(AN) Estômago (OK) - Anatomia e histologia gástrica PDF

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Anatomia e histologia gástrica...

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ESTÔMAGO Primeiramente, deve-se entender que o tubo digestivo possui uma organização histológica UNIFORME; ou seja, as diversas porções do canal alimentar compartilham uma estrutura geral. Entretanto, embora se possa falar num ‘plano geral’ do trato digestivo, deve-se ter em mente que tal organização apresenta variações distintas e significativas, que refletem as mudanças na atividade funcional de cada porção. Afirma-se que o canal alimentar é constituído por 4 CAMADAS CONCÊNTRICAS que são semelhantes em toda a extensão do trato digestivo, mas apresentam modificações e especializações regionais. Tais camadas são:

MUCOSA Trata-se da camada mais interna do trato digestivo e que recobre a luz do canal alimentar. É formada por um EPITÉLIO sob o qual repousa uma LÂMINA PRÓPRIA de TECIDO CONJUNTIVO FROUXO. Nessa lâmina própria, encontram-se inúmeros vasos sanguíneos e linfáticos, glândulas e até mesmo células imunocompetentes dispersas (linfócitos, plasmócitos e macrófagos) e nódulos linfoides ocasionais (i.e. ‘tecido linfoide associado às mucosas’ – MALT). Abaixo da lâmina própria, encontra-se ainda a CAMADA MUSCULAR DA MUCOSA, geralmente formada por 2 subcamadas de músculo liso: uma circular interna e uma longitudinal externa. Essas subcamadas conferem uma certa movimentação à mucosa.

SUBMUCOSA Envolve a camada mucosa e é formada, principalmente, por TECIDO CONJUNTIVO FIBROELÁSTICO DENSO NÃO-MODELADO. Esta camada NÃO POSSUI GLÂNDULAS, com exceção de duas porções do trato digestivo: o ESÔFAGO e o DUODENO. Além disso, ela possui inúmeros vasos sanguíneos e linfáticos, assim como um componente do SISTEMA NERVOSO ENTÉRICO chamado de PLEXO SUBMUCOSO DE

MEISSNER. Este plexo controla a motilidade da mucosa e a atividade secretora das suas glândulas.

MUSCULAR (EXTERNA) Composta por músculo liso disposto em 2 camadas: uma circular interna e uma longitudinal externa. É responsável pela atividade peristáltica do trato digestivo. No esôfago, dependendo da parte, essa camada também é formada por músculo esquelético. Nela também se encontra um segundo componente do sistema nervoso entérico chamado de PLEXO MIOENTÉRICO (ou de Auerbach) que regula, principalmente, a atividade muscular dessa camada. Vale lembrar que tanto a camada interna quanto a externa tem ‘na verdade’ uma disposição helicoidal. A diferença consiste no passo de cada uma: na camada circular é mais curto e na longitudinal é mais largo.

ADVENTÍCIA / SEROSA A camada muscular está envolvida por uma camada de tecido conjuntivo, que pode, ou não, estar circundada pelo EPITÉLIO PAVIMENTOSO SIMPLES (MESOTÉLIO) DO PERITÔNIO VISCERAL. Quando a região do canal alimentar é INTRAPERITONEAL, ela está envolvida pelo peritônio e é denominada SEROSA. Quando o órgão está fora do peritônio, ele fica aderido à parede do corpo por sua ADVENTÍCIA (i.e., apenas tecido conjuntivo).

CONSIDERAÇÕES INICIAIS DO ESTÔMAGO O estômago é a região mais dilatada do canal alimentar e possui uma forma semelhante a um ‘saco’ (ou forma de J), estendendo-se desde o esôfago até o duodeno. Suas principais funções são: Armazenamento – atua como reservatório temporário para o alimento;

Processamento do alimento ingerido, transformando-o em um fluido ácido e espesso chamado de QUIMO. Tanto a contração da parede muscular quanto o ácido e as enzimas secretadas pela mucosa gástrica contribuem para esta função. Uma vez que o alimento é transformado no quimo, ele é liberado gradualmente para o duodeno. Um estômago vazio possui calibre apenas ligeiramente maior que do que o intestino grosso; contudo, é de considerável expansão e pode armazenar de 2 a 3 litros de alimento. O estômago de um recém-nascido, aproximadamente do tamanho de um limão, pode se expandir para aproximadamente 30 ml de leite. O estômago encontra-se em posição INTRAPERITONEAL no lado esquerdo da região superior do abdome (QSE), entre o lobo hepático esquerdo e o baço. É amplamente recoberto pelo arco costal esquerdo, mas apresenta uma pequena área diretamente relacionada à parede abdominal (ÁREA GÁSTRICA). Esta região é de importância clínica, pois neste local um tubo de PEG (gastronomia endoscópica percutânea) para nutrição pode ser introduzido. O estômago pode ser dividido, basicamente, em 4 regiões principais: CÁRDIA: região estreita situada na junção gastresofágica, circundando o ÓSTIO CÁRDICO (i.e. a abertura superior do estômago); FUNDO: região em forma de cúpula que se projeta para a esquerda da abertura inferior do esôfago (relacionando-se com a cúpula esquerda do diafragma). É limitado, inferiormente, pelo plano horizontal do óstio cárdico. Entre o fundo gástrico e o esôfago, encontra-se a incisura cárdica. Frequentemente, a ‘parte ‘fúndica’ do estômago está preenchida por gás, mas também pode ser dilatada por líquido e alimento (ou uma combinação de ambos); CORPO: parte principal do estômago. Caracteriza-se por uma extensa região central (a maior do estômago) situada entre o fundo e o antro pilórico. É a principal responsável pela formação do quimo; PARTE PILÓRICA: é a região afunilada de saída do estômago; sua parte mais larga, o ANTRO PILÓRICO, leva ao CANAL PILÓRICO, sua parte mais estreita. O PILORO é a região esfincteriana distal da parte pilórica (i.e., um

espessamento acentuado da CAMADA CIRCULAR INTERNA DE MÚSCULO LISO que controla a saída do conteúdo gástrico através do óstio pilórico – M. Esfíncter do Piloro). Obs: A cárdia não possui esfíncter, apenas o piloro. A região cárdica é caracterizada apenas por uma ‘constrição’. Além disso, o estômago possui 2 curvaturas: CURVATURA MENOR: forma a margem direita CÔNCAVA mais curta do estômago. A INCISURA ANGULAR marca a junção do corpo gástrico com a parte pilórica do estômago; CURVATURA MAIOR: forma a margem CONVEXA esquerda do estômago; Obs: Uma superfície é CÔNCAVA quando qualquer segmento de reta que, unindo 2 de seus pontos, está MAIS PRÓXIMO do observador do que a curva projetada pela superfície. Ou seja, ‘superfície côncava’ pode ser vista como sinônimo de ‘cavidade’ (depressão). A superfície CONVEXA, portanto, seria o oposto. Internamente, todas as regiões gástricas apresentam RUGAS (dobraduras longitudinais da mucosa e submucosa) que desaparecem no estômago distendido. As rugas tornam possível a EXPANSÃO DO ESTÔMAGO quando este se enche com comida e suco gástrico. Além disso, o epitélio estomacal se invagina para dentro da mucosa formando FOSSETAS GÁSTRICAS; estas são mais rasas na região da cárdia e mais profundas na região pilórica. As fossetas aumentam a área de superfície do revestimento gástrico. Histologicamente, o CORPO e o FUNDO gástrico são IDÊNTICOS; portanto, considera-se apenas 3 regiões histológicas no estômago (i.e. cárdia, fundo/corpo e parte pilórica). Obs: Geralmente, costuma-se estudar a histologia do estômago abordando, primeiramente, os aspectos da região fúndica (e, consequentemente, do corpo gástrico). Em seguida, faz-se uma abordagem comparativa com as outras porções devido a anatomia microscópica do restante do órgão ser apenas uma ‘variação’ do fundo gástrico.

RELAÇÕES DO ESTÔMAGO O estômago é coberto pelo peritônio, exceto onde os vasos sanguíneos correm ao longo de suas curvaturas e em uma pequena área posterior ao óstio cárdico. As faces do estômago (posterior e anterior) possuem as seguintes relações: ANTERIOR: Diafragma, lobo ESQUERDO do fígado e parede anterior do abdome; POSTERIOR: pâncreas, mesocolo transverso, baço rim e glândula suprarrenal.

CARACTERÍSTICAS GERAIS DA MUCOSA GÁSTRICA Como qualquer mucosa do canal alimentar, a mucosa do estômago é formada por epitélio mais uma lâmina própria de tecido conjuntivo e uma camada de músculo liso que marca a fronteira com a submucosa. Na mucosa do estômago, deve-se observar a seguinte estrutura: primeiramente, existe uma ‘dobra’ epitelial chamada FOSSETA GÁSTRICA (já mencionada antes) que é composta por EPITÉLIO COLUNAR SIMPLES; além disso, abaixo da fosseta, segue a região das GLÂNDULAS GÁSTRICAS formada por epitélio glandular com células específicas. Obs: Fosseta não é sinônimo de glândula gástrica e o local de existência das glândulas gástricas é a LÂMINA PRÓPRIA DA MUCOSA. As glândulas gástricas, sobretudo, são divididas em 3 regiões específicas: 1. ISTMO: porção ‘apical’ em contato com a fosseta gástrica; 2. COLO: porção ‘média’ da glândula; 3. BASE: porção mais profunda da glândula; As células do epitélio colunar simples que revestem a superfície da mucosa e das fossetas gástricas são, geralmente, chamadas de CÉLULAS MUCOSAS SUPERFICIAIS (ou células de revestimento superficial), enquanto que, as células das glândulas gástricas compreendem 5 tipos diferentes: 1. 2. 3. 4. 5.

Células Mucosas do Colo; Células Principais (ou Zimogênicas); Células Parietais (ou Oxínticas); Células-Tronco (ou Regeneradoras); Células Enteroendócrinas (ou Células do Sistema Neuroendócrino Difuso – DNES);

A mucosa gástrica é coberta por uma CAMADA PROTETORA DE MUCO que protege o epitélio superficial da erosão mecânica pelo alimento digerido e pelos efeitos destrutivos do ácido e das enzimas hidrolíticas presentes no suco gástrico. No estômago (principalmente no corpo e no fundo), existem 2 classes de células produtoras de muco: 1. As Células Mucosas Superficiais, que revestem as fossetas gástricas;

2. As Células Mucosas do Colo, agrupadas ou isoladas na região do ‘colo’ glandular; Ambas as células produzem MUCINAS, glicoproteínas com alto peso molecular. A camada de muco contendo 5% de mucina e 95% de água, forma um gel insolúvel que se prende à superfície da mucosa gástrica, formando uma barreira protetora (com aproximadamente 100 micrômetros de espessura). Além disso, essa camada retém os ÍONS BICARBONATO (também secretados por essas células) que neutralizam o microambiente adjacente à região apical das células mucosas superficiais a um pH alcalino (i.e., porção luminal possui um pH em cerca de 1, enquanto que a superfície celular contém um pH por volta de 7). Obs: A parte do muco que está firmemente aderida ao GLICOCÁLICE das células epiteliais é muito efetiva na proteção, enquanto a parte menos aderida (luminal) é mais solúvel, sendo parcialmente digerida pela pepsina e misturada com o conteúdo luminal. Além disso, as JUNÇÕES DE OCLUSÃO entre as células superficiais das fossetas gástricas também participam da barreira de proteção na mucosa gástrica. A LÂMINA PRÓPRIA da mucosa possui tecido conjuntivo frouxo altamente vascularizado e com uma abundante população de células do sistema imunológico (plasmócitos, linfócitos, macrófagos etc.); entretanto, a principal característica dessa porção são as cerca de 15 milhões de glândulas gástricas. Obs: De 2 a 7 glândulas fúndicas se abrem em uma única fosseta gástrica.

CÉLULAS MUCOSAS SUPERFICIAIS & CÉLULAS MUCOSAS DO COLO As CÉLULAS MUCOSAS SUPERFICIAIS são as células epiteliais de revestimento das fossetas gástricas (i.e., formam o EPITÉLIO COLUNAR SIMPLES do estômago). Possuem, na sua superfície, microvilosidades curtas

cobertas pelo glicocálice. Além disso, possuem diversos grânulos apicais contendo uma substância homogênea, precursora do muco (i.e., glicoproteínas). Suas membranas laterais formam zônulas de adesão e oclusão com as células vizinhas, contribuindo para a proteção da mucosa gástrica. O citoplasma situado entre o núcleo basal e os grânulos apicais de secreção possui inúmeras mitocôndrias que, juntamente com o aparelho de síntese e empacotamento de proteínas das células, auxiliam na formação/secreção do MUCO. As CÉLULAS MUCOSAS DO COLO também são COLUNARES e se assemelham às células mucosas superficiais. Entretanto, apresentam um FORMATO DISTORCIDO devido à pressão exercida pelas células vizinhas (é comum encontrá-las entre as células parietais). Portanto, elas também possuem microvilosidades curtas, REG e complexo de Golgi bem desenvolvidos. O citoplasma apical também está preenchido por grânulos de secreção. Lembrando que: o tamponamento, por secreções ricas em HCO3–, e a restrição da mistura convectiva, causada pela grande viscosidade da camada mucosa, permitem que o pH, na superfície celular seja mantido próximo a 7, enquanto o pH no suco gástrico no lúmen fique entre 1 e 2. O muco também reduz a difusão de ácido e pepsinas para a superfície das células epiteliais. Obs: O muco é secretado em intensidade significativa no estômago em repouso. A secreção de muco é estimulada por alguns dos mesmos estímulos que aumentam as secreções ácidas e de pepsinogênio, especialmente, pela acetilcolina, liberada pelas terminações nervosas parassimpáticas, próximas a glândulas gástricas. Se a mucosa gástrica é mecanicamente deformada, reflexos nervosos são evocados para aumentar a secreção mucosa.

CÉLULAS-TRONCO São encontradas em pequena quantidade na região do ISTMO e do COLO. Possuem formato colunar baixo com núcleos ovais basais. As células-tronco se proliferam a fim de substituir todas as células especializadas que revestem as glândulas, as fossetas gástricas e a superfície luminal. Uma vez comprometidas com uma linhagem celular específicas, essas células migram em direção ao local de permanência dessas células (i.e., seja para a região das fossetas ou para a região glandular). Geralmente, as células mucosas superficiais são repostas mais rapidamente que os outros tipos celulares (aproximadamente em 4 a 7 dias).

CÉLULAS PARIETAIS (OXÍNTICAS) As células parietais são encontradas principalmente no COLO das glândulas gástricas. São mais escassas na base e na porção do istmo. Possuem formato PIRAMIDAL (ou até mesmo arredondado) com um NÚCLEO ESFÉRICO na porção central. Seu citoplasma é intensamente EOSINÓFILO. Na microscopia eletrônica, observa-se a grande presença de mitocôndrias no citoplasma além de INVAGINAÇÕES PROFUNDAS da membrana apical que formam CANALÍCULOS INTRACELULARES revestidos por microvilosidades. O citoplasma junto desses canalículos é rico em vesículas redondas e tubulosas, o SISTEMA TUBULOVESICULAR. As células parietais secretam HCL (ácido clorídrico) e o FATOR GÁSTRICO INTRÍNSCECO; ambos liberados na luz do estômago. O número de microvilosidades e a abundância de vesículas estão inversamente relacionados e variam com a atividade secretora de HCL da célula: REPOUSO: célula possui POUCOS microvilos e muitas estruturas tubulovesiculares podem ser observadas na região apical; ‘ATIVA’: ocorre a FUSÃO das estruturas tubulovesiculares com a membrana celular para formar os canalículos e mais microvilos, provendo assim um aumento da superfície da membrana celular (em até 5 vezes). Obs: A extensa fusão de membranas aumenta muito o número de proteínas de ANTIPORTE H+/K+ na membrana plasmática dos canalículos secretores. A célula parietal é regulada por vias neurais, hormonais e parácrinas. A ativação de EFERENTE PRÉGANGLIONAR PARASSIMPÁTICO VAGAL para o estômago atua por 3 modos para estimular a secreção gástrica ácida: 1. Ocorre inervação neural direta e ativação da célula parietal, via liberação de ACETILCOLINA (ACH), que age por neurônios entéricos, que atuam sobre as células parietais via RECEPTORES MUSCARÍNICOS (TIPO M3). 2. A ativação neural das CÉLULAS ECL (‘células semelhantes às enterocromafins’, pertencentes ao sistema neuroendócrino difuso) estimula a liberação de HISTAMINA, que atua por via

parácrina para estimular a célula parietal (por meio dos RECEPTORES H2) 3. Finalmente, as CÉLULAS G (também do sistema neuroendócrino difuso) localizadas nas glândulas gástricas do antro gástrico são ativadas pelo PEPTÍDEO LIBERADOR DE GASTRINA (GRP) dos neurônios entéricos, que atuam sobre as células G e as fazem liberar GASTRINA, que é transportada na corrente sanguínea para induzir a liberação de histamina e estimular as células parietais. A gastrina ligase a RECEPTORES DE COLECISTOCININA (TIPO B) das células parietais; Obs: A GASTRINA e a ACETILCOLINA atuam aumentando o Ca+2 intracelular, enquanto que a HISTAMINA ativa a ADENILILCICLASE aumentando a concentração de AMPc. O aumento do Ca2+ intracelular e do AMPc ativa os CANAIS DE K+ na membrana apical das células parietais, promovendo, assim, o efluxo de íons K+ da célula. Isso HIPERPOLARIZA a célula (interior mais negativo), promovendo a secreção de íons Cl– através da membrana apical. O Ca2+ e o AMPc também aumentam a inserção de canais de Cl– e da H+/K+ ATPase na membrana apical. Os efeitos combinados consistem em estimula a secreção de HCL. O MECANISMO de formação e liberação do ácido clorídrico consiste nos seguintes passos: 1. A água (H20) dentro das células parietais se dissocia em H+ e OH-; 2. O CO2 pode ser proveniente tanto do próprio metabolismo da célula parietal quanto do que entra na célula vindo do sangue; 3. A reação do CO2 com a água (H20) forma ÁCIDO CARBÔNICO (H2CO3). Tal reação é catalisada pela enzima ANIDRASE CARBÔNICA; 4. O H2 CO3 se dissocia formando H+ e HCO 3-; 5. O H+ é secretado através da MEMBRANA LUMINAL (i.e. dos canalículos) pela H+/K+ ATPase, em troca de K+ (i.e. H+ SAI e K+ ENTRA); 6. Na porção BASOLATERAL da célula parietal a BOMBA DE SÓDIO/POTÁSSIO (i.e. Na+/K+ ATPase) introduz K+ que tende a vazar para o lúmen (i.e. através da membrana do canalículo); 7. Porém, uma vez que ele sai, a H+/K+ ATPase o transporta para dentro e lança H+ (como já mencionado antes); 8. A bomba de sódio-potássio da porção basolateral também ‘joga para fora’ o Na+. Isso

9.

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contribui para que a reabsorção de Na+ no lúmen dos canalículos; CONCLUSÃO: a maior parte do K+ e do Na+, nos canalículos é reabsorvida para o citoplasma celular, e os íons hidrogênio (H+) tomam seus lugares no lúmen dos canalículos; O Cl- penetra na célula através da porção BASOLATERAL em troca de HCO 3- ; Em seguida, o Cl- entra no lúmen do canalículo por meio de um canal iônico específico; Além disso, o canal de K+ na membrana basolateral da célula também medeia o efluxo do K+, que se acumula na célula parietal devido à H+/K+ ATPase;

É válido ressaltar também que a presença do alimento no estômago é detectada e ativa os REFLEXOS VAGOVAGAIS a estimular sua secreção. A presença do alimento no estômago resulta em DISTENSÃO e ESTIRAMENTO, que são detectados por terminações AFERENTES (ou sensoriais) na parede gástrica. Elas são os terminais periféricos de nervos aferentes vagais que transmitem informação para o tronco encefálico e estimulam a atividade de fibras EFERENTES vagais (i.e., o reflexo vagovagal propriamente dito). Ademais, a DIGESTÃO DE PROTEÍNAS aumenta a concentração de oligopeptídeos e aminoácidos livres no lúmen, que são detectados por QUIMIOSSENSORES na mucosa gástrica. Oligopeptídeos e aminoácidos também estimulam a atividade AFERENTE vagal. A natureza exata dos quimiossensores não está clara, mas envolve células endócrinas que liberam seu conteúdo para ativar terminações nervosas. Existe também um mecanismo importante de RETROALIMENTAÇÃO NEGATIVO. A presença de ácido no ANTRO do estômago ativa uma alça de retroalimentação para INIBIR a célula PARIETAL, de forma que a secreção de H+, estimulada pelo alimento, não prossiga sem ser checada. Quando a concentração de H+ no lúmen alcança determinado limiar (abaixo de pH 3), a SOMATOSTATINA é liberada por células endócrinas na mucosa do antro (as chamadas CÉLULAS D). A somatostatina tem ação parácrina sobre as células G vizinhas, o que REDUZ a liberação de gastrina e reduz, acentuadamente, a secreção gástrica ácida. Obs: O AGONISTA mais FORTE da secreção gástrica é a HISTAMINA. Esta, por sua vez, juntamente com a ACH e a GASTRINA podem atuar em conjunto aumentando a secreção gástrica. Alguns fármacos, como a CIMETIDINA, atuam inibindo os receptores de H2 e, consequentemente, a produção de ácido estomacal.

O FATOR GÁSTRICO INTRÍNSCECO é uma glicoproteína secretada na luz do estômago que é necessária para a absorção de VITAMINA B12 pelo íleo. A ausência deste fator causa deficiência de vitamina B12 e o desenvolvimento da ANEMIA PERNICIOSA. Como o fígado armazena grande quantidade de vitamina B12, uma deficiência desta vitamina pode demorar vários meses para aparecer, após a parada da produção do fator gástrico intrínseco.

CÉLULAS PRINCIPAIS (ZIMOGÊNICAS) Estas predominam na REGIÃO BASAL das glândulas gástricas e apresenta...