ANINDYA TSANA C.N FORMULIR SCREENING COVID 19 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG dikonversi DOCX

Title	ANINDYA TSANA C.N FORMULIR SCREENING COVID 19 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG dikonversi
Author	Anindya Tsana98
File Size	127.1 KB
File Type	DOCX
Total Downloads	138
Total Views	528

Summary

Download ANINDYA TSANA C.N FORMULIR SCREENING COVID 19 RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG dikonversi PDF

Description

FORMULIR SCREENING COVID-19 RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG NAMA : ………………………………………………………………………… NIM : ………………………………………………………………………… PERIODE : ………………………………………………………………………… BAGIAN/INSTITUSI : ………………………………………………………………………… (Berilah tanda pada jawaban yg anda pilih) A. GEJALA YANG DIRASAKAN 1. Saat ini saya sedang merasakan demam YA TIDAK 2. Saat ini saya sedang merasakan batuk / pilek YA TIDAK 3. Saat ini saya merasa kesulitan bernafas atau sesak nafas YA TIDAK 4. Saat ini saya sedang mengalami nyeri tenggorokan YA TIDAK 5. Lama penyakit kurang dari 14 hari YA TIDAK B. RIWAYAT KONTAK 1. Memiliki riwayat kontak erat dengan penderita terkonfirmasi COVID-19 atau probabel COVID- 19 YA TIDAK C. RIWAYAT MOBILITAS 1. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal diluar negeri yang melakukan penularan local (Melakukan kontak fisik, atau berada dalam satu ruangan, atau berkunjung (berada dalam radius 1 meter dengan kasus pasien dalam pengawasan, probable atau konformasi) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala) YA TIDAK 2. Mem YA iwayat perjalanan atau tinggal diarea penularan lokal di Indonesia TIDAK D. RIWAYAT PENYAKIT 1. Kelainan Jantung/ Penyakit Jantung 2. Diabetes 3. Kelainan Ginjal 4. Asma 5. PPOK 6. Imuno Defisiensi 7. Kelainan Darah 8. Sedang Mengkonsumsi Obat Jangka Lama 9. Penyakit Lainnya, sebutkan …………………………….. 10. Tidak Ada Semarang,..............................................2022 Yang Menyatakan …………………………………………….. NB. Formulir Screening yang sudah diisi dan ditandatangani dikirimkan dalam bentuk softfile/scan dengan format PDF ke [email protected] maksimal H-2 (jam 12.00 WIB) sebelum mulai Kepaniteraan klinik. iliki r...