aneurisma aorta addominale PDF

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Aneurisma dell’aorta addominale È una patologia estremamente importante. [immagine Ricostruzione TC di un aneurisma aortico] Per aneurisma si intende una dilatazione dell’aorta, ma per parlare di dilatazione si deve sapere da dove si parte, che cosa è il non dilatato. L’aorta ha una sua normalità che dipende da molti fattori UN anziano ha un aorta più grande di un giovane perchè è una vita che ci batte la pressione. Scwharznegger ha un aorta più grande di noi comuni mortali, perchè ha una massa maggiore . Un' aorta di una donna, a parità di età e di body surface area (BSA), è più piccola di quella di un uomo. Quindi tra i parametri abbiamo età, sesso, BSA. Ciò vuol dire che l' aorta normale ha un range notevolissimo, che va da 15 mm a oltre 29 mm, dunque la campana di Gauss dove si espande il range normale è elevata, ma abbiamo comunque un diametro medio di 20 mm. L’aorta a 20mm è normale, ma dietro ad ogni valutazione ci deve sempre essere la cultura, nel senso che è normale , ma se uno è 140Kg e alto 1.90 se ha un’aorta di 24mm è normale.Oppure una donna di 1,40 m se ha un'aorta di 15mm è anch'essa normale. Quindi questa mediana sottende una cultura capace di accettare diametri diversi. Dunque cos'è l'aneurisma? La definizione di aneurisma secondo l’american college of vascular surgeon: aneurisma è quando il calibro di un arteria supera il diametro normale del 50%, quindi se il diametro normale dell’aorta è 20mm, è aneurisma quando supera 30mm. Ma questo è per l'aorta, ma se noi pensiamo a questa definizione saremmo costretti a conoscere i diametri di tutti i vasi. C’è qualcosa che può essere estrapolato di più semplice. Quindi quando il calibro di un vaso , che normalmente dovrebbe tendere a ridursi dal cono di eiezione aortico al capillare (i vasi si riducono di per sé mentre decorrono), ad un tratto aumenta a valle rispetto a monte del 50% quello è un aneurisma.(Quando un tratto a valle è maggiore del 50% del tratto a monte quello è un anerisma.). Specialmente se questa è una dilatazione permanente e localizzata. Quindi “Una dilatazione permanente e localizzata di un vaso che aumenta del 50% il calibro del vaso a valle rispetto a quello a monte è un aneurisma”, questo standardizza la capacità di identificare l’aneurisma di qualsiasi arteria. Tutte le arterie possono aneurismarsi. Ieri il prof. Boggi ha operato l’aneurisma di un’arteria pancreatico duodenale inferiore, nata dalla mesenterica superiore, quidni un aneurisma di un'arteria viscerale, con tutte le problematiche che si possono avere nella vascolarizzazione del fegato, anche perchè questo pz. aveva una sindrome dell’arco aortico con stenosi del tripode, quindi è stato prima necessario liberare il tripode, rifar passsare il sangue dalla epatica comune e propria , verificare nel clampaggio della pancretaicoduodenale se il sangue continuava ad andare al fegato ( perché all' inizio il sangue arrivava da sotto, dalla mesenterica superiore, ed era l' unico modo perchè il tripode era chiuso)...circolo molto complesso ma che voi “dovreste” saper molto bene. Gli aneurismi colpiscono tutti i vasi. Perché c'è questa dilatazione permanente e localizzata del vaso che supera del 50% il calibro del vaso a valle rispetto a quello a monte? Perchè la parete (aortica) è offesa, cioè sottoposta ad un danno , e questo succede per vari fattori. Il più semplice è la pressione, infatti soggetti ipertesi 13-10-03 - Di Candio - Chirurgia Generale II

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possono sviluppare un aneurisma. La causa principale è l’aterosclerosi, che dipende da molti fattori, ma uno dei fattori che contribuiscono maggiormente alla formazione dell’aneurisma è il fumo in quanto la nicotina ha un effetto tossico, lesivo diretto della parete arteriosa. Di questo ce ne siamo accorti grazie al passaggio di consegne sui dati relativi agli effetti del fumo dalle case prodruttrici di sigarette alle case farmaceutiche e alle università, cosa accaduta circa 15 anni fa, prima d'allora non c'era un dato scientifico inoppugnabile che legasse gli AAA al fumo. Oggi questo legame non è solo ipotizzato sulla base di differenze di incidenza tra fumatori e non fumatori, ma anche ormai si può rilevare, prevedere la tipologia e il tasso di accrescimento dell' aneurisma sulla base della “tipologia” di fumo: numero di sigarette al giorno, durata dell' abitudine al fumo ecc. Gli ex fumatori, come accrescimento dell' aneurisma, si muovono più velocemente dei non fumatori, e più lentamente rispetto ai “ancora” fumatori, è tutto un collegamento identificato inoppugnabile su cui non c’è da ragionare. In questo il medico deve essere chiaro con il paziente. Un medico che fuma è poco credibile di fronte ad un paziente specialmente se deve spiegare che deve smettere di fumare visto che ha una malattia dipendente per tasso di accrescimento. Anche il medico obeso dà un brutto esempio. Dal punto di vista anatomopatologico si rileva distruzione dell’elastina e del collagene nella media e nell’avventizia, il vaso ha un danno estremamente marcato nelle sue componenti fondamentali, cioè nell’elastina e nel collagene. Vi è inoltre una perdita di cellule muscolari lisce, di cui la parete arteriosa è provvista, e un' infiltrazione di linfociti e macrofagi, oltre ad una neovascolarizzazione intraparietale; dunque il sovvertimento della parete è davvero importantissimo, e la parete tende, nel tempo, ad essere meno elastica , più rigida, e inizia a dilatarsi. Se si guarda come è fatta un’aorta normale si vede che ha una tonaca intima, una media e una avventizia. La media in preparato istologico ricorda quei maglioni con la lana un po' arricciata. Ciò fa capire come alla pressione sistolica possa conseguire una “depressione “ diastolica, e come il caso sia elastico grazie proprio alle fibre di elastina con questo andamento, al compliance del vaso rispetto alle variazioni pressorie è perfetta grazie a questo andamento delle fibre di elstina. L’aorta aneurismatica invece è un disastro. Innanzitutto quando si apre un aorta normale essa è bianca, liscia e lucida. L’aorta aterosclerotica invece sembra un acciottolato romano più o meno irregolare, con calcificazioni , sembra bollita e e incartapecorita (come il cartone dei carri di viareggio). La parete non solo è brutta a vedersi, ma ha anche una aterosclerosi dell’intima, piena di concrezioni e calcificazioni, cioè con una serie di precipitazioni di sali di calcio, l’elastina è ridotta e vi è una avventizia più o meno infiammata , che trova la sua massima espressione nell’aneurisma infiammatorio, di cui parleremo dopo. In questo caso sembra quasi che l'organismo non riconosca più l’aorta e di conseguenza la aggredisse immunologicamente. Si instaura una vera fibrosi retroperitoneale aorta-indotta, dovuta al fatto che l'aorta si è talmente modificata , anche “geneticamente”, da essere riconosciuta quasi come un corpo estraneo e indurre una flogosi perivacsolare che poi vedremo ha tutta una sua particolare siontomatogia Qui vedete un aspetto ecografico dell’aorta, con la trombosi e il vaso il cui lume è nettamente ridotto perché tutto il resto è trombosi. 13-10-03 - Di Candio - Chirurgia Generale II

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Vedete l'intima è distrutta e trombizzata, l’elastina non si vede più e c’è una flogosi perivascolare dell' avventizia più o meno diffusa. Il vaso perde completamente il suo aspetto normale.

Epidemiologia: è patologia tipicamente maschile, ma le donne, avendo inziato a cfumare dagli anni 70 come o più degli uomini, iniziano ad essere più affette, ma esiste un fattore anche genetico, effettivo, perchè comunque sono molto più affetti i maschi. -

M:F=6:1 2-3% dei maschi >70 anni ha un aneurisma 5% ha già sviluppato malattie dipendenti dall’aterosclerosi come la coronary artery disease ( hanno avuto infarti, o soffrono di angina, o sono stati sottoposti a bypass) 50% dei pazienti ha aneurismi da altre parti, proprio per una predisposizione anche genetica, infatti 20% dei parenti ha aneurisma

Il diabete sembra essere protettivo, non si sa perchè ma i diabetici sembrano avere un tasso di aneurismi inferiore. Dunque un paziente in cui rileviamo un aneurisma della femorale femorale per prima cosa ha bisogno di una ecografia addominale, perchè potrebbe avere anche un AAA. Pz. con aneurismi da altre parti vanno verificati per essere portatori di un aneurisma dell' aorta addominale. Domanda: vale anche per l’aneurisma cerebrale? Risposta: c’è meno correlazione, infatti c’è una diversa eziologia, l' aneurisma cerebrale, “quello vero” , infatti più spesso ha eziologia è malformativa e non aterosclerotica, sono tipici pazienti di 20-35 anni che muoiono improvvisamente per emorragia cerebrale. Dunque, ad eccezione di quelli cerebrali, si ha maggior rischio in pazienti portatori di aneurismi in altre arterie, tipicamente la femorale e poplitea, ma anche arterie viscerali come l' epatica e la splenica, anche se la splenica ha una sua particolarità perchè in questo caso è più frequente nelle donne. Fumo e aneurisma, qui bisogna essere netti, non si può essere accondiscendenti con il pz. I fumatori hanno un rischio di 8 volte superiore rispetto ai non fumatori di avere un aneurisma dell’aorta addominale. Chi ha fumato, e poi magari si è redento, ( ex fumatori) ha 3 volte più probabilità di avere un aneurisma. La durata in anni del fumo aumenta il rischio. La correlazione negli aneurismi su base aterosclerotica tra fumo e presenza di aneurisma, e il suo tasso di accrescimento , è chiaro. L’esame fisico, quindi la semeiotica dell’addome, permette l’identificazione dell’aneurisma, ma ci vogliono 2 mani esperte e si devono verificare alcune condizioni, perchè come vedete la sensibilità è del 68%, la specificità del 75% e l’accordo tra medici ( Interobserver agreement)77%, sulla base della palpazione dell' addome e di una presunta esperienza chirurgica. La sensibilità è proporzionale alla dimensione dell’aneurisma, al diametro. Più è grande l’aneurisma più è facile palparlo, gli aneurismi di oltre 5cm sono palpabili in oltre l’80% dei casi, quelli tra i 4 e 13-10-03 - Di Candio - Chirurgia Generale II

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5cm in oltre il 70% dei casi e tra 3 e 4cm nel 60% dei casi.Questo perché? Perché non siamo tutti uguali,chi ha un diametro circonferenziale dell'addome sotto i 100cm è più facile da palpare rispetto ad uno che ha un diametro >100cm.Infatti la percentuale di aneurismi che viene riconosciuta sale al 91% se sotto i 100cm e scende al 53% se sopra i 100cm di circonferenza addominale.Quindi un aneurisma piccolo in un soggetto grasso non è palpabile, mentre lo può essere con facilità in un soggetto magro; addirittura in alcuni casi nei magri si vede l' aneurisma, deforma la pancia quando è enorme, ma questi aspetti sono sempre più rari perché vuol dire che sono soggetti che non vengono all'attenzione medica per lungo tempo, sono magari soggetti di campagna; sono forme da patologia da incuria, talvolta legate a patologie psichiatriche che impediscono di curarsi e di essere curati, e questo può in qualche modo predisporre allo sviluppo di malattie quasi esagerate rispetto al livello attualmente consueto di diagnostica...come le donne che ti arrivano col carcinoma della mammella ulcerato perché non si sonno fatte vedere, mentre comunemente siamo al livello di diagnostica di microcalcificazioni impalpabili. Dunque si arriva ad un ritardo diagnostico in alcuni soggetti. Oggi gli aneurismi che io vedevo quando mi sono laureato, tipo di 12 cm, non se ne vedono più. L’aneurisma è un punto di debolezza della parete, come il copertone della bicicletta se ha una bozzatura, se si rompe prima o poi si romperà lì. L’aneurisma quindi , essendo sottoposto ad una pressione costante che è la sistolica, ed essendo sottoposto ad ipertensioni, tachicardie e ad una parete indebolita e non più elastica, è costretto a crescere. L’aneurisma non è una patologia statica ma dinamica, è raro se non impossibile trovare un aneurisma della stessa dimensione l' anno dopo la diagnosi, è sempre aumentato.Di quanto aumenta? L'aneurisma aumenta, grazie alla teoria di La Place, e dei liquidi dentro un tubo la cui pressione laterale è proporzionale al diametro in modo esponenziale, più è grande il diametro più esponenzialmente aumenta la pressione laterale (n.d.r tensione laterale o stress di parete), dunque aumentando il calibro aumenta la velocità di accrescimento dell' aneurisma. Solitamente l'aneurisma aumenta di 2-3 mm ogni anno di media. Ma poiché la medicina non è matem atica, non è impossibile trovare un aneuriisma che l' anno dopo è rimasto inveriato, così come se ne posso trovare che crescono anche ben più di 3 mm all' anno, fino ai cosiddetti SDS (sudden change of size ), quindi degli aumenti improvvisi che arrivano anche ad 1 cm, e danno bene l'idea di un'instabilità diametrica eccessiva e che sono dunque preludio di una rottura. Ricordarsi che l'aneurisma cresce sempre più velocemente tanto maggiori sono le sue dimensioni, quindi la velocità di crescita è esponenziale...ma è anche irregolare. Misura 2.8-3.9 4.0-4.5 4.6-8.5

Aumento Medio 0.19 0.27 0.35

L’ecografia vede aneurismi piccolissimi anni prima che diventino palpabili (è stato un problema questo, e vedremo perchè). La diffusione dell’esame in ambito territoriale e ambulatoriale ha permesso di ribaltare la campana diagnostica degli anni 50-70, in cui si vedevano più aneurismi grossi di quelli piccoli, oggi si vedono più aneurismi piccoli di quelli grossi, torniamo dunque alla realtà, a quella che sarebbe l'incidenza autoptica degli anuerismi.L'eco identifica l'aneurisma anni prima dell' esame fisico anche ( e soprattutto) in soggetti enormi, obesi. Oggi infatti il 71% degli aneurismi scoperti sono asintomatici e piccoli. 13-10-03 - Di Candio - Chirurgia Generale II

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Ma ricordatevi che fino a 3 cm è una modesta dilatazione dell’aorta e non un aneurisma, aneurisma è dopo i 3 cm, a meno che non abbia delle caratteristiche particolari che vi farò vedere dopo. L' ECO rileva molto più frequentemente aneurismi piccoli che grossi, ed è giusto che sia così, perché i i piccoli sono molto più frequenti di quelli grossi. Con l’ecografia si sono visti aumentare i piccoli aneurismi, il 71% si diagnosticano tra i 3 e 4.4cm, il 17% tra i 4.5 e 5.4cm e il 12% sopra i 5.5cm. L'ECo è un esame molto semplice, nonostante sia pericoloso in quanto molto operatore dipendente, ed ha permesso di scrivere la storia degli aneurismi, e all' inizio aveva creato dei problemi, e vedremo perché, ma oggi è divenuto il mezzo più diffuso, ed obbligato, per lo studio della patologia anuerismatica , non la risonanza o la TC, quelli si fanno dopo, ma cosa stai a fare una TC in aneurisma di 3 cm? Non serve a nulla, l' Eco è più che sufficiente ad inquadrare il paziente e dargli quei due tre suggerimenti terapeutici fondamentali, che sono: 1. Non fumare 2. Controllare la pressione e non si può consigliare altro al paziente. Se uno non fuma il tasso di accrescimento è come “l'emoglobina glicata” della sua pressione, cioè riflette la situazione pressoria dei mesi precedenti, cioè se il paziente ha avuto crisi ipertensive nell anno precedente , tante più ne avute tanto più l’aneurisma è cresciuto; quindi quanto meno è controllata la sua situazione ipertensiva, ovvero quanti buchi terapeutici ci sono stati tanto più cresce l'aneurisma: ci sono quei ##..sleeper ##, cioè soggetti che hanno normopressione di notte e di giorno la pressione schizza a duemila, e magari sono controllati benissimo la notte e malissimo di giorno, o sbagliano al momento di prendere la pressione. Quindi l'##Holter pressorio## in un anno è la variabile che maggiormente influenza la crescita di quell' aneurisma. Quindi questi pazienti vanno controllati modo bene, in modo tale da assiscurarsi che quest' aorta non subisca degli insulti pressori, picchi ipertensivi. Rispetto ad altri metodi di screening di malattia,l’ecografia nell' anuerisma ha un vantaggio enorme, è fantastica , perché se a 65 anni un pz. non ha aneurisma e ha un aorta...