Arteria Hipogastrica - Nota: 8 PDF

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INDICE PÀG 1. INTRODUCCION

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2. Arteria Iliaca interna o hipogástrica

04

3. Ramas del tronco Anterior

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3.1.

Arteria Umbilical

05 3.2.

Arteria Vesical Inferior

06 3.3.

Arteria Hemorroidal Media

06 3.4.

Arteria Uterina

06 3.5.

Arteria Vaginal

07 3.6.

Arteria Obturatriz

08 3.7.

Arteria Pudenda Interna

09 3.8.

Arteria Glútea Inferior

09 4. Ramas del tronco Posterior 4.1.

10

Arteria Iliolumbar

10 4.2.

Arteria Sacras Laterales

10 4.3.

Arteria Glútea Superior

10 5. Ligadura de la Arteria Hipogástrica

11

6. Bibliografía

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1

INTRODUCCION La arteria iliaca interna es una arteria voluminosa que corresponde a la rama de bifurcación medial de la arteria iliaca común. Mediante numerosas ramas parietales y viscerales, irriga la mayor parte de los órganos de la pelvis, paredes, órganos genitales externos y la raíz del miembro inferior (región glútea y obturatriz) Su origen se sitúa en la terminación de la arteria iliaca común, a nivel del borde inferior de la 5ta vértebra lumbar, sobre la carilla auricular del sacro, en relación con el promontorio. Desde aquí presenta un trayecto, oblicuo hacia abajo, adelante y lateralmente, hasta el estrecho superior de la pelvis, al que franquea penetrando en la pelvis menor, dirigida hacia abajo y atrás. En el segmento superior, desde su origen hasta el estrecho superior, la arteria se encuentra aplicada hacia la arteria iliaca externa. En este último segmento, no origina ninguna rama colateral Las relaciones de la arteria Iliaca interna son: está formada lateralmente por la pared pelviana tapizada por el músculo iliopsoas, hasta el estrecho superior de la pelvis, luego por el músculo obturador interno. Atrás, la concavidad sacra, con el músculo piriforme. Medialmente, con el peritoneo pelviano que desciende de la fosa hipogástrica, a la derecha, y que constituye, a la izquierda, el retrofondo del receso intersigmoideo. En la mujer, el peritoneo se separa de la pared por delante de la arteria para formar el ligamento ancho del útero. Órganos satélites: se describen lateralmente, el plano de la vena iliaca interna. Atrás un plano venoso importante se interpone entre la arteria y el plexo sacro, situado por debajo de la aponeurosis del piriforme. Medialmente, el plano subperitoneal, donde se encuentra el uréter. 2

3

ARTERIA ILIACA INTERNA O HIPOGASTRICA Es de unos cuatro centímetros de longitud, comienza en la bifurcación de la arteria Iliaca común, a nivel del disco intervertebral lumbosacro y por delante de la articulación sacroilíaca; descienden posteriormente hasta el borde superior del agujero ciático mayor (sacro-ciático mayor), dividiéndose aquí en: 

Un tronco anterior (visceral), que continúa la misma línea hacia espina ciática (espina isquiática).



Un tronco posterior (parietal).

La división está situada: 

Por dentro de la parte inferior de la Articulación sacro-iliaca.



Encima del reborde óseo de la escotadura ciática.



Encima del borde superior del musculo piramidal.



A la altura del punto en que la arteria hipogástrica cruza el tronco nervioso lumbosacro.

Relaciones anatómicas: 

Por delante: se encuentra el uréter de una mujer al ovario y el extremo fímbrico de la trompa uterina. Por detrás, están la vena iliaca interna, el tronco lumbosacro y la articulación sacro ilíaca.



Lateralmente se halla la vena iliaca externa, entre la arteria y el psoas mayor, e inferior a ella, el nervio obturador.



Medialmente está el peritoneo parietal, que la separa del íleon terminal a la derecha y del colon sigmoideo a la izquierda y tributarias de la vena iliaca interna.

RAMAS DEL TRONCO ANTERIOR 1. Arteria umbilical (Vesical Superior) Durante el período fetal forma parte del sistema circulatorio umbilical entre la madre y el hijo. Después del nacimiento se interrumpe la circulación umbilical y la arteria correspondiente se transforma en un cordón fibroso; sin embargo, este cordón sigue siendo permeable en su mitad posterior y constituye la arteria umbilical del adulto. 4

Se distribuye hacia la vejiga urinaria, uréter, vesículas seminales, conducto deferente y uretra. 2. Arteria vesical inferior La Arteria Vesical Inferior (varones) riega la cara inferior de la vejiga y la próstata. Nace en la cara anterior de la hipogástrica, se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera y va a terminar en la próstata, después de haber cubierto con sus ramas el fondo inferior y posterior de la vejiga. Da la arteria deferente: Es una rama larga y delgada se une al conducto deferente y lo acompaña hasta las bolsas, donde se anastomosa con las divisiones de la arteria espermática. La vejiga además de las ramas vesical inferior y umbilical, recibe ramas de las arterias hemorroidal inferior y en la mujer de la arteria uterina y vaginal. 3. Arteria hemorroidal media Es muy variable en su volumen, se dirige hacia abajo y adentro de los lados de la porción media del recto. Después de haber dado al recto algunos ramos, se anastomosa con la hemorroidal superior, va a terminar en la pared posterior de la vejiga, vesículas seminales, partes laterales de la próstata. • En la mujer, la AHM, se dirige hacia el tabique recto vaginal y se distribuye en la cara anterior del recto y posterior de la vagina. 4. Arteria uterina La arteria uterina es una arteria en mujeres que irriga sangre al útero. Por lo general, emerge de una división anterior de la arteria ilíaca Interna y toma de inmediato su trayectoria hacia el útero cruzando el uréter de su lado correspondiente hasta el ligamento ancho del útero. Se ha asociado la arteria uterina con deficiencias de irrigación sanguínea del útero en algunos casos de infertilidad y anormalidades del flujo sanguíneo por la arteria uterina en pacientes con preeclampsia severa. Estructura La arteria uterina parte de la arteria hipogástrica o ilíaca interna. Antes de llegar al útero, viaja por el parametrio de la parte inferior del ligamento ancho del útero. Con frecuencia se anastomosa con la arteria vaginal, aunque ésta puede nacer como rama de la arteria uterina misma, en vez de ser rama de la arteria hipogástrica. 5

Trayecto y divisiones La arteria uterina nace de la arteria hipogástrica —también llamada arteria ilíaca interna — desde donde adopta un trayecto relativamente vertical, adosada a la pared lateral de la pelvis, por delante y encima de los uréteres. Poco antes de llegar al piso pélvico, hace un giro tomando una trayectoria transversa recorriendo el borde inferior del ligamento ancho del útero y pasando ahora por detrás y por encima del uréter del lado correspondiente (el río pasa bajo el puente). Al llegar a 2-3 cm del útero se remonta hacia arriba y origina el llamado cayado de la arteria uterina, dando a este nivel las ramas cérvico-vaginales —para el cuello uterino y el 1/3 superior de la vagina—. Al alcanzar el istmo del útero emergen las ramas arcuatas que recorren el útero en dirección transversal. Las ramas arcuatas se dividen a su vez en ramas internas, unas van al endometrio, mientras que otras van al miometrio. Las ramas que se dirigen hacia el endometrio dan dos tipos de ramas, las que van a la capa basal y se llaman ramas basales y otras hacia la capa funcional superficial del endometrio llamadas ramas helicoidales, también llamadas espirales. Estas últimas son las que se modifican con los cambios hormonales del ciclo menstrual. Después del cayado de la arteria uterina, el tronco continúa hacia el fondo uterino, donde nacen las ramas fúndicas. La arteria uterina continúa su recorrido ascendente del útero hacia la trompa de Falopio de su lado dando en ese punto la arteria tubárica interna, la cual se anastomosa con la arteria tubárica externa, rama de la arteria ovárica. En su trayecto, la arteria uterina también produce ramas arteriales para los uréteres y para la vejiga. Placenta: Durante el embarazo normal, las arterias espirales, ramas de la arteria uterina, nutren a la placenta y son estimuladas a las profundidades del sistema lacunar o espacio intervelloso. Las adaptaciones estructurales de estas modificaciones están acompañadas de edema, disolución del endotelio y destrucción de la túnica media y la membrana elástica interna de las espirales y son sustituidas bajo la acción de células del citotrofoblasto, por tejido fibroso. Estas alteraciones en las arterias espirales hacen que sean removidas del control neuro-vascular y la influencia de mediadores de tonicidad vascular—prostaglandina, óxido nítrico, endotelina. Por ello, se permite un flujo mayor de sangre hacia la placenta. 6

5. Arteria vaginal La arteria vaginal es una arteria que se origina, en la mujer, como rama intrapélvica visceral de la arteria ilíaca interna, que a veces nace de la arteria uterina. Ramas Ramos para el cuello de la vejiga urinaria y la parte posterior de la uretra. Distribución Se distribuye hacia la vagina y el fondo de la vejiga urinaria. 6. Arteria obturatriz La arteria obturatriz nace como segunda colateral del tronco anterior de la arteria hipogástrica, una vez que nace se aplica a la pared lateral de la pelvis menor sobre el musculo obturador interno, luego se introduce por el agujero obturado conocido antiguamente como conducto obturador para aparecer después en la región pélvica, luego que penetra por el agujero obturado por encima de la rama obturatriz la arteria aparece en la región del muslo en el interior de este agujero obturado, la arteria se bifurca en una rama anterior y en una rama posterior que vendría a ser sus ramas terminales Ramas colaterales de la arteria obturatriz Durante su recorrido da las siguientes ramas colaterales a) Ramo muscular ascendente dirigido al musculo psoas iliaco y el musculo obturador interno. b) Ramo muscular descendente que se distribuye por la cara anteroinferior de la vejiga. c) Rama retropúbica o púbico que se dirige por detrás del pubis y se anastomosa por su homóloga del lado contrario, es decir del lado izquierdo d) Rama anastomótico, porque se anastomosa con la arteria obturatriz accesoria de la arteria iliaca externa, se da en el 28% de los casos y se le conoce como la corona mortis; es importante en cirugías. Es una anastomosis tanto de arteriosa como venosa que comunica la arteria obturatriz que viene de la arteria iliaca 7

interna con la arteria epigástrica inferior que viene de la arteria iliaca externa. Es importante conocer esta anastomosis para las cirugías de reparación de hernia tanto inguinal como crural que puede lesionar esta parte si es que no se conoce la corona de mortis o corona de la muerte. Ramas terminales de la arteria obturatriz La arteria obturatriz en el conducto obturado se divide en sus ramas terminales a) Rama anterior sigue el borde anterior del agujero obturado y suministra ramas para los músculos obturador externo, los aductores, el pectíneo, el escroto en caso de los hombres y labios mayores en caso de las mujeres. b) Rama posterior sigue le borde posterior del agujero obturado se distribuye por la membrana obturatriz.

7. Arteria pudenda interna La arteria pudenda interna es una arteria que se origina como rama extrapélvica de la arteria ilíaca interna. Ramas colaterales a) Arteria rectal inferior. b) Arteria perineal. c) Arteria del bulbo del pene (en el hombre). d) Arteria del bulbo del vestíbulo (en la mujer) Ramas terminales a) Arteria profunda del pene (en el hombre). b) Arteria profunda del clítoris (en la mujer). c) Arteria dorsal del pene (en el hombre). d) Arteria dorsal del clítoris (en la mujer). Distribución Se distribuye hacia el conducto anal y el perineo. 8. Arteria glútea inferior

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La arteria glútea inferior, También denominada arteria isquiática, la mayor de las dos ramas terminales del tronco anterior de la arteria ilíaca interna. Trayecto: Desciende por delante del plexo sacro y del músculo piramidal y sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, por debajo del piramidal y por dentro de la pudenda interna. Al llegar a la región glútea emite: 1) Ramas posteriores: para el glúteo mayor 2) Ramas descendentes: destinadas a los músculos de la cara posterior del muslo y el nervio ciático mayor (arterias del nervio ciático). Es de notar que se anastomosan con las ramas de la arteria femoral, con la arteria circunfleja y con las arterias perforantes. RAMAS DEL TRONCO POSTERIOR 1. Arteria iliolumbar Nacida de la parte posterior de la arteria hipogástrica, se dirige hacia arriba, por debajo del musculo psoas, y se divide en dos ramas: a) Rama ascendente o lumbar, que se distribuye en el psoas mayor, el cuadrado lumbar y las últimas raíces lumbares. b) Rama transversal o iliaca, que pasa por detrás del músculo psoas mayor hacia el músculo ilíaco. 2. Arterias sacras laterales Existen dos arterias sacras laterales: a) Arteria sacra lateral superior, que se dirige hacia arriba, se introduce en el primer agujero sacro anterior y se distribuye por la cola de caballo, como también por los músculos de la parte posterior de la pelvis. b) Arteria sacara lateral inferior, que desciende a lo largo del sacro, por delante del musculo piramidal; da ramos para los músculos vecinos y para la cola de caballo. Termina anastomosándose con la arteria sacra media. 3. Arteria glútea superior La arteria glútea superior es una arteria que se origina como rama extrapélvica de la arteria ilíaca interna. Es su rama más grande, y aparece como la continuación de 9

la división posterior de dicho vaso. Sale de la pelvis por la parte superior de la escotadura ciática mayor, por encima del piramidal, y se divide en dos ramas: a) Rama superficial: entra en la superficie profunda del músculo glúteo mayor, y se divide a su vez en numerosas ramas, algunas de las cuales irrigan el músculo y se anastomosan con la arteria glútea inferior, mientras que otras perforan su origen tendinoso, e irrigan el integumento que cubre la superficie posterior del hueso sacro, anastomosándose con las ramas posteriores de las arterias sacras laterales. b) Rama profunda: Rama profunda: pasa por debajo del músculo glúteo

medio y casi inmediatamente se divide a su vez en dos. De las dos divisiones, la superior continúa el trayecto original del vaso, pasando a lo largo del borde superior del músculo glúteo menor hacia la espina ilíaca anterior superior, anastomosándose con la arteria circunfleja ilíaca profunda y la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral. La división inferior cruza oblicuamente el músculo glúteo menor hacia el trocánter mayor, distribuyendo ramas hacia los glúteos y anastomosándose con la arteria circunfleja femoral lateral. Algunas ramas perforan el músculo glúteo menor e irrigan la articulación de la cadera.

LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA En el tratamiento de las hemorragias operatorias o postoperatorias en Obstetricia y Ginecología, pueden existir problemas con el aislamiento y ligadura de vasos sangrantes, por una mala exposición, un tejido friable o por una retracción de los vasos. Al agotarse los métodos convencionales de control de hemorragia y seguir sangrando, la ligadura bilateral de las Arterias ilíacas internas o Hipogástricas (AII) puede salvar la vida de la paciente. Actualmente, la mayoría de los casos de hemorragia se resuelven con maniobras obstétricas menores, el uso de drogas vasoactivas, hemoderivados, el uso de Misoprostol y se procede a cirugías mayores de histerectomía obstétrica y/o ligadura de Arterias iliacas internas (AII) en casos muy calificados. Es necesario, que el Ginecólogo-Obstetra maneje adecuadamente ambas técnicas quirúrgicas. 10

Las AII tienen relaciones importantes con las estructuras anatómicas vecinas. Anteromedialmente, está cubierta por el peritoneo; es una estructura retroperitoneal. El lado derecho de la pelvis, el extremo terminal del íleo y del ciego, puede estar superpuesto al peritoneo. Anteriormente, el uréter pasa retroperitonealmente (pegado a la cara posterior del peritoneo) y cruza sobre la AII en dirección medial sobre su origen. Posterolateralmente, se extienden la vena ilíaca externa y el nervio obturador, en situación posteromedial se halla la ilíaca interna (vena hipogástrica). Lateralmente a la AII se hallan los músculos Psoas mayor y menor. Cuando la AII alcanza la pelvis, se dividen en ramas anteriores y posteriores que irrigan las vísceras fascia de la pelvis, nalgas, órganos pélvicos y superficies mediales de los muslos. Respecto a la técnica, existen múltiples descripciones, sin pretender una exposición acuciosa, sino más bien práctica. Lo básico es una exposición amplia del campo quirúrgico, debe palparse la Aorta y seguir el trayecto de la ilíaca común y llegar a la bifurcación de ésta. Identificando éste lugar, debe disecarse ampliamente el peritoneo que recubre esta zona, logrando de esta manera visualizar la bifurcación. Una vez identificado el uréter debe desplazarse a lateral con un penrosse. Luego se pone una pinza ángulo recto bajo la arteria hipogástrica y se pasan dos hilos del tipo vicryl o lino, para efectuar doble ligadura y debe hacerse lo más cerca de la bifurcación de la arteria ilíaca común, luego se anudan y se pide al anestesiólogo que controle el pulso pedio (éste no debe desaparecer). Es importante realizar el punto tan cerca como sea posible de la bifurcación, para evitar la formación de un trombo en la arteria proximal a la sutura. Las precauciones más importantes son no lesionar uréter, no ligar arteria ilíaca externa y no romper la vena ilíaca que está por detrás y en contacto con la arteria hipogástrica. Los antecedentes históricos de la ligadura de las AII para controlar la hemorragia pélvica no están claros. En Estados Unidos, la intervención se realizó y describió por primera vez antes de 1900 (Howard Kelly - 1894). Existen definiciones respecto a lo que se considera como hemorragia periparto, definida como mayor a 500 ml para el parto vaginal y mayor a 1000 ml para operatoria cesárea, caída del hematocrito mayor al 10% o la necesidad de transfusión por deterioro importante hemodinámico. Aquellas pacientes que conservan útero no se afecta su fertilidad y las complicaciones descritas en la literatura (Necrosis glútea, periné, vesical, etc.) no son frecuentes, la mayoría de las complicaciones son transitorias y mínimas. El acuerdo general es que 11

aparte de las complicaciones quirúrgicas, no existen complicaciones después de la ligadura de la arteria hipogástrica. Es importante señalar que existe una circulación colateral previa a la ligadura y que se hacen inmediatamente funcionales después de realizarla. Estas conexiones corresponden a tres anastomóticos verticales principales en cada hemipelvis: 1.

Lumbar (rama de la aorta)

2.

Sacra media (rama de la aorta)

3.

Rectal superior (rama de mesentérica inferior)

Estas funcionan porque la mayor presión de los vasos lumbares, sacra media y rectal superior hacen que la dirección de la sangre vaya hacia sus respectivas anastomosis, que son ramas de la arteria hipogástrica por debajo de punto de ligadura. Arteriografías de control han demostrado que la arteria hipogástrica ligada no recanaliza. Diversos estudios revelan que el cese completo del flujo sanguíneo no es la razón del éxito de la ligadura de las AII. El cambio principal es una marcada reducción de la presión del pulso, lo cual permite la formación de un coágulo estable. La presión del pulso se reduce porque los vasos implicados en el flujo colateral tienen un diámetro pequeño, lo cual inhibe el paso rápido de la sangre, evita el efecto de martillo hidráulico de las pulsaciones arteriales y transforma un sistema arterial en uno que se asemeja al venoso. ...