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Anatomia Interna do canal radicular

Introdução: Devemos saber que o tecido duro que envolve a polpa dental pode ter uma variedade de conformação, e que o conhecimento profundo da morfologia dental, a interpretação cuidadosa de radiografias anguladas e o acesso adequado ao interior do dente são pré-requisitos importantes para o sucesso do tratamento. A endodontia exige o conhecimento sobre a anatomia interna dentária. As áreas de competência dos especialistas em endodontia incluem a polpa e o tecido perirradicular. Se fizermos e qualquer procedimento conservador da cavidade pulpar, capeamento direto, indireto, aplicação de flúor para tratar ou prevenir a sensibilidade dentinária, procedimentos cirúrgicos que envolvem a raiz, procedimentos no tecido e na cavidade pulpar, tratamento de traumas dentários agressivos a polpa, tudo está incluído na área de atuação da endodontia e para isso, a ampliação e a iluminação são recursos indispensáveis. Apenas após conhecer a anatomia e o diagnóstico do dente a ser tratado é que se inicia o preparo cavitário. Ao fim do preparo cavitário ocorre a fase de terapia. Na terapia, o clínico realiza a instrumentação tridimensional do canal, e o sucesso endodôntico depende da qualidade do preparo, isto é, se o dentista não tiver conhecimento sobre o sistema de canais radiculares para entender os problemas e os princípios da modelagem e da limpeza, limites e dimensões dos preparos, não saberá qual a necessidade de procedimentos microcirúrgicos e dificilmente saberá corrigir erros de procedimento.

Evolução da cavidade pulpar: Ao aparecer na boca, o dente tem uma raiz incompleta que vai completando a sua formação à medida que a oclusão vai se ajustando. Geralmente ela se fecha 3 a 5 anos após a erupção do dente. Quando o dente alcança contato oclusal, ele tem um forame amplo e costuma ocorrer constrição do ápice, pela convergência de estruturas e pela deposição dentinária e de cemento nas paredes apicais. A contínua deposição de dentina ao longo da vida (dentina secundária) faz com que os espaços pulpares se tornem gradualmente menores (a altura da câmara pulpar diminui mais rapidamente que a largura). A dentina terciária só é depositada em agressões mais intensas como a provocada pela presença de cárie dentária, na tentativa de proteger a polpa. A câmara pulpar pode ainda apresentar modificações devido a calcificações difusas, nódulos pulpares e outros processos degenerativos, muitas vezes presentes no órgão pulpar.

Aspectos gerais da cavidade pulpar: O interior do dente não é visualizado quando uma cavidade está ocupada por tecido conjuntivo frouxo denominada polpa dentária, onde encontramos os odontoblastos. O ligamento periodontal é tecido conjuntivo denso. O nome da cavidade pulpar muda de acordo com o terço. No terço cervical, em região de coroa, se chama câmara pulpar. No terço médio e apical é o canal radicular. Os dois formam a estrutura interna do dente, chamada endodonto, e dependendo do dente o endodonto pode ter mais de um canal radicular. A morfologia dessa cavidade corresponde a estrutura do dente, do número de cúspides, da curvatura do dente, e da idade do dente (dentes jovens tem câmara e canais radiculares maiores), ou seja, o contorno da câmara pulpar e do canal radicular acompanha o contorno da superfície externa do dente, essa morfologia pode se modificar dependendo de modificações que o dente vier a sofrer ao longo da vida (idade, agressões mecânicas, térmicas, químicas, ou bacterianas).

Limites e componentes do Canal Radicular: Teto: É o limite superior voltado para a face incisal ou oclusal. Em geral, possui projeções de dentina (divertículos) preenchido com tecido conjuntivo (cornos pulpares) em direção as cúspides. Não é reto. Assoalho: É o limite cervical que dá acesso a entrada dos canais (mais de 2) quando o dente tem múltiplos canais. Em dentes de canais únicos não existe assoalho, a câmara se continua com o canal radicular. Deve-se haver cuidado para não perfurar esse soalho durante a abertura, evitando brocas longas de ponta cortante e preferindo as curtas. O soalho costuma ter cor acinzentada, ser liso, brilhoso e polido, apresentando em geral uma forma convexa que não deve ser modificada. Uma vez modificado pode dificultar muito encontrar os canais. Com o passar do tempo a relação Teto x soalho vai diminuindo, aproximando os dois e exigindo maior cuidado para a remoção de tecido pulpar sem perfurar o dente. O teto tem que ser removido pois em áreas de divertículos pode haver resto de polpa, cemento, e pode dificultar a visualização do canal, e causar tensão no instrumento, levando a fratura. Paredes (mesial, distal, vestibular e lingual): São as paredes de dentina que circundam a câmara pulpar e apresentam concavidades e convexidades. Porque os preparos devem dar uma conformação expulsiva a câmara pulpar? As paredes devem ser levemente expulsivas, tirando as convexidades acentuadas para permitir a visualização e instrumentação de todo canal radicular e evitar o stress do material, levando a fratura.

Histologia do Canal radicular: O canal radicular é todo revestido por dentina internamente, até certo limite, no terço apical. Pequena porção é revestida por cemento, porque o cemento reveste o dente por fora, e numa porção estreita, adentra a superfície dentária apical e se encontra com a dentina. Devido a essa divisão histológica, temos o canal dentinário (maior extensão) e a porção final, que é o canal cementário (aproximadamente 0,5mm apical). O limite entre os dois estabelecido é conhecido como limite CDC (cementodentina do canal), que também é o ponto de maior estreitamento * do canal radicular histologicamente, visto que o canal dentinário se estreita no final para encontrar o início do canal cementário (cônico), e o contrário também acontece, o canal cementário se estreita superiormente e se alarga em direção apical (cone invertido). O CDC se localiza na altura de 0,52mm – 0,65mm aquém do forame apical e do ápice dentinário. *Quando há uma grande deposição de dentina, o ponto de maior estreitamento pode não ser o CDC. O canal radicular é irregular e podem haver outros pontos espalhados pelo canal de deposição dentinária. O CDC não é uma referência fixa.

Forame: Na região do ápice existe uma abertura que se comunica com os tecidos periradiculares chamada de forame apical, onde entra uma arteríola e sai uma vênula.Sua localização geralmente é lateral e não coincide com o ápice dental, podendo se distanciar 1 a 3 mm (estudo de Palmer). Nesse estudo Palmer observou que a maioria dos forames estavam distalizados (48%), enquanto alguns estavam mesializados (9,2%), vestibularizados (8,8%), lingualizados (4,6%) ou centralizados (12,6%).

Anatomia do Canal radicular: A anatomia do canal radicular pode ser bem variável. Pode variar de diâmetro dependendo da região, pode se bifurcar em algum ponto, ou sofrer achatamento através de um hístimo. O hístimo pode estar em qualquer terço, entre dois canais.

Pode acontecer também uma bifurcação no terço apical dos canais, resultando em várias foraminas e não em um forame único, denominado delta apical. Existe uma grande variedade de conformações da anatomia interna, por essa razão hoje não chamamos apenas de “canais radiculares” as porções médias e apicais dos dentes, e sim de “Sistemas de canais radiculares” (SCR). Nesse sistema podemos encontrar: Canal principal: É o mais importante, passa pelo eixo dental, podendo alcançar sem interrupções o ápice radicular. Canal colateral ou bifurcado: corre mais ou menos paralelamente ao canal principal, podendo atingir independentemente o ápice. Quase sempre é de menor calibre que o principal. Canal secundário: sai da porção apical do canal principal e termina no pericemento apical. Canal acessório: deriva do canal secundário e termina na superfície externa do cemento apical. Intercondutos (Cavo interdental): São os que ligam dois canais radiculares principais, bifurcado e secundário. Mantem sempre relação com a dentina radicular, sem alcançar o cemento e o pericemento apical. Canal lateral: Parte do principal e desemboca no periodonto. Canal recorrente: Sai do principal e retorna para ele mesmo. Canal cavo-inter-radicular: Sai do soalho e desemboca na região de furca. Entre as raízes. Canais reticulares: Resultado do entrelaçamento de 3 ou mais canais, por meio de ramificações do intercanal. Deltas: São múltiplas derivações que se encontram próximas do mesmo ápice e que saem do canal principal para terminar na zona apical. Dão origem aos forames múltiplos.

Importância clínica:   

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É importante saber que existem variações de canais para se ter sucesso no tratamento. Existe uma grande incidência de deltas apicais em pré-molares e molares. Uma região que não foi bem limpa ou removida contendo biofilme intracanal, pode causar uma infecção que se estende para o periodonto apicalmente ou lateralmente, dependendo da desembocadura do canal. O canal não termina sempre em um único forame em localização apical. Muitas vezes apresenta foraminas, principalmente em molares e pré-molares e raramente em incisivos e caninos, onde estas foraminas partem de um canal principal e são atrésicas (menores, diminutas). Esses canais devem ser todos limpos, como são muito diminutos devem ter a limpeza química pois corre o risco do insucesso. Muitas vezes as bactérias ficam abrigadas nessas ramificações ósseas quando existe lesão; Se conseguirmos reduzir substancialmente o número de bactérias haverá sucesso no procedimento. Problemas pulpares podem causar problemas periodontais ou vice-versa, já que ocorre ligação entre a polpa e o periodonto causando passagem das bactérias de um lugar para o outro. Resumindo: a importância clínica de conhecer do sistema de canais é saber que devemos limpar as ramificações.

Alterações na anatomia interna:

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Idade, irritação, calcificação, reabsorções; Presença de nódulo pulpar que dificulta a instrumentação e limpeza do canal; Quando se tem reabsorção às vezes não se consegue salvar o dente.

Incisivo central superior    

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1 canal = 100% reto 22,6 mm de comprimento (média) O canal: geralmente é único, volumoso, cônico, afila-se até se tornar constrito no ápice do dente. Possui maior largura em V-L que em M-D. A câmara pulpar: semelhante ao formato da coroa. A divisão entre câmara e canal não é nítida. Apresenta 2 ou 3 divertículos (dentina) e cornos (polpa). Tem alta deposição de dentina na região do cíngulo. Por essa razão durante o acesso coronário precisamos limpar e desgastar parede da câmara pulpar. O terço apical: é bastante arredondado, e o forame apical pode desviar para a Vestibular ou Lingual.

Incisivo lateral superior 1 canal = 97% curvo 2 canais = 3% 22,1mm de comprimento (média) O dente possui forma cônica e irregular, quase sempre arrendondado na região apical. A cavidade pulpar acompanha a anatomia do dente. Apesar de a raiz ser única, ela tende a apresentar curvatura acentuada para palatina.  Devido a essa curvatura, pode propiciar o aparecimento de cistos odontogênicos na região do palato. o A câmara pulpar possui 2 ou 3 divertículos. Há um alongamento da câmara no sentido M-D. o Pode apresentar uma depressão radicular devido ao sulco radicular localizado na região do cíngulo, que se mostra como uma radiolucidez nas radiografias.  Nessa região se acumula biofilme e pode ser uma porta de entrada para as bactérias que invadem a câmara pulpar o o o o

Canino superior

o 1 canal = 100% curvatura extensa em forma de baioneta o 26,31mm de comprimento o O canino possui um canal amplo, oval e acessível. É o dente mais longo da arcada e também o dente de raiz mais fina.  Pode apresentar dupla curvatura. o Geralmente sua maior dimensão é vestíbulo-lingual com forma ovalada até o terço médio, e terço apical com forma circular.  Os depósitos de dentina localizam-se nas paredes linguais da câmara pulpar, deve-se fazer os desgastes compensatórios para poder encontrar a limpar adequadamente o canal. Usando brocas esféricas em baixa rotação, Gates, Ultrassom. o Possui um divertículo simples o Diâmetro V-L é maior que o M-D

Importante: Dentes anteriores, via de regra, são bem mais fáceis de trabalhar, diferente dos posteriores.

Primeiro pré-molar superior o 2 canais (84,2%), 1 canal (8,3%)  o canal palatino é melhor de ser instrumentado. o 3 canais (7,5%)  2 vestibulares e 1 palatino. o 21,4mm de comprimento o Câmara pulpar estreita no sentido M-D  Ela é achatada nesse sentido (por isso o contorno da câmara pulpar tem aspecto de rim).  Quanto mais apical for a bifurcação do canal, mais difícil será o tratamento. o O Canal Vestibular é mais acessível.

Segundo pré-molar superior o 1 canal (53,7%)  A raiz na maioria das vezes é única mas pode ser dupla, bifurcada ou não.  Em geral são atrésicos e possuem curvatura.  Apresentam bifurcação no terço apical. o 2 canais (46,3%)

Pra saber se tem 2 canais costuma-se inserir algum material e tenta caminhar de um lado pro outro, se não conseguir quer dizer que há dois canais. o Possui maior diâmetro V-L que M-D. Na câmara pulpar, possui 2 divertículos, quase sempre do mesmo tamanho. o 21,8mm de comprimento o Pode apresentar ilhotas de dentina  Isso faz com que aparente tratar de 2 canais. 

1 Molar superior o 3 canais (30%) ou 4 canais (70%)  Na maioria das vezes são separados e a raiz palatina é a mais volumosa.  Geralmente não são retas. o 21,0mm de comprimento o Possui maior diâmetro V-L que M-D o O teto possui 4 divertículos (sendo os vestibulares os mais pronunciados) podendo apresentar um quinto divertículo (tubérculo de carabelli). o Possui a raiz disto-vestibular, a raiz mésio- vestibular, e a raiz palatina.  A raiz M-V geralmente apresenta 2 canais.  A raiz Palatina é robusta, maior e mais reta.  A raiz D-V é diminuta, atrésica.

2 Molar superior o 3 ou 4 canais (50%)  A maioria tem 4 canais (>90%), sendo o quarto canal na raiz MV. o Possui 21mm de comprimento o Câmara ampla o 3 ou 4 divertículos o O canal radicular mais amplo é o da raiz lingual e o menor e mais estreito é o D-V. o As raízes são mais retas e tendem a fusão, embora a L esteja geralmente separada.

3 Molar superior    

Geralmente possui 3 canais radiculares Possui 19mm de comprimento Os divertículos correspondem ao número de cúspides Raízes menores e mais curvas-canais mais variáveis

Incisivo central inferior o Geralmente possui 1 canal (73,4%) ou 2 o Possui 21mm o Sua câmara pulpar é achatada no sentindo V-L, na região oclusal e vai paulatinamente sofrendo um achatamento inverso no sentido M-D ao se aproximar do colo.  Apresenta 3 divertículos  O canal radicular tem um pronunciado achatamento no sentido M-D e com maior extensão no sentido V-L.  Canal em forma de fita. Incisivo lateral inferior   

Geralmente possui 1 canal (88,6%) Possui 22,3mm Sua câmara pulpar e canal é semelhante a do incisivo central inferior, porém com maiores dimensões.

Canino inferior o Geralmente possui 1 canal (88,2%) o Possui 25mm  O canal é achatado e apresenta maior diâmetro no sentido V-L. o Sua câmara e cavidade pulpar é semelhante ao canino superior, sendo, entretando, muito achatada no sentido M-D.  A câmara pulpar é alta, não apresenta limite preciso entre a câmara pulpar e o canal radicular, e tem sua maior dimensão no sentido M-D.

Primeiro pré-molar inferior     

Bastante variável anatomicamente Pode ter 1 (66,6%), 2 (31,3%), ou 3 canais. A raiz pode ser única ou bífida. Câmara pulpar amplo e acessível. i. Possui 2 divertículos (Vestibular volumoso e lingual reduzido). Algumas vezes ele pode ter uma coroa bem inclinada para lingual dificultando muito o tratamento endodôntico uma vez que o eixo da coroa não é o mesmo da raiz.

Segundo pré-molar inferior  

Geralmente possui 1 canal (89,1%) ou 2 canais (10,9%) Possui 22mm

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Câmara espaçosa apresentando-se levemente estreita no sentido M-D e com contorno mais ou menos triangular, com 2 ou 3 divertículos no teto. Canal radicular amplo e acessível.

1 Molar inferior   

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Possuem duas raízes (Mesial e Distal) Geralmente 3 canais (mais amplo na distal e dois na mesial: mésiovestibular e mésio-lingual). As paredes circundantes possuem depósitos de dentina bem evidentes que devem ser retiradas por desgastes compensatórios, feitas com brocas que não desgastem o assoalho broca que não corta na ponta, mas desgasta na lateral. Ex: endo-z, 3082. O canal distal está mais na região central da face oclusal e os mesiais estão mais na parede mesial. Mais raramente pode se ter 4 canais, 2 na mesial e dois na distal. Quando o dente possui 2 canais radiculares (M e D) são amplos e tem maior dimensão no sentido V-L. Quando o dente possui 3 canais, o MV e io M-L na raiz mesial, e, um canal distal amplo e com dimensão V-L na raiz distal.

2 Molar inferior    

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3 canais (72,5%) ou 2 ou 4 canais. Possui 21,7mm Câmara pulpar ampla, contorno losangular, triangular, ou forma de compressão. Apresenta 3 ou 4 divertículos. Possui um canal para cada raiz (MV, DV, e L). i. O maior e mais amplo é o lingual. ii. O mais estreito é Disto-Vestibular. As convexidades precisam ser retiradas do canal deixando o mais reto possível para uma melhor instrumentação.

3 Molar inferior   

Possui 2 canais (63,3%) Câmara pulpar apresenta o número de divertículos de acordo com o número de cúspides. Canais variáveis.

Sucesso do tratamento:

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Para obter sucesso devemos ter conhecimento da câmara pulpar: o Quase sempre acompanha a forma da coroa do dente. o Os canais podem apresentar variações quanto ao número, forma e direção e quanto aos tipos de ramificações o Encontra-se quase sempre um número de canais constantes para cada tipo de dente. o Geralmente apresentam uma forma irregular. o Geralmente são achatadas em um dos sentidos Mésio distal ou Vestíbulo lingual. o O canal radicular quase sempre acompanha a direção das raízes dos dentes. o Os incisivos centrais e laterais superiores são os que apresentam menor número de variações quanto ao número, forma e direção dos canais radiculares e quanto ao tipo de ramificações. o As ramificações mais frequentes ocorrem no 1/3 apical e são numerosas no 1/3 médio e raras no 1/3 cervical. Devemos localizar os canais na câmara pulpar; Limpar (desinfectar e remover debris) durante a instrumentação; Obturar com excelência para no futuro não se desenvolverem novas bactérias; Observar a idade do paciente, pois em idades avançadas podem haver canais atrésicos, difíceis de tratar (localizar e instrumentar). o Dentes traumatizados também podem se mostrar atresiados. Exames complementares como Tomografia Cone bean ou Micro – CT (Micro tomografia computadorizada) ajudam o clínico a estudar a complexidade dos canais radiculares.

Figura: Presença do terceiro canal na raiz mesial de molar inferior.

Micro – TC: 

A microtomografia computadorizada (Micro-CT) é uma técnica não destrutiva que reconstrói amostras em uma escala micrométrica e real. É considerada como padrão ouro e sua indicação é vasta, permitindo a análise de diversos procedimentos endodônticos, incluindo estudos anatômicos, da qualidade de preparo, obturação e retratamento dos canais radiculares (PLOTINO et al., 2006).

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Através da Micro-CT o cirurgião-dentista está apto a testar diversos sistemas indicados no preparo do canais radiculares, proporcionando o desenvolvimento de técnicas modernas e seguras, garantindo ao paciente um atendimento de excelência, baseado em evidências científicas. A Micro-CT ainda apresenta a vantagem de reproduzir a anatomia dentária interna e externa de uma maneira não-invasiva, com grande visualização de detalhes, permitindo uma análise qualitativa e quantitativa em múltiplos planos (RHODES et al., 1999). Além ...