Apostila de Anestesiologia PDF

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Apostila de metade do semestre de anestesiologia veterinária....

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Apostila de Anestesiologia Prof.: Felipe Andrade Resumo: Tatiane Marquini Introdução a Anestesiologia e Avaliação Pré-Anestésica  Anestesia: insensibilidade induzida por substâncias que deprimem a atividade do sistema nervoso local, regional ou do SNC.  Associar medicamentos para buscar a tríade:

 Anestesia geral: SNC  Anestesia local: SNP  Tratamento humanitário para animais – abolir dor e estresse (contenção química)  Promover condições cirúrgicas ideais o Ausência de resposta motora (sem reflexo) o Ausência de sensibilidade (dor) o Relaxamento muscular  Manutenção da vida o Anestesista controla a vida do animal durante a anestesia.  Usos: o Procedimentos cirúrgicos o Procedimentos diagnósticos e terapêuticos (radioterapia por ex) o Contenção química o Procedimentos ambulatoriais o Transporte o Eutanásia  Analgesia: ausência de dor.  Tranquilização: mudança comportamental que reduz ansiedade, porém o paciente permanece consciente.  Sedação: depressão central associada a inconsciência, mas responsivo a dor.

 Anestesia loco/regional: o Perda total da sensibilidade numa parte localizada o Perda da sensibilidade e/ou motricidade de uma vasta porém limitada área corpórea (epidural por ex)  Anestesia geral: inconsciência por depressão reversível do SNC. Não responde a estímulo doloroso e as funções sensoriais, motoras e autonômicas reflexas estão diminuídas.  Anestesia balanceada: técnica de anestesia geral baseada no conceito de que a associação de um ou mais fármacos anestésicos em menores quantidades reúne grandes vantagens.  Hipnose: sono por moderada depressão de SNC induzido por fármaco.  Neuroleptoanalgesia: ato anestésico capaz de causar sonolência e analgesia sem perda de consciência.  Anestesia dissociativa: é a anestesia capaz de dissociar o córtex cerebral de maneira seletiva causando analgesia e desligamento sem perda dos reflexos protetores.  Etapas da anestesia: o Anamnese o Avaliação pré-anestésica o Planejamento o MPA (preparo do paciente) o Indução o Intubação o Manutenção anestésica o Monitoração o Recuperação pós-anestésica  Avaliação e risco anestésico o Avaliação boa com bom conhecimento teórico = sucesso o Ideal que seja feita pelo anestesista o Objetivo:  Planejamento anestésico (escolha do protocolo)  Diminuição da mortalidade e morbidade  Condições ocultas  Prever problemas o Condição física do paciente + escolher o protocolo anestésico adequado + estimar risco anestésico e cirúrgico o Responder a seguinte pergunta:  “O paciente está nas melhores condições possíveis para a cirurgia proposta?”  Sim? Não?  A clínica é soberana! o Identificação:

Espécie Particularidade das raças  Braquicefálicos, persas, pitbull  Temperamento  Contenção física  Animais muito jovens ou muito idosos  Fêmeas no cio  Nome, espécie, raça, sexo, idade, peso o Histórico/anamnese  Afecção principal ou procedimento cirúrgico  Afecções concomitantes ou antecedentes mórbidos  Histórico familiar  Sinais e sintomas  Medicação utilizada (metabolização, quimioterápicos)  Comportamento.  Avaliação pré-anestésica o Sistema respiratório (tosse, dispneia, secreção) o Sistema cardiovascular (tosse, sincopes, cansaço fácil, ascite) o Sistema gastrointestinal (vômitos, diarreia) o Sistema nervoso central (convulsões) o Sistema endócrino (diabetes, hipotireoidismo, hipoadrenocorticismo) o Sistema hematológico (anemia, transfusão recente)  

o Exame físico:  Inspeção:  Estado geral/escore corporal  Lesões ou afecções superficiais  Mucosas (pálidas, congestas, ictéricas, cianóticas)  Sinais e sintomas (dispneia, disúria)  Diarreia/vômito  Auscultação  Cardíaca (+pulso) – frequência e ritmo  Pulmonar  Ruminal  Intestinal (equino – ceco)  Palpação:  Pulso  Grau desidratação  Abdominal  Retal  Referências anatômicas (anestesia local)  Superfície corpórea (edema)

o Exames complementares  Laboratoriais  Hemograma (para todos, com contagem de plaquetas)  Bioquímica (todos acima de 1 ano, GGT, ALT, AST – os três avaliam o fígado, ureia e creatinina – ambas avaliam o rim)  Urinálise  Radiográfico  Ultrassonográfico  Eletrocardiográfico  Ecocardiograma  Outros (microbiológico, fezes, tomografia, RM, etc.)  Risco anestésico o Esclarecimento dos proprietários – escolha de conduta o Preparo do paciente o Escolha do protocolo anestésico o Adequação de doses de fármacos  ASA I – sadio, sem doença detectável, cirurgia eletiva;  ASA II – doença sistêmica leve a moderada, completamente controlada (anemia discreta, diabético controlado, idoso), neonatos, pediátrico ou idoso sempre entra em ASA II (devido a alterações metabológicas);  ASA III – doença sistêmica moderada a grave, porém não incapacitante (hipertenso, doença renal, mas não insuficiente);  ASA IV – doença incapacitante que oferece risco constante a vida (insuficiente renal) (cardiopata instável);  ASA V – associação de doenças incapacitantes, onde está certo o óbito sem cirurgia e tem pequenas chances com a cirurgia (piometra com choque séptico);  E – emergência, onde não é possível avaliar adequadamente o paciente, pois está correndo risco eminente de vida (atropelado sangrando muito) (não é urgência) (não consegue fazer risco anestésico).  Esclarecimento dos proprietários – escolha de conduta o Não existe procedimento anestésico sem risco  Hipersensibilidade  Idiossincrasia (predisposição particular)  Erro humano:  Imprudência  Imperícia  Negligencia o Alterações no preparo do paciente

o Alteração do procedimento cirúrgico o Contra indicação do procedimento cirúrgico  Preparo do paciente o Estabilização  Reposição hídrica  Reposição eletrólitos  Transfusão sanguínea o Jejum  Pneumonia aspirativa  Desconforto intestinal  Alteração do fluxo sanguíneo intestinal (alta concentração do fármaco no intestino que depois irá atingir i SNC)  Escolha o Paciente crítico (anestésicos específicos) o Espécie e comportamento o Localização e extensão da cirurgia o Tempo cirúrgico  Adequação das doses

Medicação pré-anestésica (MPA)  Todos os animais irão passar por essa fase, é a primeira medicação a ser feita no paciente.  Diminui dose de indutores.  Tem muitos benefícios.  Começo de toda e qualquer anestesia.  Prepara o paciente para a anestesia.  Sedação (depressão do SN do paciente de leve a moderada), analgesia (tira a dor), neuroleptoanalgesia - (Efeitos).  Maior conforto para o animal (Usa opioides fortes).  Uso de fármacos. o Associação. o Tranquilizantes, sedativos, anticolinérgicos, **benzodiazepínicos, opioides.  Gera conforto, ansiólise e preparação do paciente.  Escolha do fármaco: o Tipo de procedimento – cirúrgico, diagnóstico, etc. o Intensidade dolorosa do paciente. o Presença de dor pré-operatória. o Identificação do paciente. o Grau de sedação ou tranquilização requeridos.

 Objetivos da MPA o Sedação/tranquilização o Analgesia o Potencializar ação dos anestésicos (doses mais baixas – menos efeitos adversos) o Coibir o estágio II da anestesia (estágio deletério da anestesia) (pular do I para o III) (deprimindo o SNC) o Diminuir vômito e regurgitação (fármacos anti eméticos) o Indução e recuperação suaves o Reduzir stress facilitando manipulação (preparo) (medicamento compete com a adrenalina circulante do animal, então a MPA evita stress, diminuindo a dose do medicamento que seria necessária se ele estivesse estressado e liberando muita adrenalina) o Relaxamento muscular o Diminuir secreções de vias aéreas e salivação (diminui a umidade da secreção, fica mais viscosa, facilita intubação) (auxiliar) (efeitos adversos dos outros medicamentos pertencentes a MPA) (anticolinérgicos) (ex: atropina – reverte a bradicardia acentuada dos tranquilizantes e sedativos) o Quanto maior a depressão do SNC, menor a dose da anestesia  Fármacos utilizados na MPA o Tranquilizantes  Fenotiazinicos (+ utilizados)  Butirofenonas o Agonistas alfa2-adrenérgicos o Opioides o Anticolinérgicos o **Benzodiazepínicos na veterinária: o principal efeito é o efeito paradoxal, ao invés de sedar o paciente, ele excita, de forma muito violenta, (midazolan e diazepan), quando excita não seda, não usa muito na MPA.  Etapas da anestesia o MPA o Indução anestésica o Manutenção anestésica o Recuperação anestésica  Tranquilizantes o Fenotiazínicos (+ usado)  Acepromazina (mais usada)

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Clorpromazina (saindo de uso) Levomepromazina Amplamente usada na MPA, efeito de tranquilização Pequenos animais e equinos Neurolépticos (diminui atividade SNC) Tranquilização leve Aumento da dose aumenta efeito adverso Não possuem efeito analgésico Ação e efeitos sistêmicos:  Inibidor dopaminérgico  Tranquilização  Antiemético  Efeito extrapiramidal (gera confusão)  Hipotermia  Inibidor serotoninérgico (“sistema da felicidade”)  Tranquilização  Inibidor de receptor H1  Tranquilização  Antialérgico (um pouco, bem leve)  Inibidor de receptor alfa1 adrenérgico (vasodilatação)  Hipotensão  Redução de hematócrito (bem acentuada)  Esplenomegalia  Devido a vasodilatação periférica tem hipotermia  Inibidor colinérgico  Redução do limiar convulsivo (maior chance de apresentar convulsão) (se for epilético deve-se tomar cuidado se ele tomou o anticonvulsivante no dia da anestesia, se não tiver tomada, aplicar junto)  Reduz salivação de secreções  Efeitos esperados:  Ptose palpebral e labial  Protusão da terceira pálpebra em cães  Abaixamento de cabeça (grandes animais)  Prolapso de pênis em cavalos (garanhões – cuidado, pode gerar inibição permanente do receptor, ai não conseguir retrair o pênis, diminui circulação linfática, gera edema de glande, vai piorando cada vez mais)  Acepromazina  Melhor efeito tranquilizante

 Mais hipertensor  IV, IM ou SC  0,02 a 0,05 mg/kg em cães e 0,02 a 0,1 mg/kg em gatos  0,02 a 0,04 mg/kg em equinos  Não ultrapassar 3 mg totais  Efeito de 4 a 8 horas  Clorpromazina  Melhor antiemético  IV ou IM  1 a 2 mg/kg  Levomepromazina  Melhor anti-histamínico  IV ou IM  1 a 2 mg/kg o Butirofenonas (só usa pra suínos hoje)  Azaperone (stresnil em suínos)  1 a 4 mg/kg IM  Melhor tranquilizante para suínos  Droperidol (caiu em desuso)  Dose IV ou IM o Cães e gatos 0,1 a 0,4 mg/kg – 2 a 5 horas o Caro e difícil de encontrar  Poucos efeitos cardiovasculares e respiratórios (bem estável)  Potentes anti-eméticos  Ótimos neurolépticos  Pouco usados em pequenos animais  Droga de transporte (segura, não precisa de monitoração constante)  Pequenos procedimentos (usar em associação com analgésico)  Alfa 2 – agonistas o Não gera tranquilização, gera sedação o Xilazina* (grandes animais) o Detomidina* (equinos) o Dexmedetomidina* (pequenos animais) (tem reversor) o Romifidina (EUA) o Medetomidina (EUA) o * Mais usados no Brasil o Rápida absorção por IM o Metabolização hepática o Excreção renal

o Mecanismo de ação  Estimulação de receptores alfa-adrenérgicos  Diminuição de liberação de noradrenalina  Diminuição da atividade simpática  Diminuição de catecolaminas e outros hormônios o Sedação o Relaxamento muscular muito acentuado o Analgesia visceral direta (só visceral) o Ataxia (até mesmo imóvel) o Hiperglicemia transitória (inibe a liberação de insulina pelo corpo) (cuidado com o diabético não dependente de insulina) o Redução da motilidade intestinal (principalmente se utilizada por infusão contínua) o Prolapso peniano (facilmente reversível, não tem bloqueio permanente do receptor) o Ptose palpebral (muito evidente) o Abaixamento de cabeça (muito bom) o Única família que tem reversor o Efeitos simpatolíticos  Bradicardia  BAVs (um tipo de bradiarritimia, bloqueio átrio ventricular)  Inotropismo negativo (diminui a força de contração do coração)  Hipertensão arterial transitória (bem significativa) (inicialmente) (em altas concentrações, ou seja, quando aplica, ele também se conecta com o receptor alfa 1, depois se distribui e a concentração sanguínea cai e ai só age no alfa 2 mesmo)  Hipotensão arterial (na sequência) (medicamento agindo só no alfa 2) (devido ao inotropismo negativo e a bradicardia)  Depressão respiratória (em bovinos gera MUITO)  Salivação (aumenta) (em gatos e ruminantes mais evidente)  Êmese (pode produzir emese, principalmente xilazina em gatos e cães, jatos de vomito) o Xilazina  Mais empregado no brasil  Efeito sedativo mais prolongado que o analgésico  Dose 1 mg/kg o Detomidina  Só empregado em equinos  Mais potente sedativo e analgésico

 Menor ataxia  Analgesia visceral não é muito boa  Dose: 5 a 20 mcg/kg IV (usa mais)  Dose: 10 a 40 mcg/kg IM (evitar) o Antagonistas  Reverte em segundos  Ioimbina  Reversor mais empregado no Brasil  Melhor efeito sobre a xilazina  Excitação e mioclonia  Taquicardia  Atipamazol  Melhor efeito sobre os outros alfa 2 – agonistas  Menos efeitos colaterais  Efeito imediato  Opióides o Analgésico o Tem efeito leve de sedação também (meperidina e metadona) o Morfina o Tramadol (não é opióide por natureza) (não age em receptor opiáceo, age na serotonina) (opióide atípico) o Meperidina o Butorfanol o Metadona o Fentanil o Codeína o Qualquer espécie animal pode receber opióide o Ligam-se de forma reversível a receptores específicos no SNC e na medula espinhal  Vão interferir em:  Nocicepção (recepção da dor)  Percepção (interpretação da dor)  Liberação de serotonina (tramadol) o Classificações  Agonistas (analgésico e sedativo)  Agonistas parciais (gera os mesmos efeitos mas muito leve)  Agonistas-antagonistas (agem em diferentes receptores, gerando ambos efeitos, ou são puramente sedativos ou puramente analgésicos)  Antagonistas (corta o efeito dos agonistas) o Receptores  “Mi”

 

“Kappa” “Delta”

o Butorfanol é um potente sedativo, mas pobre analgésico, bloqueia o receptor e corta o efeito dos outros opióides o Naloxona é antagonista puro, reverte todos os efeitos (retira a anlgesia total), ajuda a diferenciar se é excitação por dor ou por excesso de opioides o Nalbufina já reverte a excitação sem tirar a analgesia (melhor) o Efeitos adversos  Depleção respiratória acentuada  Excitação, euforia, disforia (em altas doses)  Sedação (esperado na MPA, adverso no pós operatório)  Bradicardia (estímulo vagal), hipotensão (os que liberam histamina – mofina e meperidina)  Ofegante (alteração no sistema centro termorregulador)  Náusea (principalmente morfina), salivação e defecação seguida de obstipação o Pode ser usado na MPA, na manutenção, na anestesia local, no pós operatório o Principais opioides utilizados:

o Antagonista  Naloxona  Antagonista de todos os receptores opiáceos  Utilizado no tratamento de overdose  Não corta o efeito de outro antagonista  Ausência de efeitos deletérios e analgésico também  Anticolinérgicos o Associação o Não é sedativa nem tranquilizante nem analgésica o Diminui os efeitos colaterais das outras famílias o Atropina (mais usado) o Escopolamina (usado quando não pode usar atropina) (equinos) o Glicopirrolato (caindo em desuso) (usado quando não pode usar atropina) (equinos e pequenos ruminantes) o Em equinos não pode usar atropina porque diminui motilidade intestinal, irreversivelemente, leva à cólica o Perioperatório o Reverte bradicardia e bradiarritmia o Redução de salivação e secreção bronquial o Usado muito com anestesia injetável o Antagonista competitivo da acetilcolina nos receptores muscarínicos pos granglionares o Gera diminuição de fluidos

Gera midríase Gera broncodilatação Gera aumento da frequência cardíaca Gera redução de motilidade Efeitos simpáticos no geral Atropina  Efeitos adversos: taquiarritimia, redução da motilidade gastrointestinal (timpanismo e íleo paralítico), aumento da viscosidade das secreções (pacientes pequenos, entope sonda deles porque é muito pequena)  Indicações: reduzir secreções, tratar ou inibir bradiarritmias (bradicardia sinusal ou BAVs), e inibir parassimpatomiméticos  Dose: IV, IM, SC  0,02 a 0,04 mg/kg, em cães e gatos  0,04 a 0,08 mg/kg em ruminantes e suínos  Não recomendado em cavalos  Se aplicar metade da dose pode dar efeito rebote o Escopolamina  Só equinos  Antiespasmódico o o o o o o

Monitoração e planos anestésicos Planos anestésicos são as fases da anestesia. Planos I, II, III (1º, 2º, 3º, 4º), IV.  Princípios da monitoração anestésica o Monitoração é o aspecto mais importante da anestesia:  Reconhecer um problema e intervir antes que transforme em consequências irreversíveis é o proposito de monitoração;  Implica no conhecimento da fisiologia normal e dos efeitos dos fármacos anestésicos. o Princípios da monitoração anestésica:  Profundidade anestésica  Estado cardiovascular  Estado respiratório  Oxigenação  Anestesista (próprio anestesista relatar o trabalho dele para ele ter um embasamento legal pra provar o trabalho dele caso tenha algum problema)

 Registro de informações (fichas anestésicas)  ACVA Monitoring Guidelines (guia anestésico) o Garantir que o fluxo sanguíneo para os tecidos esteja adequado o Assegurar concentração de oxigênio adequada no sangue arterial do paciente o Assegurar que a ventilação do paciente está mantida adequadamente o Registrar variáveis monitoradas em intervalos regulares (ex. 510min) o Manter registro legal dos eventos (ficha anestésica) o Garantir que um indivíduo responsável esta atento ao estado do paciente durante todo o tempo da anestesia, e está preparado tanto para intervir quando indicado, quanto para alertar o veterinário responsável sobre mudanças na condição do paciente.  Profundidade anestésica o Grande parte baseada na descrição de pacientes submetidos a anestesia por éter (Planos de Guedel)  Descrito em termos de estágios progressivamente profundos e planos anestésicos (superficialização e aprofundamento) o Baseado em alterações:  Tônus muscular somático  Padrão respiratório  Sinais oculares (avaliar o SNC) o Estágios e planos anestésicos de Guedel (“escadaria”):  Estágio I: estágio de excitação voluntário (paciente consciente) (SNC aumentou sua atividade)  Estagio II: delírio e excitação involuntário (não tem atividade consciente) (paciente não tá relaxado, o SNC tá no maior nível de excitação) (pode dar espasmo, convulsão, vômito...) (MPA tenta pular esse estágio)  Estagio III: anestesia propriamente dita  Dividido em 4 planos anestésicos (não é linear, são “mini degraus”)  1º  2º  3º  4º  Estagio IV: depressão profunda, choque bulbar e morte (pode gerar a morte) (paciente não consegue manter sistemas autonômicos) (objetiva-se não chegar nesse estágio)  Estágio I

o Vai da aplicação de algum anestésico até a perda de consciência o Inicio da analgesia – presença de sensação dolorosa ao estímulo (mas já tem um certo conforto, ajuda com dor prévia) o Efeitos da MPA caracterizam este estágio o Medo, estresse – micção e defecação o Liberação de adrenalina – taquicardia e midríase (efeitos fisiológicos) o Respiração irregular o 99% dos pacientes passam no I para o III o Sai desse estágio quando se induz o paciente (leva à perda de consciência)  Estágio II o Inibição dos centros inibitórios e liberação dos centros excitatórios (excita porque o fármaco entra no SNC, se liga aos receptores e começa a deprimir o SNC, os fármacos se ligam muito mais facilmente aos receptores inibitórios, desligando-os, ai os excitatórios demoram um pouco mais para serem desligados, como ambos os sistemas estão sempre ligados, o paciente excita antes de deprimir total) o MPA faz inibição do estágio II (diminui os centros excitatórios) o Delírios e excitação involuntária  Incoordenação motora  Tosse e vômito  Micção e defecação  Reação anormal aos estímulos externos – sonoros, luminosos e táteis  Respiração irregular, taquicardia  Vocalização: ganidos, uivos, relinchos  Salivação abundante – ruminantes/felinos o Evita-se deixar que o paciente passe por esse estágio  Estagio III o 1º plano:  Respiração regular, rítmica, menor FR e maior amplitude respiratória  Tônus muscular presente – porem reduzido  Protusão da 3ª pálpebra de cães  Reflexos oculares PRESENTES  Presença de movimentação do globo ocular: nistagmo (SNC está ativado, avisa que o animal está prestas a acordar) e lacrimejamento (equinos) o 2º plano:  Respir...