04- Fisiopatología DE LA Epilepsia PDF

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Resúmenes construidos a partir de conocimientos impartidos en clases y fuentes bibliográficas diversas...

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FISIOPATOLOGÍA DE LA EPILEPSIA OBJETIVO: Analizar los aspectos fisiopatológicos de la epilepsia 00-03 Min Victor- COMPLETADOUna cosa es la epilepsia y otra la crisis o ataques epilépticos , se pueden tener crisis epilépticas sin llegar a tener epilepsia. ¿Que es un ataque o crisis epiléptica? son signos y síntomas que duran de segundos a minutos secundarias a una descarga hipersincrónica (aproximadamente 50000 descargas de neuronas). Cuenta la anécdota del por que no cree en fantasmas.

Lo que nos llama la atención a la mayoría de las personas son las crisis epilépticas de tipo motora, en la que el paciente convulsiona, sin embargo se pueden tener crisis de tipo auditiva, visual, gustativas, olfatorias, etc… 03-06 Min Juan -COMPLETADOEn ocasiones en algunas epilepsias el paciente queda como “congelado” mirando lejos o en otros casos moviendo los ojos desconectandose totalmente del medio por eso no se debe hablar hoy de ataque convulsivo sino de crisis epiléptica que puede ser de tipo motora, ocular, auditiva etc. Esto depende del tipo de ataque tenga un paciente por ejemplo si se estimula una zona olfatoria en el cerebro este paciente recibirá estímulos muy fuertes que no provienen del entorno sino de la rápida e incontrolada despolarización de esas neuronas. Puede haber una crisis epiléptica sin tener epilepsia, porque la epilepsia es una patología que se da de base, es un trastorno cerebral que condiciona a una persona a tener crisis epilépticas recurrente, un paciente debe tener dos ataques epilépticos que se producen con una diferencia de tiempo mayor de 24 horas y además debo descartar un proceso secundario que me genere las crisis epilépticas. 6-08 Min Braisi -COMPLETADOCrisis epilépticas de tipo convulsivo por una hipoglucemia, la glucemia por debajo de 40 porque el paciente tomó más insulina de la que debía y por ello se generó la hipoglucemia que lo conllevo a convulsionar. Entonces, hubo una crisis o ataque epiléptico convulsivo, pero fue un ataque epiléptico secundario a la hipoglucemia, cuando usted resuelva esa hipoglucemia, ese paciente jamás va a volver a presentar una crisis, por este motivo el paciente no tiene epilepsia, y aunque convulsionara hoy por un proceso secundario a la hipoglucemia y lo volviera a hacer pasado mañana a causa de la misma hipoglucemia, yo no podría catalogar este caso como epilepsia, lo mismo en aquellos pacientes que tienen ataques o crisis epilépticas de cualquier tipo, ya sea por accidente cerebrovascular de tipo hemorragico o isquemico, o incluso por trastornos electrolíticos. Entonces hay epilepsia si se tiene 2 ataques epilépticos de cualquier tipo pero que no son provocados por una patología electrolítica o metabólica responsable de ella.

Dr. Juan: “si un paciente tiene una crisis de tipo convulsivo una vez al mes durante un tiempo indeterminado, ¿el paciente es o no es epiléptico?” 08-10:45 Min Omar -COMPLETADODr. Hugo: Es epiléptico si ha tenido 2 ataques epilépticos sin que estos sean secundarios a algo y además deben tener más de 24 hs de diferencia y no debe tener otra causa secundaria, electrolítica, metabólica, isquémica, en el sistema nervioso que lo explique. Porque por ejemplo, en la costa la principal causa de crisis epilépticas es la neurocisticercosis. En ese paciente no se puede hablar que tenga epilepsia, porque es secundario a la infección parasitaria. Lo que no es epilepsia, lo llamamos “crisis epilépticas secundaria a…), por ejemplo la de la situación anterior de la neurocisticercosis. Es importante saber que es una descarga hipersincrónica de un montón de neuronas, en una zona del SNC, que genera sintomatología dependiendo de la zona donde se presente el foco. Ahora, antes de la descarga hipersincrónica debió existir una hiperexcitabilidad de esas neuronas que hizo que en condiciones patológicas, generará un aumento de las despolarizaciones. De acuerdo a lo que hemos dicho, ¿Que otras causas moleculares me causan un aumento de la excitabilidad neuronal? Aumentando la conductancia al sodio porque es positivo, (aumentar la conductancia al potasio no sirve porque esto provocaría su salida, y había una hiperpolarización). 11-14 Min Daniela Algunos fármacos ayudan en esto. Aumentar la conductancia de calcio. Bloquear la conductancia de potasio porque se queda acumulado intracelularmente y se vuelve más excitable. Disminuir el número de receptores inhibidores y activar los excitatorios. Cuando hay un desequilibrio entre los que llevan a mayor hiperexcitabilidad comparados con los que inhiben es en esa zona donde habrá descargas automaticas y sincronicas y se verá la sintomatología. Glutamato neuroreceptor excitatorio, GABA inhibitorio. 14-17 Min Alexandra -COMPLETADOExisten los canales tipo AMPA y tipo NMDA, los tipo AMPA de glutamato aumenta la conductividad al sodio y los NMDA aumentan la conductancia al calcio y entonces esto me lleva a que haya mayores potenciales excitatorios postsinápticos y aumenta la excitabilidad neuronal. Hay dos tipos de receptores de GABA: GABAA y GABb, el GABAa aumenta la conductividad al cloro y el GABAb le abre la puerta al potasio y se la cierra al calcio, lo que inhibe a la célula. Por un lado tenemos al glutamato que aumentando la conductividad de sodio y

calcio me van a aumentar la excitabilidad de las neuronas y por el otro tengo al GABA que favorece la inhibición de las neuronas. 17-20 Min Valeria -COMPLETADOCuando hay un desequilibrio entre aquellos que van a favorecer la excitación y la inhibición es cuando se va a presentar la hiper sincronización de las neuronas. La hiper sincronización es cuando muchas neuronas que están hiperexcitadas descargan al mismo tiempo generando una sintomatología. Potenciales postsinápticos excitatorios e inhibitorios. Lo que sucede en los pacientes es que hay un desequilibrio en los potenciales postsinápticos inhibitorios y excitatorios, causando hiper excitación y que se generen potenciales de

acción paroxísticos automáticos. Este canal permite la entrada de cloro, es un canal inhibitorios. Medicamentos como la benzodiacepina se une al GABA A favoreciendo la entrada de cloro que posteriormente hiperpolariza la célula.

Uno de los mecanismos del GABA B es que favorece la apertura de los canales de potasio, el potasio sale de célula causando hiperpolarización. Otro mecanismo es inhibir la entrada de calcio para tratar de regular la hiperexcitabilidad (este mecanismo es inhibitorio). El problema de este mecanismo es que muchas veces falla en pacientes que tengan epilepsia o una crisis epiléptica.

AMPA es de sodio y el NMDA es con calcio. Se dice que hay 4 fases de la epilepsia: ● Primera fase: periodo interictal. 20-22 Min Mary -COMPLETADOEn esta primera fase, como es una sola neurona la que está hiperexcitada y generando despolarizaciones paroxísticas, no habrá una evidencia clínica (la despolarización no será suficiente) de una crisis, lo que se cree que inicia el proceso de hiperexcitabilidad de una neurona, es que al parecer hay una hiperactividad de los receptores de glutamato tipo AMPA, recordemos que estos receptores tipo AMPA van a aumentar el flujo de iones sodio, es aquí donde se cree que inicia. Luego, se ven comprometidos los receptores de glutamato que permitirán la entrada del calcio, pero al parecer todo inicia por una trastorno en la conductancia del sodio que hace respondan más este tipo de canales. Inicialmente, ante esa hiperexcitabilidad por aumento de la respuesta de los receptores de glutamato tipo AMPA que favorecen la entrada de sodio, nuestro cuerpo responde liberando más GABA, este a su vez permitirá el ingreso de cloro y de alguna forma devuelve el potencial de membrana en reposo a la situación normal. Esta es la primera fase, una fases de hiperexcitabilidad que empieza a ser compensada por el GABA. 22-24 Min Moisés COMPLETADO La segunda fase llamada, fase de sincronización lo que sucede es que los mecanismos inhibitorios, sus compensadores fallaron. Hubo una mayor estimulación del glutamato por ende de entrada de sodio y calcio en esa neurona, esa neurona hiperexcitada empezó a generar paroxismo de despolarización y de esos paroxismo de hiperexcitación y de despolarización género que las neuronas alrededor de esa que estaba dañada también empezaran a ser más hiperexcitables y por ende a

generar despolarización, cuando el grupo de neuronas que se suma llega a 50 mil, a partir de hay es que empieza a haber sintomatología clínica que usted la puede evidenciar. Es decir la dañada empieza a las que están en su entorno a afectarles y entonces es donde inicialmente el paciente empieza a tener sintomatología cuando compromete a más de 50 mil, inicialmente como veremos la crisis es focal porque compromete solamente un segmento y por tanto la sintomatología solamente va a comprometer a un segmento. La tercera fase que es la fase de propagación al ya no haber una barrera inhibitoria porque aquí definitivamente los mecanismos inhibitorios como la entrada de cloro, la salida de potasio, bloqueo de los canales de calcio, mayor secreción de GABA, ya esos mecanismos inhibitorios que están reducidos y están aumentados los excitatorios. 24-26 Min Miguel - COMPLETADO Empieza a propagarse la excitabilidad a neuronas distantes, no solamente a un hemisferio sino que también se hacen más hiperexcitables las neuronas del otro hemisferio. Y eso se llama propagación, y es allí cuando el paciente presenta la sintomatología más significativa, que son las convulsiones tónico- clónicas generalizadas en las que pierde el conocimiento y hay movimientos bruscos de las extremidades. Cuarta fase: generalización secundaria En esta ya no solamente está comprometida la corteza, sino que alcanza también a estructuras más profundas como el tálamo y se genera un sistema de reentrada. Generalmente en la segunda y tercera fase, el paciente puede responder fácilmente a los fármacos, en cambio en la fase cuatro es menos probable que responda a la acción farmacológica, vale aclarar que la respuesta por fase sigue esa tendencia, pero no es una regla que siempre sea así porque en fase 2 o 3 puede no responder en algunos pacientes. En la fase cuatro, no responde bien al fármaco por el sistema de reentrada , ya que las neuronas hiperexcitadas de la corteza mandan señales o descargas al tálamo y este manda potenciales de acción a la corteza lo que genera un círculo vicioso, que genera mayor probabilidad de fracaso en el tratamiento. (Para ver las imágenes haga zoom, para no extender demasiado el documento)

Aspectos clínicos (no profundizados porque la clase es de fisiología, no de clínica) Puede tener crisis epilépticas: focales o generalizadas. 26-FINAL Frank -CompletadoGeneralizada Habla de una etapa más avanzada de la enfermedad porque inicialmente es focal(cuando se habla de una epilepsia idiopática) debido a que si es causado por una hipoglucemia no se tendría una parte del sistema nerviosos con hipoglucemia y el otro no. Focales ● Motoras ❖ Tónicas ❖ Atonicas(disminución brusca del tono muscular) ● No motoras ❖ Sensorial ❖ Cognitiva ❖ Emocional Se puede tener una crisis de tipo emocional y esta persona puede presentar miedo coloca el ejemplo de el paciente que tenía alucinaciones debido a las convulsiones. Explica nuevamente la fase de propagación (3ra fase) Notemos que la segunda fase es una fase de sincronización, pero que todavía sigue siendo un daño focal(Específicamente una zona del hemisferio); Pero en la tercera fase ya no solo se afecta un lóbulo sino que comienza a propagarse a otros lóbulos y a el otro hemisferio y ocurre porque se dañan los mecanismos inhibitorios anteriormente mencionados (transcrito moisés y migue).

Explica nuevamente la 1ra Fase Hay varias teorías, pero la principal nos dice que existe un aumento de la actividad del glutamato ya sea porque hay un aumento de la liberación de glutamato o de los receptores de este, pero lo que sucede finalmente es una mayor entrada de Na+ mediado por los receptores de glutamato tipo AMPA. Fin...