisinusoidal que se encuentra entre la pared de los sinusoides y las láminas de hepatocitos, ocupado por una red de fibras reticulares y plasma sanguíneo que baña libremente la superficie de los hepatocitos y como en esta zona está la célula ito, si se produce un daño comienza la reparación

Veamos esta imagen, tenemos a los hepatocitos, la célula estrellada en el espacio de Disse, y es que cuando se activa esta célula es en este espacio donde se produce la infiltración de tejido de regeneración. Una de las características de la célula Ito o célula estrellada es de origen mesenquimatoso y lo más importante de esta es que TIENE UNA CAPACIDAD DE DEPOSITO DE VITAMINA A y es por eso que no podemos dar en exceso esta vitamina porque si esta célula ito ve que está siendo agredida por una sobredosis de vitamina A se va a comenzar a reparar y una de las causas de fibrosis hepática es el acumulo de vitamina A que inicialmente se traduce por hipertransaminasemia y posteriormente en cirrosis hepática. Hay pacientes cirróticos que empezaron tomando sobredosis de vitamina A

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Esta otra imagen, es el esquema normal del hígado , veos las venas hepáticas, el hepatocito,, el espacio de Disse , célula ito que está esperando que se produzca un factor agresor para que se active. FISIOPATOLOGIA DE LA CIRROSIS  En el desarrollo de la fibrosis hepática y por lo tanto en la patogénesis, están involucrados los incrementos o modificaciones en la síntesis de colágeno y de otros componentes del tejido conjuntivo y de la membrana basal.  La matriz extracelular en función celular se encuentra involucrada en la modulación de

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las actividades de las células con las cuales están en contacto, por tanto, la fibrosis puede afectar no sólo la física del flujo sanguíneo a través del hígado sino también la función de las células en sí mismas. CELULA ESTRELLADA DE ITO  Las células de Ito, también llamadas células estrelladas hepáticas, o lipocitos hepáticos, se encuentran en el espacio perisinusoidal de Disse. Tienen en su citoplasma gotas de vitamina A, por lo cual se le ha añadido la función de células de almacenamiento de vitamina A; otra función que poseen estas células es la de producción de matriz extracelular y colágeno.  Cuando el hígado sufre una lesión, estas células fabrican colágeno y producen la fibrosis característica de la cirrosis hepática.

Acá tenemos un tejido normal y un tejido lesionado, como se ven os tractos fibróticos, miren como la arquitectura normal del lobulillo se pierde y hay un acumulo de grasa que son esos círculos blanquecinos y eso es un hígado fibrótico.  Desde el punto de vista histológico todas las variantes de cirrosis hepática se caracterizan por tres hallazgos: 1) distorsión notable de la cito arquitectura hepática,

Acá tienen otra imagen de la célula estrellada, tenemos la parte inmunológica, la función inflamatoria y todos los cambio inmunológicos que se producen antes y durante

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cicatrización debida a los incrementos en los depósitos de los tejidos fibroso y de colágeno,

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los nódulos en regeneración rodeados por tejido cicatrizal. El proceso de denomina cirrosis micronodular cuando los nódulos son pequeños (< 3mm.) y de tamaño uniforme. En la cirrosis macronodular, los nódulos son mayores de 3mm y de tamaño variable.

Fisiopatología Una vez que el hígado está completamente cirrótico donde no hay funcionabilidad hepática no hay metabolismo no hay síntesis de proteínas no ha sistema inmunológico , hay hipertensión portal porque la sangre ya no puede ingresar a esa estructura sólida que se ha vuelto el hígado entonces la sangre que debería entrar por la puerta tiene un flujo retrogrado hacia atrás y buscar venas o colaterales disponibles o nuevas ara que ese flujo retrogrado que no puede ingresar se haga florido y eso es las varices esofágicas. Las varices esofagogastricas o la colopatía portal hipertensiva, la duodenopatía portal hipertensiva la gastropatía portal hipertensiva que también es una consecuencia de ese flujo retrogrado de la vena portal. Tenemos también una hemorragia digestiva baja por una colopatía hipertensiva también tenemos una descompensación hidrópica

COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS  Hemorragia digestiva alta por várices gastroesofágicas  Gastropatía de la hipertensión portal  Hemorragia digestiva baja  DESCOMPENSACION HIDROPICA: (se manifiestan por dificultad de la síntesis de proteínas) 1. Ascitis ( se produce en los pacientes cirróticos porque hay una disminución de la presión oncótica, hay un aumento del flujo de la vena porta y hay un escape del líquido hacia el extravascular 2. Peritonitis bacteriana espontánea 3. Hidrotórax del cirrótico 4. SÍNDROME HEPATORRENAL  ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA  SÍNDROME HEPATOPULMONAR

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Aquí vemos el hígado cirrótico, la vena porta, la vena esplénica, la vena mesentérica superior la mesentérica inferior, otra colateral entonces veamos cómo van las varices esofágicas. ¿Porque se produce esplenomegalia y porque se produce hiperesplenismo? ,¿es lo mismo hablar de esplenomegalia y hiperesplenismo,? no entonces es común que el paciente cirrótico al tener hipertensión portal el flujo de sangre es mayor hacia la vena esplénica y por ende al bazo, normalmente el bazo tiene la función de eliminar esas células muertas que ya han cumplido su ciclo , los leucocitos , las plaquetas los glóbulo rojos pasan por el bazo y él se encarga de desecharlos pero aquí el flujo es tan rápido que esa función se acelera entonces rápidamente mueren los reticulocitos los leucocitos las plaquetas porque hay una revascularización hay mucho flujo muy acelerado y esa funcionabilidad exagerada se llama hiperesplenismo y esa compensación al flujo de sangre que entra con más fuerza y más velocidad porque ya no está entrando a la porta produce la esplenomegalia compensatoria entonces veremos hígado chiquito bazo grande y bazo grande y hiperfuncionante por eso es que muchos pacientes vienen o debutan simplemente porque este bazo hace su función comiéndose a las plaquetas , diciéndolo vulgarmente se come a las plaquetas a los leucocitos a los hematíes y un día viene de pronto un paciente con plaquetas bajas , entonces pensamos en esplenomegalia pero ...