Anatomi Pelvis (Visera, Vaskularisasi, dan Persarafan) PDF

Preview

Summary

BAB I PENDAHULUAN Pelvis terbagi menjadi pelvis mayor dan pelvis minor, dengan bagian atas yang merupakan pelvis mayor dan bagian bawah merupakan pelvis minor menurut pembagian posisi pada tingkat promontori sakrum. Tulang pelvis memiliki peranan dalam mekanika tubuh, di mana aksis pelvis dapat mena...

Description

BAB I

PENDAHULUAN Pelvis terbagi menjadi pelvis mayor dan pelvis minor, dengan bagian atas yang merupakan pelvis mayor dan bagian bawah merupakan pelvis minor menurut pembagian posisi pada tingkat promontori sakrum. Tulang pelvis memiliki peranan dalam mekanika tubuh, di mana aksis pelvis dapat menampung beban tambahan yang diberikan oleh organorgan visera serta menahan tekanan intraabdomen. Struktur pelvis yang terdiri dari saraf serta pembuluh darah dan organ-organ yang terdapat dalam ruang pelvis mengakibatkan pembedahan yang dilakukan pada daerah pelvis memerlukan pengetahuan anatomis yang cukup dalam. Terdapat banyak pembuluh darah yang menyuplai darah ke organ-organ pelvis serta persarafan yang juga secara langsung mengatur fungsi organ-organ tersebut. Dengan mengetahui anatomi dari pelvis, prosedur bedah yang perlu dilakukan pada pelvis menjadi lebih aman dan efektif serta dapat membantu pembelajaran lebih lanjut mengenai teknik-teknik operasi yang dibutuhkan dalam pembedahan. Pelvis memiliki beberapa organ visera yang merupakan struktur penting dalam pembedahan. Visera pelvis terdiri dari rektum, ureter, dan kandung kemih. Pada wanita dan pria, visera pelvis juga meliputi organ-organ reproduktif. Pada wanita, uterus menjadi organ visera pelvis yang berfungsi dalam reproduksi. Bagian akhir dari pelvis (terminal) adalah perineum.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Persarafan pada Pelvis

Gambar 2. 1. Suplai saraf pada pelvis1 Pleksus lumbosacralcoccygeus dibentuk oleh rami anterior T12 sampai dengan S4. Saraf L4 berjalan antara L5 dan sendi SI serta bergabung dengan L5 untuk membentuk trungkus lumbosakralis pada promontorium. Saraf L5 berjarak 2 sentimeter dari sendi SI

dan keluar dari foramen intervertebralis. Saraf sakralis melewati foramen sakralis dan bergabung dengan pleksusnya. Nervus glutealis superior dan inferior berjalan ventral ke piriformis dan memasuki pelvis melalui greater siatik notch. Nervus pudendalis ( S 2, 3 dan 4) mempersarafi otot sfingter pelvis dan dapat ruptur pada saat fraktur.1 Tabel 2. 1. Saraf somatik pada pelvis dan abdomen bawah1

Pleksus saraf otonom untuk pelvis terdiri dari sel-sel presinaptik simpatetik yang berada pada gray matter pada tiga tulang belakang toraks terakhir dan dua tulang belakang lumbal pertama. Saraf tersebut proyeksi ke arah pleksus pelvis melalui dua jalur, yaitu pleksus hipogastrik superior dan sympathetic trunks. Pada bagian hipogastrik, terdapat saraf-saraf simpatetik (yang berasal dari pleksus celiac dan saraf-saraf splanchnic yang berasal dari empat tulang lumbal pertama) yang kemudian terbelah menjadi dua satu memasuki bagian pelvis medial ke arah pembuluh darah iliaka interna yang terletak anterior dari sakrum dan masuk ke dalam fasia endopelvis. Saraf dari sympathetic trunks memasuki pembuluh iliaka komunis, medial dari foramen sakral dan bersatu di depan coccyx pada ganglion impar. Setiap jalur terdiri dari empat sampai lima ganglion yang mengirimkan percabangan dengan arah anterolateral untuk membentuk pleksus pelvis.1-3 2.2. Vaskularisasi pada Pelvis

Arteri pada pelvis berasal dari aorta (dengan cabang berupa arteri sakral tengah), arteri iliaka eksternal (bercabang menjadi arteri inferior epigastrik, sirkumfleks, pubis, dan kremaster), dan arteri iliaka internal (bercabang menjadi arteri gluteal superior, lumbal asendens, sakral lateral, vesika superior, rektal tengah, vesika inferior, pudendal interna, obturator, dan gluteal inferior).1, 3 Tabel 2. 2. Arteri pada pelvis1

Suplai darah terbesar pada pelvis didapat dari arteri hipogastrika (cabang iliaka interna) terdapat pada daerah SI. Arteri yang bercabang dari hipogastrik pada awalnya berjalan bersama-sama sampai ke lengkungan posterior pelvis dan saling beranastomosis, membentuk hubungan kolateral. Arteri hipogastrik dibagi menjadi anterior trunk dan posterior trunk. Arteri hipogastrik bagian posterior memberikan tiga cabang arteri parietal: arteri gluteal superior (keluar melalui foramen sciatica), arteri lumbal asendens (suplai pada dinding abdomen posterior); dan arteri sakral lateral (berjalan secara medial dan bergabung dengan cabang pembuluh darah sakral tengah pada level foramen sciatica). Lainnya, yaitu arteri hipogastrik bagian anterior, bercabang menjadi tujuh cabang arteri parietal serta viseral: arteri vesika superior (muncul dari bagian proksimal dari arteri umbilikus dan bercabang lagi untuk suplai ke vas deferensi dan vesikula seminal), arteri rektal tengah

(bercabang ke veiskula seminal dan prostat; anastomosis dengan arteri inferior dan superior rektal di dinding rektum), arteri vesika inferior (ke ureter bawah, dasar kandung kemih, prostat, dan vesikula seminal), arteri pudendal interna (berjalan dari pelvis, menembus foramen sciatica besar, melewati ligamen sacrospinous, dan memasuki foramen sciatica kecil untuk ke perineum), arteri obturator (origo berbeda-beda; berjalan melalui fossa obtruator medial dan inferior dari saraf obturator, melewati kanal untuk ke otot aduktor paha), dan arteri gluteal inferior (berjalan melalui foramen sciatica besar untuk suplai bokong dan paha). Arteri glutealis superior adalah cabang terbesar, karena berasal dari arteri hipogastrika dan otot yang melindunginya sedikit, maka arteri ini mudah sekali cedera pada saat terjadi fraktur pada pelvis bagian posterior. Selain itu, cabang arteri obturator dan pudendal merupakan cabang yang paling sering mengalami jejas pada fraktur pelvis anterior. Arteri iliaka interna dapat diligasi apabila terdapat perdarahan berat dari pelvis. Ligasi pada kedua arteri tersebut dapat menghentikan laju darah. Walaupun demikian, perlu diingat bahwa ligasi bilateral akan hampir pasti menyebabkan impotensi vaskulogenik (kurangnya aliran darah).1 Pembuluh darah vena pada pelvis juga memiliki cabang kolateral yang sangat banyak terletak pada dinding pelvis, karena dinding vena ini relatif tipis, vena ini tidak dapat berkontraksi sebagai respons terhadap cedera. Pleksus venosus pelvis bersifat ekstensif, sehingga dapat memberikan perdarahan yang signifikan bila terjadi disrupsi. Pleksus vena pelvis mengalami trifurkasi (terdiri dari tiga cabang), yaitu cabang superfisial sentral dan dua pleksus lateral.1, 4

Gambar 2. 2. Suplai arteri pada pelvis1

Gambar 2. 3. Vena pada pelvis1

2.3. Otot dan Fasia Pelvis Otot dan fasia mengikuti bentuk pelvis minor dan membentuk lantai pelvis minor. Obturator internus berasal dari bagian dalam foramen obturator serta membran obtuurator dan melewati foramen sciatica kecil untuk menempel pada femur. Fasia pada permukaan pelvis dari otot ini mengalami penebalan mulai dari bagian bawah pubis sampai ke ischial spine. Arkus tendinosa dari levator ani merupakan origo untuk otot diafragma pelvis, di mana struktur tersebut terdiri atas pubococcygeus dan iliococcygeus. Otot-otot tersebut tidak dapat dipisahkan sepenuhnya dan berfungsi untuk membentuk diafragma pelvis yang dapat menutup pelvic outlet. Secara naterior, terdapat ruang berbentuk U yang dapat dilewati oleh uretra dan rektum pada pria. Otot yang berada pada urang tersebut adalah otot pubovisceral yang membantu fungsi otot pubourethralis dan puborectalis; insersi langsung ke arah puboanalis dan levator prostate; dan bisa insersi langsung ke struktur visera pelvis. Grup otot pubovisceral berfungsi sebagai titik fiksasi dan sokongan yang kuat untuk organorgan pelvis. Otot coccygeus mengalami ekstensi dari ligamen sacrospinous ke perbatasan lateral dari sakrum dan coccyx untuk membantu membentuk lapisan tambahan sebagai diafragma pelvis. Otot diafragma pelvis terdiri dari dua tipe, yaitu otot tipe I untuk memberikan tonus otot pada organ pelvis dan otot tipe II untuk menahan peningkatan tekanan intraabdominal yang tiba-tiba. Otot piriformis berasal dari bagian lateral sakrum dan mengarah ke foramen sciatic besar untuk membentuk dinding pelvis posterolateral.1 Lingkaran panggul (Pelvic ring) terdiri dari os coxae kanan dan kiri yang dihubungkan melalui simfisis pubis dinbagian anterior, serta di sisi posterior dengan os sakrum melalui sendi sakroiliak. Pintu atas panggul (apertura pelvis superior / pelvic inlet / pelvic brim) dibentuk oleh promontorium dan linea terminalis termasuk linea arcuata ilei dan ileopectinealis. Pintu bawah panggul (apertura pelvis inferior / pelvic outlet ) dibentuk oleh os coccygis di posterior, simfisis pubis di anterior dan pada kedua sisi dibentuk oleh ligamentum sacrotuberosum serta persatuan dua ramus, sehingga bentuknya mirip dua buah

segitiga yang bertemu pada alasnya di tengah-tengah panggul. Pelvis mayor dibentuk oleh fossa iliak kanan dan kiri, yang sebagian diisi oleh m. Iliopsoas. Pelvis minor merupakan rongga di inferior dari pintu atas panggul, sering disebut rongga pelvis saja. Rongga pelvis mayor adalah bagian dari rongga abdomen yang dibatasi oleh peritoneum parietale dan cavum abdominalis pada bagian inferior yang menjorok ke bawah sampai pelvis minor dan menutupi sebagian dari rektum, vesica urinaria dan alat reproduksi interna dari wanita.4

Gambar 2. 4. Otot pada pelvis1

Rongga pelvis (pelvis minor) dibatasi di bagian posterior oleh os sakrum dan os coccygeus, disebelah lateral oleh otot, membrana obturatoria, permukaan dari ilium, ischium dan pubis yang terletak di bawah linea terminalis dan celah antara coxa, sakrum dan coccygis yang sebagian diisi oleh ligamentum sacrotuberosum dan sacrospinosum, melengkapi pembentukan foramina ischiadikum mayus dan minus. Foramen ischiadikum mayus sebagian diisi oleh otot yaitu piriformis, sedang foramen ischiadicum minus oleh obturator internus yang menutupi membrana obturatoria. Batas bawahnya dibentuk oleh otot-otot dasar panggul yang ditembus oleh tractus urinarius, alat reproduksi dan rectum.1 2.4. Visera Pelvis 2.4.1.

Rektum

Panjang rektum adalah mulai dari hilangnya mesentrium sigmoid yang berada pada arah berlawanan dari tulang belakang sakrum ketiga. Peritoneum kemudian akan memanjang secara anterior melewati dua per tiga dari rektum sebagai kantung rektovesikal pada pria. Insisi dinding anterior dari kantung peritoneum tersebut akan memberikan paparan vesikula seminalis yang terletak di belakang kandung kemih. Rektum menerima perdarahan dari arteri rektal superior (dari arteri mesenteri inferior), arteri rektal tengah (dari arteri iliaka interna), dan arteri rektal inferior (dari arteri pudendal interna). Persarafan rektum berasal dari pleksus pelvis dan datang dari arah lateral.1 2.4.2.

Ureter Pelvis

Ureter pelvis merupakan salah satu bagian dari ureter. Organ ureter sendiri terbagi menjadi dua, yaitu ureter pelvis dan ureter abdominal. Perbatasan dari kedua struktur ini adalah oleh arteri iliaka komunis. Ureter pada bagian pelvis diperdarahi oleh arteri iliaka komunis dan sebagian besar cabang dari arteri iliaka interna. Arteri vesika inferior dan uterus juga mensuplai ureter dengan cabang-cabang ke pelvis. Arah dari pembuluh darah tersebut berasal dari bagian lateral, sehingga pada saat pembedahan, peritoneum pelvis

perlu diinsisi dari arah medial ke ureter untuk mencegah perdarahan. Pembuluh darah intramural dari ureter dapat ditemukan di dalam adventitia. Dalam 75% pasien, pembuluh darah yang jalan sejajar akan mengikuti ureter dan dibentuk oleh anastomosis dari pembuluh darah ureter segmental. Pembuluh darah dapat membentuk pleksus kecil yang memiliki aliran kolateral yang lebih sedikit. Ureter memiliki banyak persarafan otonom yang bersifat adrenergik dan kolinergik yang berasal dari pleksus pelvis. Serabut saraf aferen berjalan dari pleksus pelvis dan memberikan sensasi berupa nyeri pindah apabila terdapat iritasi atau obstruksi akut padaa ureter.1

Gambar 2. 5. Persarafan pada visera pelvis1 2.4.3.

Kandung Kemih

Suplai darah kandung kemih diberikan oleh cabang arteri vesika. Cabang-cabang langsung dari arteri iliaka interna juga memperdarahi kandung kemih. Secara operatif, suplai darah pada kandung kemih dibagi menjadi pedikel lateral dan posterior (apabila

pendekatan dilakukan dari kantung rektovesikal). Vena pada kandung kemih akan bergabung menjadi pleksus dan drainase ke arah vena iliaka interna. Persarafan untuk kandung kemih berupa saraf eferen dan aferen. Saraf eferen berasal dari bagian anterior pleksus pelvis (pleksus vesikula) yang melewati ligamen lateral dan posterior. Dinding kandung kemih dipersarafi oleh banyak serabut saraf otonom parasimpatetik yang kolinergik dan memiliki badan sel pasca-ganglion yang banyak. Saraf simpatetik dapat ditemukan, namun berjumlah lebih sedikit dibandingkan dengan saraf parsimpatetik. Sarafsaraf tersebut memiliki peranan dalam aktivasi otot detrusor.1 2.5. Perineum Perineum terletak di antara pubis, paha, dan bokong. Batas superior dari perineum adalah levator ani. Apabila dilihat dari bawah, simfisis pubis, tuberisitas ischial, dan coccyx akan berbentuk kurang lebih segitiga. Pada bagian apeks dari prostat, rektum akan berbelok kurang lebih 90 derajat secara posterior dan inferior untuk menjadi anus (kurang lebih sepanjang 4 cm). Anus dikelilingi lemak subkutan yang juga menyambung antara urogenital triangle, bokong, dan paha medial. Secara lateral, lemak tersebut mengisi fossa ischiorectal (sebuah ruang yang dibatasi oleh levator ani secara medial dan obturator internus dan ligamen sacrotuberous secara lateral). Anterior dari fossa ischiorectal ini memanjang sampai ke stratum di pelvis melalui foramina sciatica. Kepentingan anatomis dari fossa ischiorectal ini adalah kemungkinan terjadinya infeksi asendens melalui fossa tersebut oleh karena jaraknya yang memanjang melalui foramina sciatica. Urogenital triangle pada pria disambungkan oleh urogenital diaphragm. Skrotum menempel pada bagian anterior dari urogenital triangle dan pada bagian posterior, fasia Colles ditutupi oleh kulit dan lemak subkutan. Pada ruang tersebut, terdapat tiga jaringan erektil dari penis.1 Suplai darah ke anal triangle dan urogenital triangle berasal dari pembuluh darah pudendal internal. Setelah memasuki perineum melalui foramen sciatica kecil, arteri tersebut berada di bawah lapisan fasia pada aspek medial dari obturator internus, di mana

terletak kanal pudendal (Alcock). Arteri tersebut bercabang menjadi tiga atau empat cabang arteri rektal ke anus. Cabang perineal arteri tersebut menembuh fasia Colles untuk memperdarahi otot-otot pada kantung superfisial dan berjalan ke arah anterior untuk memperdarahai bagian belakang skrotum. Arteri pudendal interna mengalami terminasi menjadi arteri komunis penis.1

Gambar 2. 6. Vaskularisasi dan persarafan perineum1 Sirkulasi vena pada bagian perineum diberikan oleh vena pudendal interna. Vena tersebut berkomunikasi dengan kompleks vena dorsal dan melewati levator ani. Pembuluh vena tersebut kemudian memasuki pleksus vena pelvis pada permukaan lateral prostat. Vena ini sering menjadi daerah adanya perdarahan pada saat melakukan diseksi prostat. Vena rektal inferior beranastomosis dengan vena rektal tengah dan superior serta menghasilkan koneksi yang penting antara sirkulasi portal dan sistemik. Obstruksi sistem

vena portal dan sistemik dapat menyebabkan shunting drainase vena kolateral yang berasal dari sistem portal. Akibatnya, dapat terbentuk hemorrhoid.1 . Beberapa cabang rektal inferior pergi ke arah otot sfingter eksternal dan berfungsi dalam memberikan sensasi pada kulit perianal. Cabang perineal kemudian mengikuti arteri perineal

ke

kantung

superfisial

untuk

mensuplai

otot-otot

ischiocavernosus,

bulbospongiosus, dan transversus perineal. Beberapa dari cabang tersebut akan berjalan secara anterior untuk memberikan sensasi ke skrotum posterior. Cabang-cabang saraf perineal lainnya berjalan ke arah dalam dari membran perineal ke levator ani dan sfingter uretra.1

BAB III

KESIMPULAN Pelvis dibagi menjadi pelvis mayor dan pelvis minor, masing-masing memiliki organ visera. Pembagian tersebut ditinjau dari tingkat promontorium sakrum. Persarafan pada pelvis berasal dari tulang belakang bagian lumbal dan toraks bawah, di mana sarafsaraf membentuk pleksus yang kemudian mempersarafi organ-organ di pelvis. Pembuluh darah pelvis berasal dari aorta dan arteri iliaka eksternal dan internal.

DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3. 4.

Partin AW, Wein AJ, Kavoussi LR, Peters CA. Campbell-Walsh Urology Elsevier Health Sciences; 2018. Baader B, Herrmann M. Topography of the pelvic autonomic nervous system and its potential impact on surgical intervention in the pelvis. 2003;16(2):119-30. Stallard DJ, Tu RK, Gould MJ, Pozniak MA, Pettersen JCJR. Minor vascular anatomy of the abdomen and pelvis: a CT atlas. 1994;14(3):493-513. Ali M, Johnson I, Hobson J, Mohammadi B, Khan F. Anatomy of the Pelvic Plexus and Innervation of the Prostate Gland2004. 123-9 p....