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Anatomia do Coração...

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MICHEL FERNANDES

FAMED – UPF – ATM 2015

CORAÇÃO É o órgão central da circulação. Está localizado no tórax, na porção média do mediastino inferior, dentro do saco pericárdio. Descansa sobre o m. diafragma (centro tendineo do diafragma), está entre os 2 pulmões, se continua pelos vasos da base do coração. É um órgão eminentemente muscular, como uma BOMBA MUSCULAR. Tem o formato de pirâmide de 3 lados, com:  

APICE: inferior, interior e esquerdo; BASE: superior, posterior e direita.

As faces são as partes musculares que compõem os ventrículos, enquanto que a emergência dos grandes vasos que entram e saem do coração e os átrios são considerados estruturas das base do coração. A pirâmide propriamente dita VENTRICULAR, com seu ápice esquerdo e anterior. Possui 3 lados: 1. 2. 3.

FACE ANTERIOR: ESTERNOCOSTAL (está em contato com o esterno e com as costelas) FACE INFERIOR: DIAFRAGMATICA (descansa sobre o centro tendineo do diafragma) FACE LATERAL – esquerda; PULMONAR (está em contado com o pulmão esquerdo)

Observando a face esternocostal nota-se um sulco que separa os 3 lados da pirâmide da base do coração. É o SULCO ATRIO-VENTRICULARCORONÁRIO: ele faz volta pelo coração e chega até a borda lateral esquerda da emergência a A. pulmonar (vaso mais anterior do tórax). Do sulco coronário anteriormente, um segundo sulco em disposição ao ápice do coração, é o SULCO INTERVENTRICULAR ANTERIOR. Ele corresponde na profundidade ao septo que separa o ventriculo direito do esquerdo. Na face anterior predomina a câmara ventricular direita. O ápice do coração corresponde ao APICE DO VENTRICULO ESQUERDO. Esses sulcos são preenchidos por gordura e no meio dela há as artérias coronárias e as veias cardíacas. Ainda na face anterior, observamos o ATRIO DIREITO e uma expansão anterior desse átrio que se projeta por diante da emergência da A. AORTA: a AURICULA DIREITA, de forma triangular. A aurícula esquerda tem a forma de dedo de luva e “abraça” os grandes vasos. Observando-se a BASE do coração (posterior, superior e direita) tem-se os 2 atrios e os vasos que entram e saem do coração. Há um sulco entre os átrios: SULCO INTERATRIAL. Há outro sulco que vai da veia cava superior até a veia cava inferior: é o SULCO TERMINAL, situado no atrio direito e corresponde, no seu interior, uma saliência: a CRISTA TERMINAL. Nesse ponto, se fundem as 2 porções embrionárias distintas do AD. Atrás do sulco são as porções do coração que se originam do primitivo seio venoso do embrião. Há, na base, a A. PULMONAR, que tem um tronco comum e se bifurca abaixo do arco da aorta dando origem aos ramos esquerdo e direito da a. pulmonar (um de cada lado). Há o ARCO AORTICO, as VEIAS CAVAS superior e inferior e as VEIAS PULMONARES. Na vista postero-inferior ou na face diafragmática, há um sulco que parte do sulco coronário e vai em direção ao ápice do coração: o SULCO INTERVENTRICULAR POSTERIOR, que faz a divisão posterior e medial do ventrículo direito com o esquerdo. Há uma continuidade entre o sulco interatrial e o sulco interventricular posterior com o sulco coronário dividindo-os. Esse cruzamento dos sulcos chama-se de CRUX CORDIS. É um ponto de reparo importante, para identificar o SEIO VENOSO CORONARIO, que se desemboca no AD exatamente no ponto da cruz cardíaca. Na FACE LATERAL (PULMONAR) ESQUERDA a cavidade que predomina é o ventrículo esquerdo. SINTOPIA: Atrás da parede posterior do coração esta a parede anterior do esôfago. Essa sintopia é importante pois em casos de lesão da válvula mitral, o atrio esquerdo se dilata e se projeta para trás, empurrando o esôfago e facilitando a visão da lesão. O coração, derivado de um vaso sanguineo, possui 3 camadas características:

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Interna – revestida por endotélio, é o ENDOCARDIO; Média – é o MIOCARDIO (músculo cardíaco) Externa – serosa, é o PERICÁRDIO.

As espessuras do miocárdio são variáveis de câmara para câmara. Os átrios possuem o miocárdio delgado, pois a sua capacidade de bomba é pequena. O ventrículo direito tem que bombear sangue para pequena circulação, sua capacidade de bomba é um pouco maior e o miocárdio também. O venticulo esquerdo possui miocárdio 3X mais desenvolvido que o VD, pois ele bombeia sangue através da A. aorta para todo o corpo, necessitando de maior musculatura. Qualquer lesão pode hiper ou hipotrofiar a musculatura dessas câmaras. O SEPTO INTERVENTRICULAR acompanha a mesma espessura da parede do VE, pois a dinâmica de contração dos ventrículos é diferente: O VE tem o formato de cone e quando se contrai, o faz simetricamente; O VD se acopla contra o septo interventicular e ele se contrai contra o septo interventricular. O septo interventricular é 90% muscular, porem, na porção mais alta junto do plano atrioventricular há uma parede delgada e membranosa. Isso é importante para o sistema de marcapasso. Os átrios são câmaras predominantemente posteriores e ventrículos são anteriores.

ATRIO DIREITO (AD) Estende-se desde a veia cava superior até a veia cava inferior (trazem sangue venoso do corpo para o coração). É alongado. A parede do atrio atrás do sulco terminal é completamente lisa. A parede do atrio adiante do sulco terminal é toda trabeculada por saliências musculares, o chamado MUSCULO PECTINEO DOS ATRIOS. Ele se continua na aurícula direita, projetando-se adiante dos vãos arteriais (a. aorta) O SEPTO INTERATRIAL é a parede que separa o AD do AE. O centro do septo interatrial tem forma oval: a FOSSA OVAL. Na vida embrionária essa fossa oval comunicava os 2 atrios (forame de BOTAL ou fossa interatrial) no nascimento esse forame se fecha e fica uma membrana translucida. A borda Antero-superior da fossa oval é bem saliente pois passa um feixe muscular. Essa saliência é o LIMBO DA FOSSA OVAL. Os cirurgiões usam o limbo para fazer correções de spto interatrial. A persistência da comunicação entre os átrios é a lesão cardíaca mais freqüente entre todas as lesões congênitas. Junto da desembocadura da veia cava inferior e do seio coronário há 2 pregas de nedocardio:  

Válvula da veia cava inferior Válvula do seio coronário

Os quais na realidade não são “válvulas”. A valvula da veia cava inferior na circulação fetal, conduzia o sangue que chegava da veia cava inferior diretamente para o forame de BOTAL. A parte anterior do AD é composta por um enorme orifício que comunica o AD com o VD: 

FORAME ATRIO-VENTRICULAR DIREITO: é o maior de todos. Há um mecanismo valvular que obstrui esse forame durante os movimentos cardíacos. Possui 3 folhetos: VALVULA TRICUSPEDE.

VENTRICULO DIREITO (VD) É a câmara mais acidentada.

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Há trabéculas musculares simples, que são saliências na parede da câmara. Existem saliências de 1º ordem – m. pectíneo – e de 2º ordem que são saliências que ligam um ponto do ventrículo a outro. E há outras saliencias bem mais desenvolvidadas, de formato cônico, onde no ápice do cone se prende o mecanismo de válvulas: os MUSCULOS PAPILARES. No VD existem 3 m. papilares:   

Anterior (maior) Posterior Sptal

O sangue vem do AD, de trás para adiante, passa peã válvula tricuspe na contração do AD e chega ao VD. No centro do VD o sangue vão para cima em direção a a. pulmonar. Forma-se um verdadeiro funil em direção a a. pulmonar. A porção mais anterior e superior chama-se de INFUNDIBULO DA ARTERIA PULMONAR. Entre o orifício da válvula pulmonar e o orifício átrio-ventricular existe uma saliência muscular que vai da parede anterior do VD até a parede posterior, em direção ao septo interventricular, chamada de CRSITA SUPRAVENTICULAR e TRABÉCULA SEPTO-MARGINAL. Isso não existe no VE, onde há uma continuidade entre os orifícios. ATRIO ESQUERDO (AE) No AE desembocam as 4 veias pulmonares. Suas paredes são lisas com exceção da aurícula esquerda, que possui forma de dedo de luva e se projeta a frente em direção aos grandes vasos, e possui m. pectíneo, semelhante ao do AD. Possui septo interatrial com a fossa oval e é mais horizontalizado. O orifício átrio-ventricular esquerdo é um pouco menor que o direito e possui um sistema valvular de 2 folhetos: VALVULA BICUSPEDE OU MITRAL. VENTRICULO ESQUERDO (VE) Dentro do VE há menos números de saliências musculares que no VD com os m. papilares:  

Anterior (é mais desenvolvido de todos) Posterior

Sua parede é bem mais espessa que o do VD. Junto da valva atrioventricular esquerda, sem nenhum feixe muscular no meio está o anel da VALVA DA AORTA. Isso significa que lesões na valva mitral quase sempre comprometem a artéria aorta e vice-versa. Não ocorre no VD (por causa da crista supraventricular).

    o o o o

A câmara mais ANTERIOR do coração é o VD. A câmara mais POSTERIOR do coração é o AE. A câmara mais DIREITA do coração é o AD. A câmara mais ESQUERDA do coração é o VE. VD – contato com o esterno AE – contato com o esôfago AD – contato com o pulmão direito VE – contato com o pulmão esquerdo

MECANISMO VALVULAR CARDIACO E ESQUELETO FIBROSO O coração está ancorado dentro do saco pericárdio pelos grandes vasos, e possui na sua estruturação um esqueleto fibroso. O esqueleto fibroso é composto por 4 anéis fibrosos que situam-se nos orifícios átrios-ventriculares e ventrículos-arteriais que dão a forma para esses orifícios: o o

Anel pulmonar Anel aórtico

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o o

Anel tricúspide Anel mitral

Esses aneis são unidos uns aos outros pelo trigono fibroso do coração. O anel pulmonar é contiguo com o anel aórtico e este une-se aos anéis mitral e tricúspide pelos trigonos fibrosos (direito e esquerdo). O trigono fibroso pode se calcificar por erros do sistema metabólico. Não existe nenhuma continuidade entra as fibras musculares dos átrios e as fibras musculares dos ventrículos. Os ANEIS FIBROSOS SERVEM DE INSERÇÃO PARA AS FIBRAS MUSCULARES. - para trás fibras m. dos átrios - para frente fibras m. dos ventrículos DIASTOLE e SISTOLE No momento da diástole o coração se enche de sangue e os ventrículos estão dilatados. As válvulas tricúspide e mitral estão abertas. Elas correspondem a folhetos valvulares que se prendem no anel da válvula correspondente e que possuem uma borda livre cheia de filetes tendinosos que irão se inserir no ápice dos músculos papilares dos ventrículos. Na válvula mitral há os folhetos Antero-septal e postero-lateral. O conjunto dos filetes tendinosos é chamado de CORDOÁLIA TENDINOSA. Na válvula tricúspide há os folhetos anterior, posterior e septal No momento da diástole as válvulas VA estão fechadas. Elas são constituídas por tecido muito elástico, dispostos em 3 folhetos valvulares que se encontram no centro dos vasos. No momento em que há a contração dos ventrículos a pressão se projeta esses folhetos contra a parede dos vasos e o sangue flui através dela. Quando cessa a contração, os folhetos voltam ao normal, obstruindo a saída de um sangue e a volta do sangue aos ventrículos. No momento da sístole as valvas AV vão inflar, como se fossem um pára-quedas, por causa da força do sangue, e os folhetos irão um de encontro ao outro obstruindo o retorno de sangue do ventrículo para o átrio. O m. papilar prende os folhetos tendinosos, impedindo que eles retornem ao átrio. Alem disso, no momento em que o ventrículo se contrai, os m. papilares também se contraem dando sustenção do “pára-quedas”. O sangue, não podendo retornar, vai forçar as valvas VA e sair. A válvula pulmonar possui 3 folhetos (elásticos): anterior e posterior (direito e esquerdo) A válvula aórtica possui 3 folhetos (elásticos): posterior e anterior (direito e esquerdo)

SISTEMA DE MARCAPASSO O coração tem seu sistema intrínseco que gera o impulso nervoso, conduz o impulso e faz o acoplamento desse impulso que é a contração cardíaca. Esse sistema responde a inervação do sistema nervoso autônomo (o coração bate + rápido ou devagar através do SNA) O coração possui células especializadas, que são células musculares diferenciadas, capazes de gerar um estimulo elétrico conduzi-lo com facilidade através do órgão. Essas células se agrupam em 2 nodulos e em feixes dessas células que se distribuem no coração. o

NODULO SINUATRIAL: ou sinusal. Ele está localizado no AD junto da desembocadura da veia cava superior. Comanda o funcionamento do coração.

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o

NODULO ATRIO-VENTRICULAR (AV): está localizada na porção mais baixa do septo interatrial.

Os feixes que conectam esses nódulos são chamados de feixes internodais (em nº de 3) A célula miocárdica normal é capaz de gerar um impulso espontaneamente e conduzi-lo. As células diferenciadas do sistema marca-passo fazem isso numa velocidade muito maior. Do nódulo AV parte um feixe de fibras: FEIXE DE HIS. É o único feixe que comunica a musculatura do átrio com a do ventrículo, atravessando o trigono fibroso do coração e passando na porção membranosa do septo interventricular. Nesse momento, ele se bifurca dando um ramo para o VD e outro para o VE. Todas essas fibras estão no miocárdio, mas junto ao endocárdio, na porção mais superficial do miocárdio. Os ramos que vão aos ventrículos se distribuem por todo o interior dos mesmos em fibras que formam uma rede: REDE DE PURKINGE. O ramo esquerdo se divide em anterior e posterior que vão, respectivamente, aos m. papilares anterior e posterior. A estrutura que mais se recupera rapidamente após uma contração cardíaca é o nódulo sinusal. É ele que pode gerar um estimulo primeiramente comandando o funcionamento do coração. O estimulo gerado no nódulo sinusal se propaga aos 2 atrios, célula a célula (o estimulo é uma alteração do potencial elétrico das membranas celulares – despolarização), atingindo, pelos feixes internodais, rapidamente o nodulo AV. O nódulo AV possui a função de “segurar” o estimulo, para que o restante das células atrias seja atingido pelo estimulo inicial. Assim, haverá a contração muscular (pelo deslizamento das miofibrilas celulares) de todo o átrio. Os átrios direito e esquerdo se contraem simultaneamente. No momento em que os átrios se contraem, o nódulo AV, que estava segurando o estimulo, libera o mesmo. Ele se propaga rapidamente pelo feixe de His, pelos seus 2 ramos e, em seguida, pela REDE DE PURKINGE, fazendo com que os ventrículos se despolarizem e se contraiam. Existe certa sincronia entre os ventrículos. O VE se contrai um pouco antes que o VD. Nas crianças pode se identificar essa sincronia (desdobramento do segundo ruído do coração). Com o nascimento, o VD começa a se desenvolver, pois no seu período fetal ele não tinha funcionamento, então, leva-se alguns anos para completar o seu desenvolvimento explicando a sincronia mais acentuada nas crianças. Pode ocorrer uma obstrução na a. sinusal (nutri o nó sinusal) acarretando uma falha no nódulo sinusal. Imediatamente, na seqüência de hierarquia, o nó AV assume o ritmo cardíaco, sendo um estimulo que vai se propagar ao mesmo tempo para os átrios e os ventrículos, desorganizando a sequencia da contração. A freqüência do nó AV é menor que a freqüência do nó sinusal. Se o nó AV for obstruído, quem assume é: 1. 2. 3.

Feixe de His Ramos do feixe de His Qualquer célula do miocárdio ventricular

Porem, a freqüência cardíaca será muito baixa não compatível com a vida (- de 30bpm) e será necessário o uso de um MARCA-PASSO ARTIFICIAL. São aparelhos que geram estímulos em intervalos regulares de tempo (a mesma quantidade de carga elétrica que seria descarregada pela estimulação própria do coração) A atividade elétrica de cada um dos componentes do sistema marca-passo pode ser registrada através de eletrodos colocados na superfície do corpo. O somatório dos valores de potenciais registrados por esses eletrodos é o que chamamos de ELETROCARDIOGRAMA – registro dos gráficos da atividade elétrica cíclica do coração (batimentos) dada pelos componentes do sistema de condução do coração. CIRCULAÇÃO CARDIACA A irrigação do coração é feito pelas ARTERIAS CORONARIAS: uma direita e uma esquerda, ambas ramos do primeiro segmento da a. aorta, logo na sua origem, nos SEIOS DE VALSALVA, que estão nos 2 folhetos anteriores direito e esquerdo da valva aórtica. Elas se distribuem na superfície do coração. A A. CORONARIA DIREITA se coloca imediatamente no SULCO CORONARIO do VD. Dá um ramo que vai para o nó sinusal, um para o nó AV e continua no sulco átrio-ventricular direito e se bifurca: um ramo desce pela parede medial do coração dando os ramos marginais o outro continua no sulco átrio-ventricular direito; indo para a parte posterior do coração. Quando chega na cruz cordis ela se angula e desce pelo sulco interventricular posterior com o nome de a. interventricular posterior. Ela se continua no sulco coronário e ainda da ramos para a parede inferior do VE.

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A A. CORONARIA ESQUERDA dá um tronco bem curto (+/- 1,5cm) e em seguida se bifurca:  

A. CORONARIA CIRCUNFLEXA – segue o sulco coronário à esquerda e dá o ramo para o VE A. INTERVENTRICULAR ANTERIOR – desce pelo sulco interventricular anterior.

A a. interventicular anterior é a principal artéria que irriga o septo interventricular. A a. circunflexa irriga toda a parede lateral do VE e do AE. A obstrução dessas artérias por acumulo de gordura ou processo degenerativo é que leva aos quadros de ANGINA ou INFARTO DO MIOCARDIO (morte do músculo cardíaco por falta de irrigação) é a maior causa de morte da nossa civilização.

DRENAGEM VENOSA É feita por 2 sistemas de veias 1. 2.

VEIAS MINIMAS: são veias que, das paredes cardíacas, desembocam dentro das câmaras cardíacas. Elas existem em maior quantidade no AD, em menor quantidade no VD e praticamente NÃO existem no lado esquerdo. Fazem 50% da drenagem. VEIAS CARDIACAS (epicardias): estão na circulação epicárdica superficial do coração que drenam para o SEIO VENOSO CORONARIO (no AD, faz 50% da drenagem). São 3: parva, média e magna.

A VEIA MAGNA está junto do sulco interventricular anterior, acompanhando a a. descendente anterior. Coleta o sangue do septo interventricular e quando chega no sulco coronário dirige-se para a esquerda e vai em direção a cruz cordis. Em um determinado momento, ela recebe a VEIA OBLIQUA DO AE e forma o chamado SEIO VENOSO CORONARIO. A veia obliqua do AE é a primitiva veia cava superior esquerda que atrofiou. O seio venoso coronário desembocando no AD junto a desembocadura da veia cava inferior. Na cruz cordis ocorre a desembocadura da VEIA CARDIACA MÉDIA, que acompanha a a. interventricular posterior. Ocorre também a desembocadura da VEIA CARDIACA PARVA, que acompanha a a. coronária direita. PERICARDIO É o envoltório do coração. Composto por 2 porções:

 

 Um folheto INTERNO que recobre imediatamente o coração. É seroso e dividido em 2 folheros: O VISCERAL que está grudado ao coração. Se reflete na emergência dos grandes vasos e vai formar o outro folheto. O PARIETAL que vai recobrir internamente uma lamina de paricarido fibrosa, muito grossa, que cobre todo o coração: o SACO PERICARDIO.

Forma-se uma cavidade vertical entre os 2 folhetos serosos onde há uma lamina muito tênue de liquido seroso que permite o deslizamento dos folhetos. Pode ocorrer um processo inflamatório nesse local com coleção de até 2 ou 3 L de liquido dentro dessa cavidade – PERICARDIT, que pode ser viral (+comum) ou traumática. 

Um folheto EXTERNO que é o pericárdio fibroso, formando o SACO PERICARDIO (espesso e resistente). Está firmemente aderido ao centro tendineo do m. diafragma e se continua com a bainha adventícia dos grandes vasos. Possui alguns ligamentos que se prendem no esterno na frente e à coluna vertebral torácica atrás.

VASCULARIZAÇÃO Art. e veias Pericárdico-frenica (ramo da a. torácica interna), Seio transverso do pericárdio: entre o plano arterial e o plano venoso. Seio obliquo: atrás das veias pulmonares....