3. Epilepsia, Síncope e CNEP PDF

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Epilepsia, Síncope e CNEP, fisiopatologia, diferenciação clinica e tratamento....

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EPILEPSIA, S SÍNCOPE ÍNCOPE E CRISE NÃ NÃO O EPILET EPILETIC IC ICA A PS PSICOGÊNICA ICOGÊNICA ((CNEP) CNEP) SÍNCOPE: Definição: Perda da consciência de curta duração, com recuperação espontânea, rápida e completa, usualmente levando a perda do tônus postural. Fisiopatogenia: Falência cardiovascular súbita (hipoperfusão cerebral global). O indivíduo fica hipotenso de maneira que perde a consciência transitoriamente, a duração é curta e depois se recupera de forma espontânea e plena. Etiologia: a) Mediada neurologicamente - síncope vaso-vagal (SVV): é a maioria. Algum fator desencadeante pode gerar um reflexo cardiodepressor causando o desmaio; b) Hipotensão ortostática; c) Arritmias cardíacas; Doença estrutural cardíaca ou cardiopulmonar. Fator desencadeante: Presente na maioria, variável para cada paciente (ambientes fechados e cheios, medo, dor, tempo prolongado em pé). Recomendações: ECG e um estudo elétrico do coração. Características: Geralmente perde o tônus e cai imóvel, porém, lembrar que a síncope também pode ter abalos musculares. Uma coisa importante para fazer o diagnóstico é analisar se há fator precipitante, se a pessoa levantou rápido e apagou, indicaria uma síncope, porém, se estava vendo TV e o corpo começou a tremer, já indicaria uma crise convulsiva. No desmaio nem sempre tem olho fechado, pode ser de olho aberto.

CRISE EPILÉTICA: Definição: Sinais e sintomas transitórios devido a atividade anormal excessiva ou síncrona de neurônios cerebrais (ILAE). Fisiopatogenia: Descarga anormal de neurônios em determinadas regiões encefálicas ou de forma generalizada. Etiologia: Fatores genéticos, ambientais, infecciosos, AVC, tumor e febre alta são algumas das causas, estrutural, metabólico e desconhecido. Estímulos que podem desencadear: privação de sono, infecção sistêmica, febre, alteração do ciclo menstrua, ingestão de drogas e/ outras substâncias (como álcool), desequilíbrios homeostáticos (como hiponatremia), luzes piscando. Outros estímulos sensoriais incluem o toque, água quente, padrões visuais específicos, leitura, ouvir músicas. Fases: Fase prodrômica; Aura; Convulsão (Ictus): Fase pós-ictal.

Classificação: I.

INÍCIO FOCAL (parcial) - pode evoluir para generalizadas A. Perceptiva/Consciente (Simples): Sintomas focais (de uma determinada área cortical) sem alteração da consciência. B. Aperceptivas/Consciência prejudicada (Complexa): “nasce” no lobo temporal ou frontal – caracterizada pela alteração da consciência (não responsividade, olhar distante), seguida de automatismos oroalimentares (mastigar, estalar os lábios, engolir) e perseveração (movimentos repetidos). A crise caracteristicamente dura de 45-90 segundos. No estado pós-ictal, o paciente apresenta um período de confusão e desorientação. A. Início Não-motor (sensoriais/auras) – autonômicas, parada comportamental, cognitivas, emocionais, ou sensoriais. B. Início Motor – automatismos, atônicas, clônicas, espasmos epiléticos, hipercinéticas, mioclônicas e tônicas.

II.

INÍCIO GENERALIZADO (Generalizadas): A. Motoras: tônico-clonicas, clonicas, tônicas, mioclonias, mioclono-tônico-clônicas, mioclono-atonicas, espasmos epilépticos B. Não motoras: Ausências típicas e ausência atípicas C. Não classificadas

III.

INÍCIO DESCONHECIDO

AS SÍNDROMES EPILÉTICAS SÃO: a) Epilepsia secundária ou sintomática; b) Epilepsia primária ou idiopática: Convulsões febris, Epilepsia parcial benigna da infância; Pequeno mal epilético (ausência); Grande mal epilético (generalizada tônico-clônico); Epilepsia mioclônica juvenil; c) Epilepsia criptogênica: Epilepsia do lobo temporal , Epilepsia pós-TCE, Síndrome de Lennox-Gestaut, Síndrome de West, Epilepsia parcial contínua. OBS: CRISE DE AUSÊNCIA – crianças simplesmente desliga. Uma manobra de consultório que é feita é a de hiperpneia. Essa manobra na crise de ausência deflagra uma crise epiléptica. O rendimento escolar de crianças com essa situação cai significativamente. Uma vez suspeitada, são encaminhadas para o EEG. O EEG tem padrão patognomônico: ponta-onda de 3 Hz generalizado. Tratamento: Ácido Valproico ou etoxisumida. CRISES FUNCIONAIS (piti): Definição: Apresentam sintomas flutuantes, de duração prolongada, que podem ser interpretados erroneamente como crise epilépticas subentrantes ou estado de mal epiléptico. Fisiopatogenia: de origem psicogênica. *Sintomas psiquiátricos comórbidos (depressão, ansiedade, transtornos de personalidade) podem estar presentes, mas não são necessários para o diagnóstico e sua presença não exclui o diagnóstico de crises epilépticas verdadeiras.

*A ocorrência de crises não-epilépticas deve sempre ser suspeitada em casos de epilepsia de difícil controle, em que os exames de RM e EEG sejam repetidamente normais. Características da CNEP: Cabeça não-não, diferente das outras crises epilépticas que geralmente vão de um lado só. Olhos fechados. Opisótono. Algumas fazem expressão emocional. Movimentos fora de fase. Movimentos de báscula do quadril. Pode ter movimento de pedalada. Professor ressalta dica diagnóstica: nunca e sempre, o paciente nunca tem crises fora de casa, por exemplo, ou o paciente sempre tem crises perto da mãe, ou nunca tem crises perto da mãe. Isso é característica de psicogênica. DEFINIÇÕES EXTRAS: EPILEPSIA: CONCEITUAL (2005): Distúrbio cerebral em que há predisposição persistente para gerar crises epilépticas gerando consequências neurobiológicas, cognitivas, psicológicas e sociais. É considerado epilepsia desde a primeira crise caso o paciente se enquadre em uma síndrome epilética clássica (epilepsia de ausência infantil, epilepsia mioclônica juvenil, epilepsia do lobo temporal, etc.) PRÁTICO (2014) - Doença do cérebro caracterizada por:  >=2 crises não provocadas (ou duas crises reflexas) ocorrendo em um intervalo superior a 24 horas. o Crise reflexa: quando está claramente associada a um estímulo externo (ex. lampejos luminosos, música) ou a uma atividade do indivíduo (ex. movimento, jogar xadrez, ler em voz alta).  1 crise não provocada (ou uma crise reflexa) e chance de ocorrência de uma nova crise estimada em pelo menos 60% ocorrendo nos próximos 10 anos.  Diagnóstico de uma síndrome epiléptica bem definida. É importante lembrar que a crise epiléptica é autorresolutiva, durando de 60 a 90 segundos. Por isso, muitas vezes a mãe/pai/cuidador é orientado apenas a proteger durante a crise prestando atenção na duração. Quando passa de 5 minutos, necessita assistência para levar ao hospital e tratar como mal epiléptico. MAL EPILÉPTICO: ILAE – 1981: Convulsão que persiste por um período de tempo suficiente ou é repetido com frequência suficiente para que a recuperação entre os ataques não ocorra. Conceitual: Crises que duram >30 minutos, ou várias crises curtas em sequência sem recuperação de consciência entre elas Operacional: Convulsão com duração >= 5 min. Considerado estado de mal epilético e deve ser tratado como tal. TRATAMENTO: 1. Diazepam EV/ Midazolam IM/Midazolam retal em pct pediátricos (Lorazepam mais usado fora, dá pra usar em maior quantidade, até 4 ampolas) + Fenitoína (hidantalização). Explicação da hidantalização: O diazepam/Midazolam/Lorazepam abortam a crise convulsiva, no entanto, seu efeito anticonvulsivo dura no máximo 15/20 minutos, depois disso sobra o efeito de

sonolência. Para a prevenção de novos eventos a ideia é fazer a hidantalização, que é fazer a fenitoina em dose cavalar (15/20 mg/Kg). Risco de hipotensão e arritmia.  Se a crise não passar, fazer mais metade da dose da fenitoina. 2. Se não responde a BZD+ fenitoina (mal epiléptico refratário) , induzir anestesia (Midazolam, propofol, fenobarbital ou tiopental) + EEG continuo para acompanhar (esse eletro tem que mostrar o padrão surto supressão). 3. Se não responde ao uso de anestésicos (super-refratário), adiciona quetamina e/ou dieta cetogênica e/ou pulsoterapia com corticoide.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

        

Trigger: geralmente a síncope, mas tem na crise também. Durante o sono: a crise acontece durante o sono, síncope não. Início: Síncope - náusea a vômito; Crise – geralmente tem a fase de aura, acontece um dejavù ou um medo. Movimentos: lembrar que na síncope pode ter abalos musculares também. Cor: Síncope – pálido; Crise – cianótico. Fase pós ictal: acontece na crise. Dura até uma hora, se ultrapassar, tem que investigar causas. Mialgia: mais na crise que sincope. Incontinência: as duas podem ter. EEG durante o evento: na crise é epileptiforme....