Anatomia do Membro superior PDF

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Resumo de anatomia do membro superior: ossos, articulações, musculos, vasos e nervos...

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Arlindo Ugulino Netto – ANATOMIA HUMANA I – MEDICINA P1 – 2007.2

MED RESUMOS 2010 NETTO, Arlindo Ugulino.

ANATOMIA HUMANA

_____ ANATOMIA TOPOGRÁFICA DO MEMBRO SUPERIOR (Professor Roberto Guimarães Maia)

Os membros superiores constituem a parte apendicular mais cranial do corpo humano, bem como de outros bípedes. Diferentemente dos membros inferiores (MI), destinados majoritariamente à função de estabilidade e movimentação do corpo, os membros superiores são especializados na realização de movimentos amplos ou delicados, como manipular objetos, escrever, utilizar um instrumento musical, acariciar, golpear, etc. Estas funções são permitidas graças as suas propriedades articulares e musculares, associadas ao componente muscular e ósseo, de modo que juntos, formem um conjunto instável, capaz de realizar, de forma competente, todas essas funções. Por possuírem um desenvolvimento bastante semelhante, os membros superiores e inferiores apresentam inúmeras características em comum, bem como são dotados de funções bastante peculiares no intuito de melhor adequar o indivíduo no meio em que este está situado. Ao passo em que perde em estabilidade, o membro superior ganha mobilidade e habilidade de realizar movimentos complexos, bem como adaptar o formato ideal da mão para certas circunstâncias. Estas características são proporcionadas, entre outros fatores, a partir da ligação entre os membros e o esqueleto axial, ou seja, o cíngulo do respectivo membro determina de forma importante na instabilidade ou estabilidade da estrutura: o cíngulo do membro inferior é composto por dois ossos do quadril unidos anteriormente pela sínfise púbica e posteriormente pelo osso sacro, de forma que este cíngulo seja representado por um anel rígido e completo, garantindo as devidas características ao membro inferior; já o cíngulo do membro superior, formado pelas escápulas posteriormente e pelas clavículas anteriormente, constitui um anel incompleto (ou em forma de C), uma vez que apenas as clavículas estão ligadas diretamente ao esqueleto axial (por meio do manúbrio do esterno), enquanto que as escápulas navegam da parte dorsal do tórax, sem manter contato direto com o esqueleto axial, apenas por meio de uma articulação fisiológica ou funcional (constituída apenas por músculos). Para seu estudo topográfico, o membro superior pode ser dividido nos seguintes segmentos:  Ombro: segmento mais proximal do membro superior, o ombro é construído sobre a metade do cíngulo do membro superior, intercalando a região cervical ínfero-lateral e o tronco. Como vimos, o cíngulo do membro inferior representa um anel ósseo incompleto uma vez que é formado anteriormente pelas clavículas (unidas por meio do manúbrio do esterno) e posteriormente pelas escápulas (que não são unidas entre si).  Braço: segmento mais longo do membro superior, o braço estende-se do ombro ao cotovelo, unindo-os. Apresenta como arcabouço ósseo exclusivo o osso úmero, mais longo osso do MS.  Antebraço: segundo segmento mais longo do membro superior, o antebraço, por sua vez, estende-se do cotovelo ao punho, unindo-os.  Mão: segmento mais curto e distal do membro superior, apresenta como arcabouço ósseo as estruturas que correspondem ao carpo, metacarpo e falanges (ossos dos dedos). Apresenta regiões particulares como o punho, palma, dorso e dedos (incluindo o polegar). Para um melhor entendimento, de modo a proporcionar um estudo mais didático do membro superior, faremos agora uma visão sistêmica dos componentes pertinentes ao referido membro, ou seja: suas estruturas ósseas, musculares, nervosas e vasculares, associando-as sempre quando necessário e realizando as mais importantes ressalvas clínicas sobre o assunto.

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Arlindo Ugulino Netto – ANATOMIA HUMANA I – MEDICINA P1 – 2007.2

OSSOS DO MEMBRO SUPERIOR O esqueleto apendicular superior constitui o arcabouço ósseo do membro superior, sendo este formado pelos ossos do cíngulo e da parte livre do mesmo membro. Antes de iniciarmos o estudo detalhado de cada osso que compõe o arcabouço ósseo do membro superior, devemos ressaltar a importância de dois conceitos:  Raiz (cíngulo): une a porção livre do membro superior ao esqueleto axial, sendo constituída por dois ossos, a escápula posteriormente, e a clavícula anteriormente, compondo a chamada cintura escapular.  Porção livre: é considerada em três segmentos: o braço (osso úmero); antebraço (rádio e ulna); e a mão (Ossos do carpo, metacarpo, e falanges). A relação do cíngulo superior com a parte livre do membro superior se fará, portanto, por meio de três articulações anatômicas e uma funcional. As três articulações anatômicas identificadas são: a articulação entre a cabeça do O. úmero e a cavidade glenoidal da escápula (articulação glenoumeral), a articulação entre a extremidade acromial da clavícula e o acrômio da escápula (articulação acrômio-clavicular) e a articulação entre a extremidade esternal da clavícula e a incisura clavicular do manúbrio do esterno (articulação esternoclavicular). Estas articulações conferem ao esqueleto do MS duas importantes propriedades: (1) a transferência de forças que incidem sobre a porção livre para o esqueleto axial, propiciando uma maior disseminação desses impactos, o que reduz a probabilidade de fraturas localizadas e graves; (2) sustentação do peso do membro superior como um todo. A articulação funcional estabelecida entre o corpo da escápula e os músculos que a revestem garante uma ampla mobilidade ao membro. ESCÁPULA A escápula é classificada como um osso plano, cujo corpo apresenta um formato triangular, repousada na face póstero-lateral do tórax, mais especificamente entre as segunda e sétima costelas.

Posição Anatômica. Para obter a posição anatômica deste referido osso, posiciona-se para adiante a face que apresenta uma ampla fossa (fossa subescapular); para o plano lateral, o ângulo que apresenta uma depressão articular (cavidade glenoidal da escápula); de forma que duas fossas de aspecto convexo, divididas entre si por uma crista óssea de aspecto rugoso (a crista ou espinha da escápula), fiquem voltadas posteriormente. Divisão anatômica. Para estudo anatômico, a escápula está dividida em duas faces (costal e dorsal), três margens (superior, medial e lateral) e três ângulos (superior, inferior e lateral). A face costal (ou anterior) apresenta uma ampla depressão, a fossa subescapular, a qual presta inserção ao M. Subescapular e por onde percorre o N. tóraco-dorsal (originário do fascículo posterior do plexo braquial, destinado a inervação do M. latíssimo do dorso), de forma tal que, em momento oportuno, pode-se fazer correlações clínicas baseadas no comprometimento desta estrutura nervosa em casos de fratura desta região. Por estar em íntimo contato com as costelas torácicas, a face costal torna-se de fácil percepção por apresentar sulcos e impressões costais. Na face dorsal (ou posterior) encontramos duas fossas separadas entre si por uma saliência óssea em forma de espinha (a espinha da escápula). As fossas são denominadas de acordo com sua situação anatômica em relação à referida espinha: a fossa supra-espinhal está localizada acima da espinha da escápula; a fossa infra-espinhal, abaixo da mesma espinha. Estas duas fossas prestam inserção a Mm. homônimos (Mm. supra-espinhal e infra-espinhal, respectivamente), sendo que, na fossa infra-espinhal encontramos ainda a inserção de outros dois músculos, os Mm. redondo maior e redondo menor. A espinha da escápula, na medida em que se aproxima do ângulo lateral do osso, vai

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Arlindo Ugulino Netto – ANATOMIA HUMANA I – MEDICINA P1 – 2007.2 aumentando seu volume e adquirindo um aspecto achatado, originando uma saliência articular, o acrômio da escápula, responsável por articular a escápula à clavícula através da articulação acrômioclavicular. O acrômio é um importante ponto de referência óssea, principalmente utilizada como limite para traços de incisões para dissecação do membro assim como na aplicação de injeções deltóideas (no intuito de desviar estruturas que provavelmente possam ser lesadas se não obedecidas os critérios de segurança a partir da referência óssea estabelecida pelo acrômio). A espinha e o acrômio prestam inserção ao M. Deltóide. O tubérculo deltóide da espinha da escápula marca o ponto medial da fixação do M. Deltóide na espinha deste osso. A espinha e o acrômio da escápula servem ainda como alavancas para músculos neles fixados, particularmente o M. trapézio. Na margem superior do osso encontram-se dois acidentes anatômicos: uma incisura, a incisura da escápula, e uma saliência em forma de bico de corvo, o processo coracóide. Pela incisura, percorre o N. supraescapular, oriundo do tronco superior do plexo braquial e destinado a inervação dos Mm. supra-espinhal e infra-espinhal. O processo coracóide presta inserção ao M. Peitoral Menor, ao tendão comum para o M. córacobraquial e para a porção curta do M. Bíceps Braquial, além de prestar fixação para o ligamento córacoclavicular (constituído pelos ligamentos trapezóide e conóide, responsáveis por fixar a clavícula ao acrômio da escápula). Em uma visão lateral da escápula, observa-se a presença de uma fossa particular, localizada entre a espinha e a cabeça da escápula, constituindo a fossa espino-glenoidal, por onde percorre o componente infra-espinhal do nervo supra-escapular, ou seja, o componente nervoso responsável por inervar apenas o M. infra-espinhal. O ângulo superior corresponde ao ponto de encontro das margens superior e medial da escápula. O ângulo lateral representa o mais importante dos ângulos encontrados no osso, parte mais espessa do osso que possui a cabeça da escápula, onde se encontra uma depressão articular, a cavidade glenoidal da escápula, que se articula com a cabeça do Úmero. A rasa constrição entre a cabeça e o corpo define o colo da escápula. Acima dessa cavidade, encontramos uma saliência, o tubérculo supraglenoidal, que presta inserção à porção longa do M. Bíceps Braquial. Abaixo da cavidade glenoidal encontraremos o tubérculo infraglenoidal, onde se insere a porção longa do M. Tríceps Braquial. O ângulo inferior da escápula, local de encontro das margens lateral e medial do referido osso, serve como um dos pontos de inserção dos Mm. Redondos Maior e Menor, assim como ao M. Subescapular. A partir do momento em que a escápula é amplamente revestida por músculos, faz com que fraturas desse osso raramente ocorram. Esse tipo de lesão, contudo, geralmente é causada por traumatismos graves, como atropelamentos. A parte do osso mais sujeita a fraturas é o acrômio, por se tratar de uma região subcutânea protrusa. Quando o corpo da escápula é comprometido (como por golpes diretos nessa região), o nervo toracodorsal geralmente é acometido, sendo ele o responsável por inervar o M. latíssimo do dorso. Quando apresenta inervação insuficiente, o músculo deixa de funcionar adequadamente. Uma vez que este músculo está envolvido com a adução, rotação medial e extensão do braço, todos estes movimentos estariam comprometidos. Além disso, fraturas da escápula geralmente são acompanhadas de fraturas nas costelas. Fraturas na margem superior da escápula, a partir do momento em que há lesão do nervo supra-escapular (que cruza esta margem por meio da incisura da escápula), podem trazer um comprometimento nos movimentos de abdução e rotação lateral do mesmo, uma vez que estes movimentos são responsabilidades dos Mm. supra-espinhal e infra-espinhal, respectivamente, os quais estariam comprometidos por esta lesão. Compressão da fossa espino-glenoidal (como por um cisto sinovial), gera o comprometimento de apenas o componente infra-espinhal do N. supraescapular, fazendo com que haja limitação da rotação lateral do MS acometido (por paralisia do M. infra-espinhal), mas preservando a abdução realizada pelo M. supraespinhal (inervado pelo N. supraescapular antes que este se divida e passe pela fossa espino-glenoidal). A correção cirúrgica para este quadro se dar por acesso à região através do sulco deltopeitoral (local de encontro das fibras do M. deltóide e peitoral maior). A escápula normalmente é mantida projetada contra as costelas na face posterior do tórax devido à ação do músculo serrátil anterior. Este músculo é o principal responsável por protrair a escápula contra a parede do tórax bem como rotacionar este osso, de forma que a cavidade glenoidal seja voltada para cima, permitindo assim, uma maior capacidade de abdução do membro. Sua inervação é estabelecida pelo N. torácico longo. Este, após um percurso na região lateral do tórax (onde por ser lesionado), parte para inervar o músculo serrátil anterior. Uma vez paralisado (por lesões do nervo pertinente), o paciente pode apresentar um quadro conhecido por escápula alada. Para o diagnóstico, pede-se ao paciente para que o mesmo faça força, utilizado os dois MS, contra uma parede. No lado comprometido, nota-se que a escápula faz projeção para fora, de forma que o ângulo inferior e a sua margem medial fiquem notadamente retraídas (o que lembra um aspecto de asa, dando a designação clássica ao quadro clínico). Além disso, o paciente apresentará dificuldades de elevar o membro além dos 90º, relatando uma incapacidade de pentear o cabelo, por exemplo.

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Arlindo Ugulino Netto – ANATOMIA HUMANA I – MEDICINA P1 – 2007.2 CLAVÍCULA A clavícula, por apresentar comprimento predominante com relação as suas demais dimensões, é classificada como um osso longo, muito embora não apresente canal medular, consistindo, portanto, em um osso esponjoso (trabecular) com revestimento de osso compacto. Este osso é o real responsável por ligar o membro superior ao tronco, por meio de duas articulações do tipo plana: a articulação acromioclavicular e a articulação esternoclavicular. Este osso, entre outras funções, serve como um verdadeiro guindaste, no qual está suspensa a escápula e o membro livre, de modo que quase todo o peso do membro é sustentado por este único osso. Os impactos traumáticos recebidos nas regiões mais distais do MS são, de forma gradativa, transmitidas para este osso.

O formato da clavícula lembra a forma de uma letra S, sendo dividida em três terços: um terço lateral (extremidade acromial), um terço medial (extremidade esternal) e um terço médio. Posição anatômica. Para por o osso em posição anatômica de estudo, observa-se, primeiramente, a face mais rugosa do mesmo, a qual deverá se voltar para baixo, compondo a face inferior do osso. Esta região é mais rugosa por prestar inserção a ligamentos densos, sendo ela a região onde principalmente se localizam os seus elementos descritivos. Deve-se voltar a extremidade mais volumosa do osso para o plano mediano; para diante, a margem do osso que apresenta a maior convexidade do osso (sendo esta convexidade encontrada no terço medial do osso). Divisão anatômica. Para estudo anatômico, a clavícula apresenta uma divisão em duas faces (superior e inferior), duas margens (anterior e posterior) e duas extremidades (esternal e acromial). Em seu terço medial a clavícula presta inserção ao M. Esternocleidomastóideo, enquanto que em seu terço distal se insere o M. Deltóide. Encontramos ainda o M. subclávio inserido na face inferior do osso. Na face inferior do osso encontramos a maioria de seus elementos descritivos: na extremidade acromial, encontramos dois elementos anatômicos que servem de fixação dos componentes do ligamento coracoclavicular: linha trapezóide (onde se insere o ligamento trapezóide, parte lateral do ligamento coracoclavicular) e o tubérculo conóide (onde se insere o ligamento conóide, parte medial do ligamento coracoclavicular); no terço médio, encontramos apenas uma depressão longitudinal, o sulco para o M. Subclávio, que presta inserção a um músculo homônimo; na extremidade esternal, encontramos a impressão do ligamento costoclavicular, uma área áspera e de aspecto oval que marca o local de fixação do ligamento que une a 1ª costela á clavícula, limitando a elevação do membro superior. A clavícula é um dos ossos mais frequentemente fraturados. Esta fratura ocorre, de uma forma geral, ou por um impacto direto sobre o osso ou por resultado de uma queda apoiada pela mão em que haja transmissão do impacto até este osso. A parte mais delicada e mais facilmente rompida deste osso é o ponto da junção de seus terços lateral e médio entre si. Após uma fratura nessa região, o M. esternocleidomastóideo eleva o fragmento medial do osso, passando a ser facilmente palpável na região da raiz do pescoço. O músculo trapézio, por sua vez, é incapaz de elevar o outro fragmento do osso, fazendo com que, devido ao seu próprio peso, o ombro e o membro acometidos caiam. A presença do ligamento coracoclavicular geralmente impede a luxação da articulação acromioclavicular. Devido à queda do membro, de modo instintivo, o indivíduo tende a segurar o membro acometido com o membro oposto, provocando a avulsão do fragmento medial do osso para cima, em direção à raiz do pescoço.

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Arlindo Ugulino Netto – ANATOMIA HUMANA I – MEDICINA P1 – 2007.2 ÚMERO O úmero forma o único arcabouço do segmento braço do membro superior. É o maior osso do membro superior. Como tal, é classificado como um osso longo, uma vez que o seu comprimento prevalece com relação as suas demais dimensões. Posição anatômica. A posição anatômica do osso é obtida ao se observar as suas extremidades. Para cima e voltado para o plano mediano, volta-se a extremidade do osso que apresenta uma saliência articular em forma de esfera (a cabeça do úmero); para trás, a face da extremidade inferior que apresenta uma ampla depressão articular (a fossa do olécrano). Divisão anatômica. Como quase todo osso longo, o úmero é dividido para estudo anatômico em três regiões: uma epífise proximal (mais superior e em relação direta com a cintura escapular), uma epífise distal (articulada aos ossos do antebraço) e um corpo, unindo as duas extremidades do osso. A diáfise apresenta uma forma triangular, com três faces, sendo elas: ântero-lateral; ântero-medial; e posterior. Suas faces estão separadas através de três margen: anterior, medial e lateral. A epífise proximal apresenta, de forma proeminente, uma saliência articular de forma esférica, a cabeça do Úmero, limitada por um estrangulamento pouco profundo, o colo anatômico do úmero. Este colo separa a cabeça de úmero de duas outras saliências ósseas, os tubérculos maior e menor. Estes tubérculos prestam inserção aos quatro músculos do chamado manguito rotador (Mm. supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e subescapular), responsáveis por estabilizar a articulação do ombro, uma vez que há uma grande desproporção entre a cabeça do úmero e a cavidade glenoidal da escápula. Os tubérculos estão separados entre si por um sulco, o sulco inter-tubercular, por onde corre o tendão da porção longa do M. Bíceps Braquial. A epífise proximal do úmero está ligada ao corpo por uma linha imaginária que passa abaixo das referidas saliências, denominada colo cirúrgico. O colo cirúrgico do úmero é assim denominado por ser um dos principais alvos de fraturas do osso, principalmente se tratando de indivíduos idosos com osteoporose. A principal complicação dessa fratura envolve estruturas vásculo -nervosas que nesta região se relacionam: o N. axilar, oriundo do fascículo posterior do plexo braquail logo ao se formar, se relaciona diretamente com o referido colo. Lesões deste nervo, resultam em paralisia dos Mm. Deltóide e Redondo menor, responsáveis, respectivamente, pela abdução e rotação lateral do braço. Além disso, o N. axilar é responsável pela inervação cutânea da pele sobre a região do ombro (por meio do N. cutâneo lateral superior do braço) e, uma vez comprometido, o paciente relataria parestesia na região pertinente ao ombro. Além desses comprometimentos nervosos, é possível observar, em alguns casos, necrose da cabeça do úmero, uma vez que, no colo cirúrgico do úmero, estão presentes as artérias circunflexas do úmero, ramos da terceira porção da artéria axilar, responsáveis por irrigar a epífise proximal do referido osso. Os tubérculos maior e menor se continuam em direção ao corpo do osso através de duas cristas, a crista do tubérculo maior (presta inserção ao M. Peitoral Maior) e a crista do tubérculo menor (presta inserção aos Mm. Latíss...