5.4 Hiperparatiroidismo- Hipoparatiroidismo PDF

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HIPERPARATIROIDISMOIntroducción La hormona paratiroidea o paratohormona (PTH) es la encargada de mantener los niveles normales de calcio en el suero. La PTH activa la vitamina D3 en el riñón. La vitamina D3, permite la absorción de calcio a nivel intestinal. Por lo tanto, la PTH y la vitamina D3 son...

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HIPERPARATIROIDISMO - HIPOPARATIROIDISMO HIPERPARATIROIDISMO Introducción •

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El exceso de PTH en presencia de hipercalcemia (HPT1°) se explica por dos mecanismos:

La hormona paratiroidea o paratohormona (PTH) es la encargada de mantener los niveles normales de calcio en el suero. La PTH activa la vitamina D3 en el riñón. La vitamina D3, permite la absorción de calcio a nivel intestinal.

1.

Aumento del umbral al que el calcio suprime la secreción de PTH: Ya que se encuentran niveles inapropiadamente altos de PTH con relación a la calcemia. En otras palabras, en forma natural (fisiológica), la hipercalcemia debiese frenar la producción de paratohormona, pero esto no sucede en el hiperparatiroidismo primario. La hipercalcemia no logra frenar la secreción de paratohormona

2.

Aumento de la masa total de tejido paratiroideo: Esto lleva a una mayor fracción de tejido no suprimible. Es decir, la hipercalcemia no logra frenar la producción de paratohormona debido a un aumento de la masa total del tejido paratiroideo, que es quien produce la paratohormona.

Por lo tanto, la PTH y la vitamina D3 son dos hormonas hipercalcemiantes. •

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Número de paratiroides ➢ Entre el 80% al 90% de personas cuentan con 4 paratiroides. ➢ Alrededor del 14% puede tener más de 4 paratiroides. ➢ Entre el 0.5 a 6%, 3 o menos paratiroides. Dimensiones ➢ 4 a 8mm de largo. ➢ 2 a 5 mm de ancho. ➢ 1 a 2 mm de espesor.

En la imagen se puede ver las ubicaciones de las paratiroides ectópicas, es decir, fuera de su localización habitual, que son a los costados de la glándula paratiroides (2 a cada lado). •

Peso ➢

En

conjunto (las 4 paratiroides)

pesan aproximadamente 120 mg. •

Forma ➢

➢

Es muy variable, siendo frecuentemente elíptica. Sus caras pueden ser convexas, cóncava o aplanadas.

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO (HTP 1°) El hiperparatiroidismo primario (HPT1°) es causado por la secreción aumentada de la hormona paratiroidea o paratohormona (PTH). Su manifestación más común es la hipercalcemia y el dosaje sistemático de la calcemia ha llevado a aumentar 10 veces su frecuencia: De 1/10.000 habitantes/año a 1/1.000 Esto es debido a que en la actualidad se dosa sistemáticamente los niveles de calcio en suero

PATOLOGÍAS QUE PRODUCEN HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIOS: 1. 2. 3.

Adenoma paratiroideo. Hiperplasia de paratiroides Carcinoma paratiroideo.

Dato: Entre el 6 a 20% de los HPT1° no familiares son debidos a enfermedad pluriglandular, más de un adenoma o hiperplasia

ADENOMA Ocasiona el 80% de los casos de HPT1°, su frecuencia varía entre el 30 al 90% de los casos. Es un tumor único, raramente es más de uno (3%). Composición: -

Son de células principales. Menos frecuente de: células claras, oxífilas o mixtos.

Diferenciación histológica: Es difícil diferenciarlo de la hiperplasia. Se debe investigar el resto de las glándulas paratiroideas, durante la cirugía: si están atróficas se confirma el diagnóstico de adenoma. Recordar que el adenoma es único y se va a presentar en una sola de las glándulas paratiroideas. Entonces las otras 3 se van a encontrar atróficas

HIPERPLASIA Ocasiona entre el 9 al 15% de los casos de hiperparatiroidismo primario. Es más común la forma familiar, se hereda en forma autosómica dominante por mutaciones genéticas, con alta penetración y expresión variable. Esta hiperplasia puede presentarse de manera: 1. Aislada: es la menos frecuente. 2. Asociada a neoplasia endocrina múltiple (MEN).

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Carcinoma Familiar Medular de Tiroides (Familial medullary thyroid carcinoma: FMTC)

NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE (MEN)

Hiperplasia asociada a neoplasia endocrina múltiple (MEN) MEN I (Síndrome de Wermer) Se caracteriza por la presencia de: 1. 2. 3.

Hiperparatiroidismo. Adenoma hipofisario, por lo general es un prolactinoma. Tumor insular pancreático, por lo general es un gastrinoma. Menos frecuente un insulinoma o un vipoma. ➢ La paratiroides es el órgano más afectado (87% de los casos). ➢ En el 80% de los enfermos el HPT es la forma de presentación. ➢ Como consecuencia del tumor pancreático (por ejemplo, gastrinoma) suele haber úlcera péptica e hipersecreción gástrica (Síndrome de Zollinger - Ellison).

Entonces el hiperparatiroidismo, manifestado por hiperplasia de la paratiroides, es lo más frecuente que se va a presentar en el MEN I asociado a adenoma hipofisario y tumor insular pancreático, que por lo general es un gastrinoma.

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El MEN I se conoce como síndrome de Wermer, el MEN II A como el síndrome de Sipple. Los tumores pancreáticos que se asocian al MEN I son en frecuencia: el gastrinoma (puede darnos el síndrome de Zollinger – Ellison), el insulinoma y el vipoma. Las otras neoplasias endocrinas múltiples no presentan esta característica. El MEN I además va a presentar adenoma hipofisario (con mayor frecuencia prolactinoma) y va a presentar hiperplasia paratiroidea. En este caso el MEN II A también presenta esta característica, hiperparatiroidismo primario por hiperplasia para tiroidea El cáncer medular de tiroides solo se va a presentar en los subtipos del MEN II, mas no en el MEN I.

MEN II •

La neoplasia endócrina múltiple se divide en MEN I y MEN II, el MEN II a su vez se subdivide en MEN II A, MEN II B y el Cáncer Familiar Medular de Tiroides.

MEN II A (Síndrome de Sipple), presenta: 1. Cáncer medular de tiroides. 2. Feocromocitoma. 3. Hiperplasia de paratiroides (componente menos frecuente). MEN II B 1. Cáncer medular de tiroides. 2. Feocromocitoma. 3. Hábito marfanoide (brazos y piernas largas). 4. Mandíbula prominente. 5. Labios gruesos. 6. Neuromas mucosos múltiples (labios, párpados y lengua). 7. Pie cavo. 8. Ganglioneuromatosis intestinal (permiten sospechar el diagnóstico).

No presenta hiperplasia de paratiroides, en otras palabras, el MEN II B no se asocia a hiperparatiroidismo primario.

El feocromocitoma se presenta en el MEN II A y en el MEN II B, el hábito marfanoide solo en el MEN II B. Neuroma mucoso múltiple solo en el MEN II B. Todos tienen los genes identificados y su prevalencia es similar en el MEN I, MEN II A y MEN II B, 1 en 40 000 habitantes aproximadamente.

CARCINOMA • •

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Ocasiona el 1 al 4% de los casos de hiperparatiroidismo primario. Se debe sospechar: ➢ Ante una masa palpable en la región infrahioidea. ➢ Acompañada de hipercalcemia (promedio 15 mg% o 15 mg/dL). Debemos buscar metástasis (en el momento de la consulta). Se pueden encontrar: ➢ Cervicales: 30% de los casos. ➢ A distancia: 20% de los casos.

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La sobrevida de carcinoma paratiroideo es del: ➢ 50% a los 5 años del diagnóstico.

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO PRODUCIDO POR QUISRE DE PARATIROIDES • •

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Esta situación es rara. Se sospecha ante la obtención de líquido claro (transparente) en la punción con aguja fina de un supuesto nódulo tiroideo. Este líquido claro obtenido se confirma dosando PTH en la misma muestra. De salir positivo podríamos confirmar si se trata de un quiste paratiroideo

Recordemos que si hacemos una biopsia aspiración con aguja fina de un quiste coloide (que se encuentra en la glándula tiroides) el líquido va a ser amarillo, mientras que, si obtenemos un líquido claro y transparente, podemos pensar que se trata de un quiste paratiroideo

FISIOPATOLOGÍA •

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La hipersecreción de PTH ya sea por aumento: 1. Del umbral en que la calcemia suprime a la PTH 2. De la masa de tejido paratiroideo. Esto provoca hipercalcemia, que es la responsable principal de la sintomatología del HPT1°.

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Si la hipercalcemia supera el umbral de filtración glomerular y resorción tubular, se produce hipercalciuria (presencia de calcio en la orina). Si esta hipercalciuria se acompaña de orina alcalina (por la acidosis renal tubular proximal), origina: ➢ Nefrocalcinosis y/o ➢ Nefrolitiasis (entre el 30 a 70% de los pacientes con HPT1°). La función renal se afecta hasta llegar incluso a la insuficiencia renal crónica.

Esto es muy importante tener en cuenta, dado que muchos pacientes con litiasis renal son tratados durante años como una litiasis idiopática, cuando realmente lo que tienen estos pacientes es un hiperparatiroidismo primario Manifestaciones óseas •

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El exceso de PTH moviliza el calcio óseo por: ➢ Aumento de la osteólisis osteocítica. ➢ Estimulación de la proliferación de osteoclastos. Esto lleva inicialmente a osteopenia difusa y finalmente a osteítis fibroquística, como se puede apreciar en la imagen.

Recordemos que la paratohormona es una hormona hipercalcemiante conjuntamente con la vitamina D3 activa. FORMAS DE PRESENTACIÓN DEL HPT 1° 1. 2.

Sintomática (fácil de diagnosticar). Asintomática (mínimamente sintomática): ➢ Es la forma más frecuente desde que se dosa de manera sistemática la calcemia. ➢ La expresión clínica no está relacionada con el grado de elevación de la calcemia.

Hay pacientes que tienen niveles muy elevados de calcio y sus síntomas son mínimos, y viceversa, la elevación es leve y los síntomas son muy manifiestos.

Manifestaciones neuromusculares

Forma sintomática:

La hipercalcemia produce:

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Manifestaciones óseas: son más frecuentes en mujeres. Litiasis renal y úlcera gástrica: en ambos sexos, pero es más frecuente en el hombre. Las manifestaciones óseas, condrocalcinosis, falla renal y episodios agudos: son más frecuentes en pacientes de la tercera edad. Litiasis renal: Suele ser más frecuente en pacientes jóvenes.

Manifestaciones renales: •

La hipersecreción de PTH provoca hipercalcemia, especialmente por aumento de absorción intestinal de calcio.

➢ ➢ ➢ ➢

Fatiga fácil. Debilidad de músculos proximales. Atrofia muscular. Disminución de la excitabilidad neuromuscular.

Manifestaciones digestivas •

La hipercalcemia produce: ➢ Náuseas. ➢ Anorexia. ➢ Estreñimiento. ➢ Dolores abdominales.

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El HPT1° se asocia a: ➢ Úlcera péptica: la estimulación de las células parietales origina hipergastrinemia. ➢ Pancreatitis.

tratamiento quirúrgico, ya sea por un adenoma o por hiperplasia de las paratiroides. En esta forma asintomática o mínimamente sintomática: •

Manifestaciones articulares • •

Puede aparecer Condrocalcinosis y pseudogota: por hipercalcemia. Lesiones del cartílago articular: debido a la resorción ósea por PTH.

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• En esta imagen observamos condrocalcinosis de la muñeca. Manifestaciones oculares • •

Puede haber calcificaciones corneales. Queratopatia en banda.

FORMA ASINTOMÁTICA O MÍNIMAMENTE SINTOMÁTICA • •

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Después de 1970, se efectúa el dosaje de calcio en forma sistemática. Conllevando al hallazgo de pacientes con hipercalcemia, pero sin ningún trastorno relacionado con el HPT. A esta condición se le conoce como: «asintomático» o «mínimamente sintomático». Es la forma más frecuente de hiperparatiroidismo.

La forma asintomática también es llamada mínimamente sintomática, porque podría presentarse alguna patología que se presenta en la forma sintomática, por ejemplo, litiasis renal. •

En un estudio se encontró: ➢ Sólo el 4% tenían litiasis renal. ➢ 8% enfermedad ósea. ➢ El 51% no presentó ningún trastorno relacionable con el HPT.

Recordemos que la clínica que se presenta en el hiperparatiroidismo primario es debido al exceso de calcio, la hipercalcemia es la que va a producir, en este estudio, por ejemplo, la litiasis renal y la enfermedad ósea. •

Fundamentan el diagnóstico: ➢ Hipercalcemia leve (menor de 11.5 a 12mg%). ➢ Y aumento de PTH.

Pero, en esta forma asintomática o mínimamente sintomática, no están claras las consecuencias de la misma y, por ende, no está clara la necesidad del

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Hipercalcemia ➢ No se incrementa durante el control prolongado. ➢ En sí misma no es indicación para cirugía. Función renal ➢ Se mantiene estable, si es normal en el momento del diagnóstico. ➢ Si existe insuficiencia renal leve, ésta será progresiva; por lo que sería propuesta la indicación para cirugía. Osteoporosis ➢ Suele ser frecuente, la pérdida es cortical. ➢ Es poco progresiva. Trastornos neuromusculares: ➢ En el 40% refiere debilidad muscular. Trastornos psiquiátricos ➢ Ansiedad y depresión.

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO (HPT 2°) Formas de presentación: 1. 2. 3.

En insuficiencia renal crónica (IRC): más frecuente. En la deficiencia de vitamina D (se produce osteomalacia). En el pseudohipoparatiroidismo (encontramos una respuesta deficiente de los receptores periféricos de PTH). En otras palabras, va a producirse normalmente la paratohormona, pero existe deficiencia en sus receptores periféricos.

Sólo el 5% de los pacientes hemodializados requieren cirugía por HPT2°. En el HPT 1° el crecimiento de las paratiroides es autónomo (ya sea por adenoma, que es más frecuente, o por hiperplasia) y quizás irreversible, en el HPT 2° es una hiperplasia adaptativa y quizás reversible de todas las glándulas paratiroides. En la insuficiencia renal crónica La hipocalcemia que lleva al hiperparatiroidismo es provocada por estos factores: 1.

2.

Disminución de la excreción renal de fosfato: La hiperfosfatemia resultante lleva a hipocalcemia en un esfuerzo para conservar constante el producto calcio - fósforo en el líquido extracelular. Disminución de la 1,25 dihidroxivitamina D: Por disminución de la enzima 1 - alfa hidroxilasa renal, esto debido a una lesión renal, originando menor absorción intestinal de calcio y por ello hipocalcemia. Recordemos que la vitamina D se hidroxila en el hígado y luego la última hidroxilación en el riñón, donde se convierte a vitamina D3 activa

3.

4.

y es la que permite la absorción de calcio a nivel intestinal. El “punto de ajuste” o umbral al que el calcio suprime la producción de PTH: Se altera, elevándose, lo que favorece el aumento de producción de PTH. Recordemos que el calcio frena la producción de paratohormona, pero en este caso, el punto de ajusto o umbral al que el calcio logra suprimir la producción de PTH, se encuentra alterada. Disminución de la degradación renal de la PTH. Al disminuir esta degradación o eliminación la paratohormona se va a acumular.

Así mismo en la insuficiencia renal crónica: •

Los cambios morfológicos en las células paratiroideas de un paciente con insuficiencia renal crónica aparecen precozmente.

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Etapas:

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Calcificación de tejidos blandos • • • • • •

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b) (2da) Hiperplasia nodular: ✓ Hay una proliferación monoclonal agresiva. ✓ La secreción de PTH no es suprimible por los niveles de calcio. ✓ Se requiere cirugía.

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HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO (HPT 3°)

a) Resorción ósea excesiva. b) Mala mineralización del hueso. Esto lleva a osteodistrofia renal El hiperparatiroidismo secundario se caracteriza por: Calcemia normal: Puede haber hipercalcemia en los casos graves. Hiperfosfatemia. Fosfatasa alcalina elevada. Aumento de PTH intacta (PTHi).

Luego del trasplante renal exitoso en el HPT2°, se normaliza la excreción de fosfato, la hidroxilación renal de vitamina D, con lo que disminuye la PTH y la resorción ósea, se normaliza la calcemia y se reduce la hiperplasia de células paratiroideas, mejorando el cuadro clínico en un lapso de 6 a 18 meses. Por lo general, la cirugía de trasplante renal suele ser exitosa en este tipo de pacientes, para mejorar el cuadro de hiperparatiroidismo secundario generado por la insuficiencia renal crónica EN

EL

HIPERPARATIROIDISMO

Manifestaciones óseas: •

Osteítis fibrosa quística y osteomalacia: Afectan hasta el 95% de los enfermos con insuficiencia

Se observa en el 35 a 40% de los enfermos. Se atribuye a concentraciones elevadas de calcio en la piel. Puede ser invalidante. Ulcera péptica: Por exceso de calcio en el 20% de los casos. Neuropatía: Por hipercalcemia en el 10% de los casos.

-

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El aumento de PTH provoca:

MANIFESTACIONES SECUNDARIO:

Son lesiones cutáneas violáceas dolorosas. Se localizan en los extremos de pies y manos. Pueden llegar a la necrosis isquémica. Es indicación de cirugía de urgencia.

Prurito: Producido por exceso de calcio

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2. 3. 4.

Vasos. Tejido intersticial. Riñón. Pulmón. Corazón. Piel.

Calcifilaxis

a) (1era) Hiperplasia difusa: Es reversible y controlable por el tratamiento médico.

1.

renal crónica. Actualmente llamada enfermedad renal crónica. Estas alteraciones son más importantes y frecuentes que en el HPT1°.

•

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Se observa en trasplantados renales. Entre el 2 al 40% de los enfermos, luego del trasplante renal: 1. Persiste la elevación de PTH. 2. Y el síndrome bioquímico de hiperparatiroidismo. Se desconoce si esta persistencia de hiperparatiroidismo terciario se debe a: a) Autonomía de las glándulas. b) Hipofosfatemia persistente. c) Hipocalcemia persistente. Se atribuiría a inactivación monoclonal de un factor supresor del crecimiento, localizado en el cromosoma 11.

Dato: Si la calcemia permanece elevada un año después del trasplante, aunque sea asintomática, se debe indicar la cirugía, al igual que si es sintomática o se presenta hipercalcemia aguda (mayor de 12.5mg/dl).

HIPOPARATIROIDISMO Si el hiperparatiroidismo estuvo caracterizado por hipercalcemia, aquí es lo opuesto. El hipoparatiroidismo se caracteriza por hipocalcemia. Definición • •

Trastorno causado por la hipofunción de las glándulas paratiroides Se caracteriza por:

1. 2.

Muy baja concentración de paratohormona (PTH) y calcio. Aumento en la concentración de fósforo.

Etiología •

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Extirpación quirúrgica accidental o intencional durante la tiroidectomía total (es la causa más frecuente). Por ejemplo, un paciente con cáncer de tiroides, ya sea papilar, folicular, anaplásico o indiferencial, recordemos que la irrigación de las paratiroides depende de la tiroides. Así el cirujano experto haya preservado las 4 paratiroides, igualmente al retirarse totalmente la tiroides, las paratiroides quedarán sin vascularización. Causas no quirúrgicas que producen hipoparatiroidismo: ➢ Síndrome poliglandular autoinmune. ➢ Ausencia o disfunción congénita de la glándula paratiroides (Síndrome de Di George). ➢ Deficiencias de magnesio. ➢ Hemocromatosis

CLÍNICA El hipoparatiroidismo es debido a la hipocalcemia. Los trastornos que se presentan en el hipoparatiroidismo son debido a los bajos niveles de calcio en sangre y calcio intracelular (representado por el calcio iónico). • • • •

Disnea. Dolor cólico agudo. Hormigueos (también llamadas parestesias). Contracciones de distintos grupos musculares: ➢ Son muy característicos las localizadas en algunos músculos del brazo y mano que hacen que ésta adopte una posición conocida con el nombre de mano en comadrón (para los tactos vaginales). ➢ Esta posición puede ser provocada estimulando los músculos del brazo mediante una compresión con el manguito de un esfigmomanómetro (signo de Trousseau).

A nivel muscular •

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El calcio está implicado en la contracción del músculo: ➢ Esq...