Aparato Urinario Riñones (Anatomía, técnicas de imagen y patologías) PDF

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Anatomía, técnicas de imagen y patologías
El SU es el conjunto de órganos que participan en la formación y evacuación de la orina. Está constituido por dos riñones, órganos densos productores de la orina, de los que surgen sendas pelvis renales como un ancho conducto excretor que al estrechar...

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Aparato Urinario, Riñores- Diagnóstico por imagen Séptimo B

APARATO URINARIO, RIÑORES- DIAGNÓSTICO POR IMAGEN ANATOMIA NORMAL SISTEMA URINARIO El SU es el conjunto de órganos que participan en la formación y evacuación de la orina. Está constituido por dos riñones, órganos densos productores de la orina, de los que surgen sendas pelvis renales como un ancho conducto excretor que al estrecharse se denomina uréter, a través de ambos uréteres la orina alcanza la vejiga urinaria donde se acumula, finalmente a través de un único conducto, la uretra, la orina se dirige hacia el meato urinario y el exterior del cuerpo. 

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Los riñones filtran la sangre y producen la orina, que varía en cantidad y composición, para mantener el medio interno constante en composición y volumen, es decir para mantener la homeostasis sanguínea. Concretamente, los riñones regulan el volumen de agua, la concentración iónica y la acidez (equilibrio ácido base y pH) de la sangre y fluidos corporales, además regulan la presión arterial, eliminan residuos hidrosolubles del cuerpo, producen hormonas y participan en el mantenimiento de la glucemia, en los estados de ayuno.

LOS RIÑONES: 

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Los riñones son de color rojizo, tienen forma de habichuela, en el adulto pesan entre 130 g y 150 g cada uno y miden unos 11cm. (de largo) x 7cm. (de ancho) x 3cm. (de espesor). Morfología externa: hilio renal, cápsula fibrosa, cápsula adiposa y aponeurosis renal. Morfología interna: seno, parénquima renal (corteza y médula) y vascularización. Las nefronas: corpúsculos, túbulos y Aparato yuxtaglomerular

SITUACIÓN Y PRINCIPALES RELACIONES ANATÓMICAS Los riñones están situados en el abdomen a ambos lados de la región dorsolumbar de la columna vertebral, aproximadamente entre la 12ª vértebra dorsal y la 3ª vértebra lumbar, situándose el derecho en un plano inferior al izquierdo, debido a la presencia del hígado. La cara posterior de cada riñón se apoya en la pared abdominal posterior formada por los músculos posas mayor, cuadrado de los lomos y transverso del abdomen de cada lado, su cara anterior está recubierta por el peritoneo, de ahí que se consideren órganos retroperitoneales. 

A través de la membrana peritoneal, los riñones se relacionan con los órganos intraabdominales vecinos.

El riñón derecho se relaciona con la vena cava inferior, la segunda porción del duodeno, el hígado y el ángulo hepático del colon, con los dos últimos a través del peritoneo.

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Aparato Urinario, Riñores- Diagnóstico por imagen Séptimo B El riñón izquierdo se relaciona con la arteria aorta abdominal, el estómago, el páncreas, el ángulo esplénico del colon y el bazo. El polo superior de cada riñón está cubierto por la glándula suprarrenal correspondiente, que queda inmersa en la cápsula adiposa. INERVACIÓN E IRRIGACIÓN: La inervación de ambos riñones corre a cargo de los nervios renales que se originan en el ganglio celíaco, estructura nerviosa del sistema nervioso autónomo simpático situada sobre la arteria aorta abdominal, a ambos lados del tronco arterial celíaco, justo por debajo del diafragma. Los nervios renales forman el plexo renal que penetra en los riñones acompañando a las arterias renales, la mayoría son vasomotores (inervan vasos sanguíneos), de manera que regulan el flujo sanguíneo renal. La irrigación, las arterias renales derecha e izquierda son ramas de la arteria aorta abdominal, de la cual se originan a nivel de la primera vértebra lumbar, al penetrar por el hilio renal forman parte del pedículo renal (ver hilio renal). Aseguran un aporte de sangre de unos 1200 ml por minuto, en reposo, volumen que representa entre un 20 y 25 % del gasto cardíaco en reposo. El retorno venoso de los riñones se produce a través de las venas renales derecha e izquierda que drenan a la vena cava inferior. LAS VÍAS URINARIAS:  

Las vías urinarias intrarrenales: cálices menores, mayores y pelvis renal Las vías urinarias extrarrenales: uréteres, vejiga urinaria, uretra femenina y uretra masculina.

Son los uréteres, la vejiga urinaria, la uretra: La pelvis renal de cada riñón se continua con el uréter correspondiente éstos son dos finos conductos músculomembranosos (entre 4 y 7 mm de dm), retroperitoneales, que terminan en la base de la vejiga urinaria, dibujando un trayecto de entre 25 a 30 cm., con una porción abdominal y una pelviana. La uretra femenina es un conducto de unos 34 cm. de longitud destinado exclusivamente a conducir la orina. Nace en la cara inferior de la vejiga, desciende describiendo un trayecto ligeramente cóncavo hacia delante, entre la sínfisis púbica por delante y la pared vaginal por detrás, desemboca en el meato uretral externo de la vulva, entre el clítoris por delante y el orificio vaginal por detrás. Poco antes del meato, la uretra atraviesa el músculo transverso profundo del periné que constituye su esfínter externo, de control voluntario. La uretra masculina tiene una longitud de entre 20-25 cm repartidos en varios segmentos:

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uretra prostática, segmento de unos 3-4cm de longitud y 1cm de diámetro que atraviesa la próstata. uretra membranosa de 1cm aprox. de longitud, que atraviesa el músculo transverso profundo del periné, el esfínter voluntario del conducto. uretra esponjosa, que se dispone a todo lo largo del cuerpo esponjoso del pene, hasta el meato uretral.

ANATOMIA RADIOLOGICA Y TECNICA RADIOLOGICA E IMAGEN LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES. Cada método aporta valiosa información que permite al médico el diagnóstico presuntivo e incluso definitivo de la patología sospechada, el seguimiento del paciente y la definición de la terapeútica más adecuada. Por ejemplo: RX simple de aparato urinario:

Según el lugar y el momento en el que nos toque actuar, la accesibilidad a los distintos métodos puede variar, obligándonos a adaptar el camino diagnóstico a nuestras circunstancias y a cada paciente en particular: RADIOLOGÍA  Rx de árbol urinario  Radiología contrastada  Urograma Excretor  Uretrocistografía Retrógrada Miccional  ECOGRAFÍA  TOMOGRAFÍA COMPUTADA  Sin contraste  Con contraste  UrotoTC  AngioTC  RESONANCIA MAGNÉTICA  UroRM  AngioRM 

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Aparato Urinario, Riñores- Diagnóstico por imagen Séptimo B RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ÁRBOL URINARIO: La Rx simple o directa de árbol urinario es, en general el primer examen que se indica a un paciente con sospecha de patología del aparato urinario. La Rx simple nos permite: • Demostrar el número, posición, tamaño y forma de las siluetas renales. • Determinar si hay calcificaciones, proyectadas sobre las siluetas renales o fuera de las mismas, visceromegalias, masas, o cuerpos extraños. • Identificar claramente los músculos psoas, que constituye un signo indirecto de ausencia de colecciones retroperitoneales. Referencias: 1. Riñones: 1a. Tamaño: aproximadamente 13 cm x 6 cm. Situación: aproximadamente de D12 a L3. Ejes renales convergentes en dirección craneal. 1b. Distancia polo superior/punto medio de la columna vertebral = 4-5 cm. 1c. Distancia polo inferior/punto medio de la columna vertebral = 6-9 cm 2. Líneas musculares: Figuras de “Pocket Atlas of Sectional Anatomy. 2a. Psoas Computed Tomography and Magnetic Resonance.” De 2b. Músculo obturador interno TB Moller y E Reif, 3 rd Edition. Thieme. 2007. 3. Signos de flancos: de dentro a fuera: grasa preperitoneal, musculatura abdominal, tejido adipososubcutáneo UROGRAMA EXCRETOR: El estudio contrastado del riñón y sus vías de recolección y excreción es el urograma excretor o pielografía endovenosa o pielografía excretora. A menudo se usa como estudio preliminar antes de otros procedimientos, pero su empleo ha disminuido debido a la difusión de la ecografía y de otros métodos de diagnóstico por imagen. Es un método excelente para evaluar anomalías congénitas de los sistemas colectores y cuando se sospecha una lesión de la mucosa del aparato urinario superior. La presencia de cólico renal, hematuria o traumatismo en el área renal es indicación frecuente del procedimiento. Asimismo se suele usar antes de la nefrectomía para confirmar el estado del otro riñón, en la litiasis renal, especialmente si es recurrente, antes y después de la litotricia (menor radiación que la TC) y cuando se sospecha TBC urinaria.

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Aparato Urinario, Riñores- Diagnóstico por imagen Séptimo B Recordar:  Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)  Se administra al paciente un contraste yodado por vía EV.  Las contraindicaciones se refieren al riesgo de las radiaciones, especialmente en mujeres embarazadas y cuando no se puede usar el medio de contraste por insuficiencia renal o antecedentes de reacción grave al contraste. Figuras de “Pocket Atlas of Sectional Anatomy. Computed Tomography and Magnetic Resonance.” De TB Moller y E Reif, 3 rd Edition. Thieme. 2007.

ECOGRAFÍA: La exploración ecográfica es de enorme utilidad en el aparato urinario. Su inocuidad y la facilidad para ver los riñones y la vejiga hacen que sea particularmente útil. Es una técnica obligada para el estudio del parénquima renal. Es el método más eficaz para discernir sobre el contenido líquido o sólido de una masa renal y el diagnóstico y seguimiento de diversas patologías incluyendo la litiasis, inflamación, infección, etc. La ecografía no tiene contraindicaciones. Puede realizarse sin ningún riesgo en las pacientes embarazadas y es el primer método a considerar en pacientes pediátricos. Sus principales Indicaciones:  Evaluación morfológica (anatomía, tamaño, anomalías congénitas, especialmente de los riñones) y de la relación corteza/médula.  Detectar lesiones expansivas y determinar su naturaleza sólida o líquida.  Identificar litiasis ureteral (si se localizan en los segmentos proximal o distal del uréter) y vesical.  Presencia y grado de uronefrosis  Eco-Doppler: Evaluación del sistema vascular (hipertensión arterial sistémica, anomalías arteriales o venosas).  Visualización incompleta o hallazgos dudosos en la urografía  Traumatismo renal  Guía para procedimientos intervencionistas.

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Corte longitudinal del riñón derecho

Corte longitudinal del riñón izquierdo

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA: La TC proporciona una detallada información del sistema urinario, gracias a la utilización de diferentes protocolos de estudio. Tiene una alta resolución espacial con los equipos actuales, que permite la realización de reconstrucciones multiplanares y volumétricas. Su desventaja radica en que emplea radiación ionizante, por lo que su uso debe ser justificado y hay que emplear protocolos de imagen de baja dosis. TC convencional, para obtener información anatómica muy detallada, incluyendo la detección de calcificaciones (incluso las de baja atenuación, no visualizadas en la radiografía simple) y la valoración, cuando se utiliza contraste IV, de la captación del parénquima.  Los contrastes yodados intravenosos (tanto para la realización de urografías, como de TC con contraste o de arteriografías) han de utilizarse con precaución (o no podrán ser utilizados) en caso de alergia o de insuficiencia renal.  Uro-TC: Uro-TC, que incluye también una fase excretora tardía para valorar la vía urinaria.

Angio-TC: Angio-TC, que permite realizar estudios de la vascularización renal con resolución que puede llegar a 0,5 mm. Angio-TC de arterias renales

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Aparato Urinario, Riñores- Diagnóstico por imagen Séptimo B RESONANCIA MAGNÉTICA: La RM nos permite obtener, sin el uso de radiación ionizante, imágenes de todos los órganos abdominales y pélvicos. Su detalle anatómico es alto, aunque la resolución espacial es menor que la que se obtiene con las TC más modernas. Tiene como desventajas la larga duración de los estudios que condiciona la necesidad de sedación para pacientes de corta edad y que los contrastes utilizados, que contienen gadolinio, no han demostrado su inocuidad en menores de dos años, por lo que no está autorizado su uso. Con la RM podemos realizar estudios de:  

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RM convencional, para valoración anatómica sin y con contraste. Uro-RM, con contraste para valoración de la vía. Mediante las secuencias actuales pueden realizarse adquisiciones sucesivas que permiten una valoración de la captación renal y de la excreción de contraste en múltiples fases a lo largo del tiempo. Angio-RM, con contraste para valoración vascular.

PATOLOGIAS Enfermedades del Riñón y Vías urinarias

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Lesión renal aguda

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Nefritis intersticial

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Enfermedad renal crónica (ERC)

Enfermedades glomerulares renales Tubulopatías Quistes renales

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Litiasis renal

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Nefropatía obstructiva

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Infección del tracto urinario

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Adenocarcinom a renal

Cáncer de vejiga

Carcinoma de la pelvis renal y del uréter

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ANOMALIAS CONGENITAS: 

Anomalías congénitas:

Hallazgos clínicos que sugieren anoma

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Anomalías de número Anomalías de posición. Anomalías de Fusión. Anomalías de tamaño. Anomalías de forma. Anomalías de estructura. Anomalías de la pelvis renal y del uréter.

• Prenatales: Oligohidramnios, rubéola materna, ingestión materna de

drogas teratogénicas. • Recién nacido: Masa abdominal, anomalías congénitas múltiples,

anomalías genitales, dificultades en la micción, Historia familiar, Falla renal, Ascitis urinosa, Urinotórax, Neumotórax bilateral. • Lactante y niño: Las mismas ya señaladas para recién nacido y además: hematuria, incontinencia, infecciones recidivantes con el mismo microorganismo, hemorragia subaracnoidea y hematemesis.

Malformaciones congénitas del sistema urinario: • Anomalías de número: agenesia, disgenesia, riñón supernumerario. • Anomalías de la rotación (malposición): ectopia simple (riñón

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pélvico), ectopia cruzada fusionada y no fusionada, ptosis, malrotación. Anomalías de fusión: riñón en herradura, riñón en torta, ectopia renal cruzada fusionada. Anomalías de tamaño: hipoplasia renal, hipertrofia renal. Anomalías de forma: pseudotumores. Anomalías de estructura: enfermedad quística renal congénita. Anomalías de la pelvis renal y del uréter: duplicación pielica y ureteral incompleta y completa, megauréter, uréter retrocavo, ureterocele, pelvis renal bífida.

CLASIFICACION DE MASAS RENALES Se considera como masa renal a toda lesión ocupante de espacio en el parénquima renal o en el sistema colector alto, con independencia de su tamaño o etiología. Su presentación varía desde lesiones focales hasta a lesiones infiltrativas difusas de todo el riñón. Es posible clasificarlas de distintas formas, en función de su contenido quístico o sólido, de su localización en el parénquima renal o en el sistema colector o de su etiología tumoral, inflamatoria, traumática o congénita; finalmente, pueden ser uni o bilaterales. La utilización masiva de la ecografía y la TC en pacientes con presunta afección abdominal, ya sea de origen renal o no, ha supuesto un enorme avance, fundamentalmente en la detección

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Aparato Urinario, Riñores- Diagnóstico por imagen Séptimo B de las masas renales. En la actualidad ha aumentado de forma notable la detección de carcinomas de células renales en estadíos precoces. 

QUISTES:

La alta prevalencia de quistes en la población general, frente a un 10% de CCR con componente quístico, hacen necesario catalogar estas lesiones como quirúrgicas o no quirúrgicas. Se han hecho múltiples intentos para clasificar las lesiones quísticas. Los quistes renales pueden ser únicos o múltiples, corticales o medulares, congénitos o adquiridos e incluso existen lesiones quísticas de comportamiento maligno. Bosniak y cols establecieron una clasificación en 1986, basada en las características ecográficas y tomográficas de las lesiones con el objetivo de introducir un vocabulario común y diferenciar entre quistes benignos y malignos. Clasificación I. Quistes Simples

Descripción Homogéneos, con paredes finas; densidad entre -10 y 10 UH; no captan II.Quistes Contenido denso homogéneo; algún tabique o calcificación fina (si la calcificación o los tabiques captantes son algo más gruesos, mínimamente requieren seguimiento: quistes IIf) complicados III. Lesiones quísticas Presentan engrosamientos murales irregulares, heterogéneos y captantes. Son malignas en un 50% complicadas IV.Carcinomas Márgenes y nodularidad muy grosera e irregular. Predomina el componente sólido. Malignos al 100% quísticos CARCINOMA RENAL: El carcinoma renal es un tumor epitelial maligno con patrones morfológicos variables. No es infrecuente que el tumor tenga más de un tipo celular, siendo el tipo predominante el que determinará la categoría en la que se clasifica la neoplasia. El carcinoma renal convencional (CCR o de células claras) representa más del 85% de todas las neoplasias renales del adulto, el 10% a linfoma, carcinoma de células transicionales o metástasis y el 5% a tumores benignos. Representa aproximadamente el 3% de las neoplasias del adulto, y la mayor incidencia se observa entre los 50 y los 60 años. La tríada clásica de Guyon (hematuria, dolor en flanco y masa palpable), se presenta en menos del 10% de las ocasiones. Su presencia indica enfermedad avanzada, descubrié ndose metástasis en el 47% de los casos.

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En el año 2002 se estableció la 6ª revisión de la TNM, hizo una subestadificación del tumor primario T1 en T1a (tumor de 4 cm. o menos) y T1b (tumor de más de 4 cm. Pero menor de 7 cm). La clasificación clínica del tumor primario en T2 (tumor de diámetro máximo mayor de 7 cm., limitado al riñón), T3 (tumor que se extiende a las venas principales o invade la glándula suprarrenal o los tejidos perirrenales, pero sin atravesar la fascia de Gerota) y T4 (tumor que atraviesa la fascia de Gerota), no sufrió variación. En pacientes con tumores T1a se les puede preservar el órgano, no siendo recomendable esta actuación en tumores T1b cuando el riñón contralateral funciona correctamente Tx T0 T1 T1a T1b T2 T3 T3a T3b T3c T4

No se puede evaluar No hay evidencia de tumor primario Diámetro máximo < 7 cm < 4 cm > 4 cm < 7 cm Diámetro máximo > 7 cm limitado al riñón Extensión a venas, glándula suprarrenal o tejidos perirrenales, pero limitado por la fascia de Gerota Invasión de la glándula suprarrenal o la grasa perirrenal. Invasión de la vena renal o la VCI por debajo del diafragma Invasión de la vena renal o la VCI por arriba del diafragma Invasión más allá de la fascia de Gerota

MASA RENAL PEQUEÑA (MRP): La ecografía es habitualmente la modalidad de imagen en la que se detectan estas lesiones; pero su caracterización requiere estudiarlas con TC y RM. Toda lesión renal sólida que capte contraste debe ser considerada maligna (CCR) hasta que se demuestre lo contrario. ANGIOMIOLIPOMA: Lesión de origen mesenquimal formada por músculo, grasa y vasos. Requiere una especial atención por su alta prevalencia en la población general y la posibilidad de un diagnóstico certero sin recurrir a métodos invasivos. Comparten patrón ecográfico con 1/3 de los CCR, por lo que cualquier masa hiperecogénica debe ser evaluada con TC o RM con secuencias específicas (con saturación de grasas; en fase y fuera de fase), para demostrar o excluir la presencia de grasa. SÍNTESIS: 

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La radiografía directa (rayos x) y la ecografía (ultrasonido) suelen ser los método...