5) Clasificacion de apositos Instituto Nacional de Heridas PDF

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ResumenClasificación de ApósitosIsabel Aburto T.: Directora Fundación Instituto Nacional de Heridas, Presidenta Sociedad de Enfermeras Latinoamericana de Heridas( SELH).1) Apósitos: En Chile se utilizan apósitos según clasificación del Dr. Turner (1979),pasivos, interactivos, bioactivos y mixtos y s...

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Resumen Clasificación de Apósitos Isabel Aburto T.: Directora Fundación Instituto Nacional de Heridas, Presidenta Sociedad de Enfermeras Latinoamericana de Heridas( SELH). 1) Apósitos: En Chile se utilizan apósitos según clasificación del Dr. Turner (1979),pasivos, interactivos, bioactivos y mixtos y se esta validando la clasificación según función de los apósitos. Clasificación de Apósito Dr. Turner: 1. Apósitos Pasivos: son simples y de bajo costo, se utilizan en la curación avanzada principalmente como apósitos secundarios. Corresponde a este grupo: a) Gasa Tejida b) Gasa No Tejida c) Apósito Tradicional d) Apósito Tradicional Especial e) Espuma Pasiva 2. Apósitos Interactivos: Son más complejos que los anteriores, su función principal es mantener la humedad fisológica en la herida o úlcera, pertenecen a este grupo: a) Tull de silicona y petrolato b) Espuma hidrofílica c) Transparentes adhsivos(Poliuretano) y no adhesivos(Nylon y Poliester) 3. Apósitos Bioactivos: Su función principal es mantener un ambiente húmedo fisológico y la oxigenacion en la herida o úlcera. Pertenecen a este grupo. a) Hidrocoloide b) Hidrogel c) Alginato 4. Apósitos Mixtos: Es una mezcla de los apósitos anteriores y esta clasificación fue agregada por Isabel Aburto y Patricia Morgado en el año 2000, cuando se estaba introduciendo el concepto de curación avanzada en Chile. Pertenecen a este grupo: a) Antimicrobianos: a-1 Bactericida a-2 Bacteriostáticos b) Absorbentes c) Hiperosmóticos d) Regeneradores

Clasificación de apósitos según su función : Esta clasificación se esta validando, ya que cuando se crea la Escala de Valoración de Carga Bacterina (VACAB) en el año 2018 y se formulan los nuevos algoritmo de apósitos, se crea la necesidad de buscar una nueva clasificación de apósitos, que permita facilitar su aplicación. La nueva clasificación se basa en la función de los apósitos y se clasifican en: 1) Bactericidas 2) Bacteriostáticos 3) Absorbentes 4) Hidratantes 5) Regeneradores 6) Secundarios

2. Escala de Valoración de Carga Bacteriana en Heridas y Úlceras- FINH

VALORACIÓN DE CARGA BACTERIANA DE HERIDAS Y ÚLCERAS, FINH (VACAB)

Epitelización

Colonización Baja

Colonización Critica

Infección

Exudado calidad

Sin exudado

Seroso

Turbio

Purulento

Tejido Esfacelado más Necrótico

Piel cicatrizada

0%

≥1% - 100%

≥25% -100%

Piel circundante

Sana, Pigmentada, Descamada

Sana, Pigmentada, Descamada o Macerada

Sana, Pigmentada, Descamada o Macerada

Eritematosa

Calor Local

NO

NO

NO

SI

Fundación Instituto Nacional de Heridas, 2018

Instrucciones de uso Infectado: Se considerará infectado cuando la úlcera presenta piel eritematosa, calor local y presencia de esfacelo y/o tejido necróico mayor o igual a 25% hasta el 100% de tejido esfacelado más necrótico. La secreción purulenta es un signo más tardío por tal razón podemos encontrar una lesión con secreción turbia, los signos anteriormente descritos y estar infectada. Se debe tener presente que en un paciente con isquemia crítica podemos

encontrar piel eritematosa pero a diferencia de la infección la piel perilesional estará fría. Esta característica corresponde a la fase de inflamación en la cicatrización. Colonización Crítica: Se considera colonización crítica cuando existe secreción turbia y mayor o igual a 1% hasta 100% de tejido esfacelado o necrótico, pero no presentara eritema perilesiona. Se puede observar piel macerada, pigmentada, descamada o sana, no presenta calor local. Corresponde a la fase inflamatoria del proceso de cicatrización. Colonización Baja: Se considera colonización baja cuando presenta secreción serosa con 0% de tejido esfacelado más necrótico con el resto del tejido en estado de granulación. Puede presentar piel macerada, pigmentada, descamada o sana, no presenta calor local. Corresponde a la fase proliferativa en la cicatrización. Epitelización: En esta etapa no hay presencia de exudado, ni esfacelo y/o tejido necrótico, sin calor local. La lesión esta con 100% de epidermis, la piel habitualmente está sana, pero también podría estar pigmentada o descamada. Corresponde a la fase de maduración de la cicatrización. 3. Aplicación de Apósito según Función y Carga Bacteriana en la Herida o Úlcera A)Colonización baja con exudado escaso. Se utilizan apósitos que mantengan un ambiente húmedo fisiológico, tales como: • Hidrogel: Apósito constituido por un gel amorfo no adherente o por una macroestructura tridimensional fija, en forma de lámina. Ambos contienen polímeros espesantes y humectantes con un alto contenido de agua. El hidrogel amorfo se debe acompañar de un apósito secundario como tull o transparente no adhesivo o adhesivo para que el apósito pasivo no absorba el agua del apósito. Tiempo máximo de uso: 3 días. • Tull de Silicona: Es una lámina de contacto porosa, transparente, microadherente, perforada, compuesta de silicio y oxígeno. Tiene una película de polietileno que la protege y que se retira al aplicarla en la lesién. Tiempo máximo de uso: 7 días. • Transparente No adhesivo: Fabricados de nylon o poliéster. No se recomiendan los apósitos adhesivos en las heridas o úlceras en las extremidades inferiores, por riesgo de infección e interferir con la irrigación periférica.Tiempo máximo de uso: hasta 7 días. • Inhibidor de la Metaloproteasa: Este apósito es una matriz liofilizada, estéril, porosa y absorbente que está compuesta de 55% de colágeno y 45% de celulosa oxidada regenerada (COR) o también a base de Nano-Oligosacáridos (NOSF) o de Etilendiamintetracítico (EDTA). Tiene la capacidad de alterar el entorno de la úlcera de manera positiva para facilitar la cicatrización, lo que puede ayudar a mejorar los resultados en los pacientes con úlceras estancadas o difíciles de cicatrizar. Aplicar el apósito solo donde haya tejido de granulación. Tiempo máximo de uso: 3 a 4 días. • Colágeno: El que más se utiliza es el colágeno Tipo 1 que se puede aislar a partir de la piel (de animales) o de tendones. Su función es ayudar a mejorar el depósito de nuevo colágeno y reducir la contracción de la úlcera. Tiempo máximo de uso: 3 a 4 días.

B) Colonización baja con exudado moderado/abundante • Alginatos: Son polisacáridos naturales biodegradables de fibra no tejida derivados de la sal de calcio del ácido algínico. Aunque se les conoce normalmente como alginato de calcio, todos están compuestos de iones de sodio y de calcio en distintas proporciones. Tiempo máximo de uso: 3 días • Carboximetilcelulosa: Polisacárido de alto peso molecular, que al contacto con el agua o exudado confiere un pH ácido a la solución. Posee una alta capacidad de absorción y forma un gel viscoso. Tiempo máximo de uso: 3 días. • Espumas hidrofílicas no adhesivas y adhesiva: Apósitos compuestos de poliuretano que atrae el agua. Existen en forma de láminas y cojincillos estériles. Varían en espesor y tamaño, pueden ser adhesivos o no. Tiempo máximo de uso: 3 días C) Colonización Crítica con exudado moderado/abundante: Utilizar apósitos bacteriostá ticos. • Gasa con Polihexametileno Biguanida (PHMB): Es un polímero de acción antimicrobiana que pertenece a la familia de las biguanidas. Frecuencia de cambio: 3 a 4 días. • Gasa con Cloruro de Dialquil Carbamoilo (DACC): Es un apósito formado por una gasa tejida o de acetato impregnada en una sustancia hidrófoba (repelente al agua), el dialkil carbamoíl, que da el color verde al apósito. Es un derivado de un ácido graso natural con una potente capacidad de absorción física de microorganismos. Tiempo máximo de uso: 3 a 4 días. • Apósito de Ringer más PHMB: Es un apósito en forma de almohadilla de varias capas saturado de solución Ringer, que es su componente central, y unas esferas de polímero muy absorbentes. La capa de contacto con la lesión está compuesta de silicona evitando que el apósito se adhiera a la lesión. Tiempo máximo de uso: 3 a 4 días. •Miel grado médica: La miel es una solución supersaturada, azucarada y viscosa obtenida del néctar recogido y modificado por la abeja Apis Mellifera. También existe la miel Manuka, una miel monofloral derivada de lasespecies del árbol leptospermum en Nueva Zelanda y Australia, ha sido de interés particular ya que posee actividad antibacteriana independiente del efecto de la actividadde peróxido y osmolaridad de la miel(Molan 2001). Es importante proteger la piel cuando se aplca. Tiempo máximo de uso:3 a 4 días. •Antioxidantes: Estos apósitos permiten neutralizar el exceso de radicales libres en el ambiente de la herida o úlcera, detoxificar la herida o úlcera para permitir que avance en sus etapas hacia la cicatrización. Se compone de una matriz laminar, de origen vegetal, y una solución de hidratación. Se recomienda utilizar en la fase inflamatoria de la cicatrización. Tiempo máximo de uso:3 a 4 días. D) Infección: •Plata Nanocristalina: Apósito compuesto de capas de gasa no tejida de rayón con poliéster, cubierta por ambos lados con una malla de polietileno de poca adherencia y recubierta con plata nanocristalina. La plata está en formato metálico que al contacto con

el exudado de la lesión o con agua bidestilada se oxida para formar óxido de plata, que es soluble en agua y en contacto con ésta se transforma en plata iónica, la que tiene efecto bactericida. Tiempo de uso: 24 horas. • Alginato con Plata: Esá. compuesto por fibras no tejidas de alginato de calcio recubiertas de plata iónica. Tiempo de uso: 24 horas • Carboximetilcelulosa con Plata: Está compuesto por carboximetilcelulosa sódica y plata iónica. Tiempo de uso: 24 horas. • Espuma con Plata: Es un apósito de dos capas: una externa con espuma de poliuretano que absorbe el exudado de la lesión y una interna que va en contacto con la lesión, compuesta de plata iónica. Tiempo de uso: 24 horas. • Gasa con Plata: Es una gasa no tejida de algodón, de baja adherencia y cuyas fibras están recubiertas por una solución de sulfato de plata de alta solubilidad. Tiempo de uso: 24 horas. • Hidrogel o pasta con plata: Es un apósito amorfo que está compuesto por 75 % de agua, plata iónica, polisacáridos, aceites y 5% de alginato. Está indicado en lesiones infectadas con exudado escaso o para proteger huesos expuestos. Tiempo de uso: 24 horas. • Tull con plata iónica y metálica: Este apósito consiste en una malla de poliamida repelente al agua recubierta de plata iónica impregnada con ácidos grasos de di- y triglicéridos y otros con plata metálica. Tiempo de uso: 24 horas. •Carbón Activado con Plata: El carbón activo contenido en el apósito permite absorber los microorganismos y otras partículas indeseables, a la vez queneutraliza el mal olor. Por ser metálica, la plata se ioniza al contacto con el exudado, efectuando la acción bactericida que destruye las bacterias adheridas al carbón activado, por lo que su acción bactericida la efectúa en el apósito. Las capas externas se caracterizan por ser suaves, no adherentes. Tiempo de uso: 24 horas.ura 67 F) Apósito Secundario y Fijación: Una vez efectuada la curación y aplicado el apósito primario, se procede a utilizar como secundario un apósito tradicional, uno tradicional especial o espuma pasiva. Esta cobertura debe ser unos 3 a 5 cm más grande que el apósito primario y debe fijarse con venda de gasa semielasticada, cuando la lesión esta en las extremidades superiores o inferiores. Si la lesión esta en la zona sacra, trocantes, tronco o cráneo, se recomienda utilizar cinta de gasa si la lesión es grande más de 5 cm de extensión y cinta de rayón en lesiones de menos de 5 cm de extensión.

4. Protocolo de Curación Avanzada Colonización Baja(CB) y Colonización Crítica(CC) Actividad

Observación

VACAB Toma de cultivo Arrastre mecánico Desbridamiento quirúrgico

Cada 15 días No Duchoterapia o jeringa con aguja (solo si usan jabón) Sobre 25% tejido esfacelado y/o necrótico

Limpieza de la piel

CC:Con Espuma Limpiadora en cada curación o Clorhexidina Jabonosa al 2 o 4% 1 vez a la semana CB: Espuma limpiadora o Jabón Ph5 o neutro en cada curación CC: Polihexanida con Betaína solo en presencia de tejido esfacelado o necrótico o Clorhexidina jabonosa al 2% una vez por semana. CB: Solo con solución fisiológica -Piel macerada : protector cutáneo -Piel descamada, pigmentada o sana: ácido graso hiperoxigenado o cremas a base de urea Según algoritmo Tradicional o tradicional especial Venda semielástica en extremidades y cinta de rayón o de gasa en el resto -Reposo de la zona afectada -Mantener apósitos limpios y secos -Ejercicios pasivos -Vitamina C, 500 mg diario -Aumento de alb úmina: Ejemplo 4 a 8 claras de huevos diarias

Limpieza de la úlcera

Protección de la piel

Apósito primario* Apósito secundario Fijación Recomendaciones generales

Fuente: Fundación Instituto Nacional de Heridas

ALGORITMO DE APÓSITOS

COLONIZACIÓN CRITICA

APÓSITO PRIMARIO

-DACC -PHMB -RINGER + PHMB -Miel -Antioxidantes

APÓSITO SECUNDARIO

FRECUENCIA DE CAMBIO

COLONIZACION BAJA CON EXUDADO MODERADOABUNDANTE

-Alginato Carboximetilcelulosa -Espuma Hidofílica

COLONIZACION BAJA CON EXUDADO ESCASO

-Hidrogel Inbibidor de la Metaloproteasa -Colageno

-Tull Silicona -Hidrocoloide -Transparente Adhesivo y No Adhesivo

TRADICIONAL O TRADICIONAL ESPECIAL

3-4 DÍAS

3-4 DÍAS

3-4 DÍAS

7 DÍAS

Fuente: Fundación Instituto Nacional de Heridas Protocolo de Curación Avanzada Infectado Actividad

Observación

VACAB Toma de cultivo Arrastre mecánico Desbridamiento quirúrgico Limpieza de la piel

Protección de la piel

Cada 7 días Aeróbico( con esfacelo) – Anaeróbico y Aeróbico(tejido necrótico) Duchoterapia Si Con Espuma Limpiadora (diaria ) o Clorhexidina Jabonosa al 2 -4% 1 vez a la semana Polihexanida con Betaína en cada curación o Clorhexidina Jabonosa al 2% durante 3 dias consecutivos y luego una vez por semana Piel Eritematosa: Protector cutáneo

Apósito primario** Apósito secundario Fijación Frecuencia de curación

Apósito con plata bactericida Tradicional o tradicional especial Vendas semielástica en extremidades, cinta de rayón o de gasa en el resto Diaria (cada 24 horas)

Recomendaciones generales

-Reposo de la zona afectada -Mantener apósitos limpios y secos -Ejercicios pasivos -Vitamina C, 500 mg diario -Aumento de albúmina: Ejemplo 4 a 8 claras de huevos

Limpieza de la úlcera

Fuente: Fundación Instituto Nacional de Heridas

Apósito primario ALGORITMO DE APÓSITOS Apósito secundario

Frecuencia de cambio

1) • • • • • 2) • • •

Con exudado moderado abundante: Plata nanocristalina, Alginato de plata, carboximetilcelulosa con plata, Espuma con plata Tull con plata metálica Con exudado escaso Gasa con Plata Hidrogel con plata Tull con plata iónica

Apósito tradicional o tradicional especial

24 horas

Fuente: Fundación Instituto Nacional de Heridas,

Nota: El aumento de la albúmina se debe realizar con exámenes normales del riñón(5).

Bibliografía: 1. Validación de Instrumento: Valoración de Carga Bacteriana, Heridas y Úlceras (VACAB), Fundación Instituto Nacional de Heridas, FINH, Sociedad de Enfermeras Latinoamericanas de Heridas (SELH), Santiago de Chile, Agosto 2018. 2. Orientación Técnica Manejo Integral del Pie Diabético, Ministerio de Salud, 2018. 3. Tratameinto Integral Avanzado de la Úlcera Venosa, Fundación Instituto Nacional de Heridas, 2018. 4. Guía Unidad Clínica en Manejo de Heridas, Fundación Instituto Nacional de Heridas, año 2013. 5. Isabel Aburto, Patricia Morgado, et alt. Serie de Guías Clínicas: Manejo Integral de la Úlcera por Presión. Fundación Instituto Nacional de Heridas; 2016. 6. Isabel Aburto, Patricia Morgado, Rodrigo Julio. Tratamiento Integral Avanzado de la Úlcera del Pie Diabético. Serie Guías Clínicas. [Internet]. Fundación Instituto Nacional de Heridas. 2012 [citado 1 dediciembre de 2017]. Disponible en: http://booksmedicos.me/tag/tratamiento-integral-avanzado-dela-ulcera-del-piediabetico-pdf/. 7. Pérez-García LJ. Metaloproteinasas y piel. Actas Dermo-Sifiliogr.ficas. 1 de septiembre de 2004;95(7):413–23. 8. Ministerio de Salud de Chile. Serie de Guías Clínicas Manejo y Tratamiento de las Heridas y Úlceras, Vol 4, Apósitos o Coberturas. 2000. 9. Ministerio de Salud de Chile. Serie Guías Clínicas. Nº 6 Curación Avanzada de las Úlceras del Pie Diabético, 2005....