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Doctrina Monro-Kellie: fisiología y fisiopatología aplicada para el manejo neurocritico ArticleinRevista Chilena de Neurocirugía · October 2019 DOI: 10.36593/rev.chil.neurocir.v45i2.131

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Revista Chilena de Neurocirugía 45: 2019

Revisión de Tema

Doctrina Monro-Kellie: fisiología y fisiopatología aplicada para el manejo neurocritico Monro-Kellie doctrine: physiology and pathophysiology applied for neurocritical management

María Carolina Galofre-Martínez 1,2,

Loraine Quintana-Pájaro

1,2

1,2

1,2

, David Puello-Martínez , Andrés Arévalo-Sarmiento 2,3

, Yancarlos Ramos-Villegas

1,2

,

, Luis Rafael Moscote-Salazar

1

Estudiante de Medicina. Universidad de Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia.

2

Centro de Investigaciones Biomédicas (CIB), Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena, Cartagena Colombia. Médico. Especialista en Neurocirugía. Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena. Cartagena de Indias, Bolívar.

3

Rev. Chil. Neurocirugía 45: 169-174, 2019

Resumen

La anatomía cerebral humana es de gran relevancia para los médicos que manejanos pacientes neurológicos y neuroquirúrgi-

cos. Durante siglos se ha estudiado su composición, lo cual ha permitido reconocer e identificar las alteraciones en el cuerpo humano de forma eficaz partiendo de la fisiología normal y la fisiopatología de la enfermedad. La doctrina de Monro-Kellie refiere que los diversos componentes que se encuentran en la cavidad intracraneal dan lugar a una presión intracraneal, la cual podría variar según diversas situaciones de la vida. Las variaciones anormales de la PIC se dan en su mayoría por efectos de masa provocados por la alteración de uno de los tres componentes intracraneales, se ha observado que el reconocimiento oportuno de estas alteraciones serán determinantes para el pronóstico. Además, el tratamiento dependerá directamente del grado y del sitio de afectación.

Palabras clave:

Doctrina Monro-Kellie, neuroanatomía, fisiopatología.

Abstract

The human cerebral anatomy is of great relevance for the physicians who handle neurological and neurosurgical patients. For centuries its composition has been studied, which has allowed to recognize and identify the alterations in the human body in an

effective way starting from the normal physiology and the pathophysiology of the disease. The doctrine of Monro-Kellie refers that the various components found in the intracranial cavity give rise to an intracranial pressure, which could vary according to

different situations of life. The abnormal variations of the ICP are mostly due to mass effects caused by the alteration of one of the three intracranial components. It has been observed that the timely recognition of these alterations will be determinant for the prognosis. In addition, the treatment will depend directly on the degree and site of involvement.

Key words: Monro-Kellie Doctrine, neuroanatomy, physiopathology.

el exterior. El sistema nervioso puede

rraquídeo (LCR) y el volumen sangíneo

dividirse en: sistema nervioso central

3 cerebral . La doctrina de Monroe-Kellie

El sistema nervioso se compone de di-

(SNC) y sistema nervioso periférico

.

nos refiere que la alteración entre uno

versas estructuras que se agrupan con

El SNC se compone de encéfalo y mé-

el fin de ejercer el control de los órga-

dula espinal . La presión intracraneal

de éstos elementos está dada a ex4 pensas del otro , y que además, la PIC

nos y sistemas del cuerpo humano, los

(PIC) se da debido al equilibrio entre el

5 puede variar en diversas situaciones .

cuales se encargan de relacionarse con

parenquima cerebral, el líquido cefalo-

Teniendo en cuenta que algunas alte-

Introducción

1

2

169

Revista Chilena de Neurocirugía 45: 2019

raciones necesitaran intervención mé-

dica (Figura 1).

El sistema nervioso y su anatomía

El sistema nervioso es un conjunto de estructuras

que

tienen

como

función

el direccionamiento y control de los diversos órganos y sistemas del cuerpo, además de esto también se encarga de la relación que estos tienen con el medio externo. A grandes rasgos podemos dividir al sistema nervioso en dos grandes sistemas: el sistema nervioso central conformado por el encéfalo y la medula espinal, y el sistema nervioso periférico conformado por los nervios que conectan al SNC con los otros órganos y sistemas del cuerpo entre los cuales podemos encontrar a los ner1

vios craneales y los nervios raquídeos .

Adaptado de Oswal A, Toma AK. Intracranial pressure and cerebral haemodynamics. Anaesth Intensive Care Med. 2017;18(5):259-63. Adaptado por David Puello-Martínez.

Figura 1. Principio de Monro-Kellie.

Encéfalo El encéfalo a su vez se divide en cerebro, cerebelo y tallo cerebral. El ce-

le permite al encéfalo contar con un

cual se encuentra suspendido el SNC,

rebro va a estar constituido por una

sistema de irrigación accesoria en caso

le brinda protección a este y ayuda con

serie de surcos y cisuras lo cuales van

tal de presentarse una obstrucción del

la nutrición y transporte de sustancias.

a dividir al cerebro en 4 lóbulos: frontal,

flujo sanguíneo antes del polígono

Además, contribuye a la disminución

parietal, temporal y occipital. El cerebe-

El drenaje venoso del cerebro se da

del

lo va a estar constituido por dos hemis-

por medio de las venas cerebrales, los

1.400 a 50 g

ferios cerebelosos y el vermis que es

senos venosos y las venas yugulares

El volumen del LCR es variable entre

la estructura que une a dichos hemis-

internas, saliendo de la cavidad craneal

75 a 250 ml en el adulto. El LCR es

ferios. El tallo cerebral va a estar divi-

a través de los agujeros yugulares. El

producido en su mayoría en los plexos

dido en tres segmentos que de cefálico

volumen

coroideos,

a caudal encontramos el mesencéfalo,

mal es de alrededor de 150 ml, dos ter-

(del 10 al 30%) es producto del líqui-

la protuberancia, y el bulbo raquídeo,

cios de los cuales se encuentran en el 4 sistema venoso .

do intersticial cerebral. Si bien todos

el cual se continua con la medula es-

2,6

sanguíneo

intracraneal

.

nor-

peso

de 7

los

y

la

masa

encefálica

de

.

un

ventrículos

pequeño

cerebrales

porcentaje

presentan

El flujo sanguíneo cerebral (FSC) es

plexos coroideos, estos se encuentran

alto, debido a las demandas de ener-

en mayor proporción en los ventrículos

gía del cerebro. Con un promedio de 50 ml/100 g/min, el CBF global es de alre-

laterales. La circulación del LCR se da

circulan por el foramen de Monro ha-

orígenes.

dedor de 700 ml/min, lo que representa 4 .

más del 15% del gasto cardíaco total

cia el tercer ventrículo, posteriormente

El encéfalo tiene dada su irrigación a

El SNC se encuentra protegido dentro

pasa por el acueducto de Silvio hacia

través de dos arterias que son la arte-

de unas membranas que conocemos

el cuarto ventrículo, en este punto el

ria basilar y la carótida interna, estas

como meninges, las cuales desde el

LCR puede circular por el agujero de

conforman una estructura vascular de-

exterior hacia el interior encontramos a

Magendie o por el agujero de Lushka

nominada el polígono de Willis

. Esta

la Duramadre, la Aracnoides y la Pia-

hacia el espacio subaracnoideo .

va a estar conformado por las arterias

madre . La Duramadre está en contac-

2

pinal .

Irrigación cerebral La irrigación del sistema nervioso central está dada por un grupo de arterias provenientes

de

diferentes

6

desde los ventrículos laterales, de ahí

7

2

cerebrales anteriores (arteria comuni-

to con la superficie endocraneal y en-

cante anterior, las arterias cerebrales

tre estas dos encontramos un espacio

medias) provenientes de la arteria ca-

virtual

rótida interna, las arterias cerebrales

Entre la Duramadre y la Aracnoides en-

La presión intracraneal (PIC) se define

posteriores,

de

contramos otro espacio virtual llamado

como la presión que se encuentra dada

la arteria basilar, y las arterias comu-

espacio subdural. Entre la aracnoides

por los contenidos en el cráneo, la PIC

nicantes posteriores, localizadas entre

y la piamadre encontramos un espacio

normal en un adulto oscila entre 7 a 15

las arterias cerebrales medias y poste-

real que recibe el nombre de espacio

mmHg en posición supina, volviéndose

las

cuales

provienen

2

riores .

denominado

espacio

7

subaracnoideo, el cual alberga al LCR .

Este sistema de irrigación garantiza al encéfalo una irrigación continua y un sistema colateral de comunicantes que

170

Presión intracraneal

epidural.

Líquido cefalorraquídeo (LCR) Es un ultra filtrado de plasma, en el

negativa al ponerse de pie (10 mmHg en promedio), en recién nacidos a término la PIC oscila entre 1,5 a 6 mmHg, y en niños los valores de la PIC varían

Revista Chilena de Neurocirugía 45: 2019

Revisión de Tema

entre 3 a 7 mmHg

8

.

La PIC puede variar con la edad, de-

pertensión intracraneal (HTIC) y la le-

tre las estructuras intracraneales. Las

3 sión isquémica resultante .

causas de HTIC podemos subdividirlas

bido a situaciones fisiológicas como la presión del pulso arterial y la respira-

en aquellas de origen intracraneal y las

ción, también pueden estar influencia-

Regulación del flujo sanguíneo

das por la posición corporal, tos y el 4,9 esfuerzo .

cerebral (FSC)

de origen extracraneal.

Patologías intracraneales Se incluyen las lesiones del parénqui-

La conservación del FSC es de suma

ma cerebral, ya sea lesiones ocupan-

importancia

fun-

tes de espacio como hematomas (ex-

ciones normales del encéfalo. Si bien

tradural, subdural, intracraneal o suba-

como uno de los componentes varia-

racnoideos), contusiones o tumores,

La PIC está mediada por tres elemen-

bles dentro de la cavidad endocraneal,

o incremento en el contenido de agua

tos: el parénquima cerebral que ocupa

el FSC tiene un papel fundamental no

como ocurre en los distintos tipos de

80% del espacio intracraneal, el líquido cefalorraquídeo (LCR) y el volumen sanguíneo cerebral (VSC), con un 10%

solo en proveer los componentes sanguíneos al encéfalo, sino que además

edema (citotóxico y vasogénico principalmente) y la hidrocefalia4,8.

conlleva a mantener un adecuado am-

Las lesiones de origen vascular se pue-

cada uno; y se determina por el resul-

biente endocraneal al estar implicado

den subdividir en arteriales y venosas.

tado de la suma de las presiones ejer-

en la regulación de la presión intracra-

Dentro de las causas arteriales encon-

cidas por los 3 compartimentos dentro

neal

3 del cráneo .

La regulación del flujo sanguíneo cere-

por vasodilatación debido a hipoxemia,

La doctrina Monro-Kellie describe los

bral este dado principalmente por la ca-

hipercapnia,

principios que guían la homeostasis de

pacidad contráctil de los vasos sanguí-

nes o uso de medicamentos. También

presión intracraneal normal. La hipo-

neos. Si bien la mayoría de los vasos

se

tesis establece que “si el cráneo está

sanguíneos pudieran estar implicados

flujo cerebral como ocurre en la hipe-

intacto, entonces la suma de los volú-

en estos procesos, quienes toman más

remia,

menes del cerebro, el líquido cefalorra-

relevancia son aquellos de más ancho

arterial severa. Las causas venosas se

quídeo (LCR) y el volumen de sangre

calibre como la carótida interna, la cual

dan principalmente por obstrucción del

intracraneal es constante”. Esto tradu-

se ha descrito como una de las más im-

drenaje, como en la compresión de la

ce que, el incremento del volumen de

portante a la hora de la regulación del

yugular o en la trombosis .

uno de los elementos intracraneales,

flujo

Las causas asociadas al LCR se basan

se da a expensas del volumen de los 4 otros . Un cambio en la PIC también

Los mecanismos por los cuales se re-

principalmente en 3 eventos: incremen-

gula el flujo sanguino cerebral no están

to en la producción de LCR como ocu-

puede ser el resultado de este cambio

del todo claros, pero existen diversas

rre en los tumores del plexo coroideo,

de volumen, y la PIC es variable tanto 5 en la salud como en la enfermedad .

posturas que sugieren que esta regu-

disminución de la absorción del LCR

lación tiene un sistema autónomo in-

lo cual se da en la hidrocefalia comu-

Cuando

compartimen-

dependiente de la regulación periférica

nicante, la cual puede estar presente

tos intracraneales, los compartimentos

el cual se da a través de canales ióni-

en la hemorragia subaracnoidea y me-

LCR y VSC pueden responder dismi-

cos mecano-sensibles presentes en el

ningitis, y por último, la obstrucción de

nuyendo su volumen, manteniendo así

musculo liso vascular. Otros factores

la circulación de LCR, observada en

la homeostasis dentro del cráneo. El

que pueden alterar el flujo son la pre-

la hidrocefalia obstructiva, ocasionada

LCR drena del cráneo hacia el espacio 4 subaracnoideo de la médula espinal .

sión arterial de O

por masas o sangre en los ventrículos .

Doctrina Monro-Kellie

se

alteran

los

10

11

para

preservar

las

tramos que la HTIC puede producirse

.

.

2

y de CO , los cuales 2

ha

hipernatremia

relacionado

SIRS,

el

sepsis,

convulsio-

incremento

e

del

hipertensión

8

8

se relacionan con el grado de dilatación

12,13

Patologías extracraneales

Un aumento en el tono de las arteriolas

o contracción vascular

y de las arterias cerebrales, disminu-

Aunque, uno de los factores que podría

Se observa cuando hay incremento en

ye el flujo arterial, lo que disminuye el

considerarse determinante a la hora de

la presión intratorácica o intraabdomi-

VSC. Este mecanismo es esencial para 3 la función de la autorregulación .

afectar el flujo sanguíneo es la presión arterial, se ha evidenciado que el FSC

nal, las cuales producen una reducción

La autorregulación mantiene el equili-

se preserva a presiones variables entre

El incremento de la presión intratoráci-

brio entre las necesidades metabólicas

50-160 mmHg

ca puede estar provocado por una obs-

y el suministro de sangre, asegurando

A pesar de que existen diversas co-

trucción de la vía aérea, neumotorax,

un flujo sanguíneo adecuado y el sumi-

rrientes

hemotorax,

nistro de sustratos esenciales, a la vez

implicados en la regulación del flujo

sindrome de distrés respiratorio agudo

que evita el flujo sanguíneo cerebral

sanguíneo

e hiperinflación pulmonar

excesivo y el volumen sanguíneo cere3,9 bral

que se han realizado no han sido muy

El incremento de la presión intra-abdo-

concluyentes acerca de dichos meca-

minal puede ser causada por síndrome

En una lesión grave, la autorregulación

nismos.

(Figura 1).

11

de

12

.

.

aquellos

intracraneal,

mecanismos

los

estudios

.

ventilación

asincrónica,

8

.

compartimental en el abdomen, neumoperitoneo, hemoper...