Atención de enfermería a pacientes con afecciones oftalmológicas PDF

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Summary

1. Atención de enfermería a pacientes con afecciones oftalmológicas
2. Atención de enfermería en la realización del examen físico del ojo
3. Enfermedades más frecuentes del ojo
4. Conjuntivitis
a. Conjuntivitis bacteriana
b. Oftalmía del recién nacido
c. Conjuntiv...

Description

Atención de enfermería a pacientes con afecciones oftalmológicas Anatomía del ojo Los ojos son los órganos de la visión, constituyen una estructura altamente especializada y compleja que recibe y envía información visual a la corteza cerebral. El lóbulo occipital está dedicado a la interpretación de las imágenes visuales. Siete nervios del cráneo se conectan con los ojos para: visión, movimiento del ojo, reacciones de la pupila, elevación del párpado y cierre de este. Estructura externa del ojo Está conformada por párpados, pestañas y cejas que son órganos de protección. Los párpados (pliegues músculo-fibrosos móviles) que se abren y cierran para proteger los ojos, distribuir las lágrimas y controlar la cantidad de luz que entra. La unión del párpado superior con el inferior se denomina canto. Los párpados se encuentran tapizados por la conjuntiva que cubre además el globo ocular y forma los sacos conjuntivales. Para su estudio esta última se divide en: conjuntiva palpebral o tarsal, bulbar y de fondos de sacos. Las pestañas filtran el polvo y los desechos, las cejas se dividen en cabeza cuerpo y cola, y evitan que el sudor de la frente llegue a los ojos. Sistema lagrimal El sistema lagrimal tiene la función de mantener un entorno húmedo para la parte anterior del ojo, además, diluye y elimina partículas extrañas. Hay dos clases de lágrimas: lubricantes (aceite, agua, moco) y acuosas (agua) como respuesta a emociones e irritación; en exceso no se adhieren a los ojos y fluyen por las mejillas. Las glándulas lagrimales accesorias, se encuentran en el techo lateral anterior de la órbita superior, conservan la humedad en el techo de la parte anterior del ojo; incluyen las glándulas de Zeis (sebáceas) y de Moll (ciliares), ubicadas dentro de los bordes del párpado. Las glándulas de Meibomio que se encuentran en el espesor del tarso y cuyo conducto drena en el borde libre palpebral, proporcionan el componente oleoso que evita que la película de lágrimas se evapore o se desborde, garantizan el cierre hermético de los párpados y proporcionan una superficie óptica suave y regular. Músculos oculares El movimiento del ojo es controlado por 6 músculos extraoculares que se insertan en la esclerótica y son inervados por nervios craneales (III, IV, VI). 1. Los músculos laterales rectos del ojo son abductores. 2. Los mediales rectos son aductores. 3. Los músculos rectos superiores elevan y realizan aducción. 4. Los rectos inferiores deprimen y realizan aducción. 5. El músculo oblicuo inferior lo dirige en sentido superior y lateral. 6. El músculo oblicuo superior dirige el ojo en sentido lateral e inferior.

Riego sanguíneo El riego sanguíneo del ojo proviene de una rama de la arteria carótida interna, que constituye la arteria oftálmica. La arteria central de la retina y la coriocapilar de la coroides proporcionan sangre a la retina, ambas arterias deben estar intactas para que la retina funcione. El cristalino y la córnea no deben estar vascularizados para que la luz pase sin obstrucciones y se enfoque exactamente en la retina. Cuando la córnea se daña pierde transparencia por el desarrollo de vasos sanguíneos pequeños, los cuales casi siempre son patológicos y se pueden observar a simple vista, excepto en los extremos. La córnea se nutre del oxígeno disuelto en las lágrimas y en el humor acuoso, principalmente. Globo ocular Está revestido de 3 capas primarias: esclerótica, úvea, que contiene la coroides, y la retina; estas le dan la forma esférica al ojo cuando se llena con el humor vítreo (sustancia gelatinosa que se encuentra entre el cristalino y la retina). 1. Esclerótica: Junto con la córnea forman la capa externa dura del ojo (parte blanca). Por la parte posterior presenta una abertura por la que pasan el nervio óptico y los vasos sanguíneos centrales de la retina; por la parte anterior se une con la córnea. Su superficie anterior está cubierta por la conjuntiva, que es una membrana mucosa delgada y transparente, que contiene las glándulas responsables de las lágrimas. La conjuntiva palpebral cubre la parte anterior y termina en el limbo corneoesclerótico, y contiene vasos sanguíneos. 2. Úvea: Capa intermedia pigmentada que consta de: coroides, iris y cuerpo ciliar. a) Coroides: Capa vascular que proporciona sangre a la capa epitelial pigmentada y a la retina sensorial periférica. Cubre la parte posterior del ojo y se extiende del cuerpo ciliar por delante al nervio óptico por la parte posterior. b) Iris: Estructura muscular pigmentada que proporciona al ojo su color característico. Constituye el aspecto anterior de la úvea y divide el espacio entre la córnea y el cristalino en cámara anterior y posterior. Es un diafragma muscular circular y delgado, con la pupila al centro, que cambia de tamaño cuando el iris se dilata o contrae espontáneamente para adaptarse a la luz; su función se compara con la de una cámara fotográfica. c) El cuerpo ciliar contiene fibras musculares que contraen y relajan las zónulas (estructuras que mantienen el cristalino en su sitio). Mantiene la presión intraocular, segregando humor acuoso.

3. Retina: Capa externa del globo ocular, con tejido delgado semitransparente de 8 capas que recubren la pared interior del ojo. Contiene células fotosensibles y gangliónicas de la retina sensorial. Está irrigada por arterias y venas que la abastecen de sangre. Se extiende desde el nervio óptico (en la parte posterior), hasta su franja ondulada anterior (cerca del cuerpo ciliar). La retina contiene 2 tipos de células fotosensibles: Los bastones que son los responsables de la visión periférica, la visibilidad con poca luz, y la distinción de las formas y bordes de los objetos; y los conos, responsables de la distinción de los colores y la vista aguda los cuales se concentran en el centro. La sangre a la retina le llega desde la coroides. La retina no está completamente adherida al epitelio pigmentado, es soportada por el humor vítreo gelatinoso que llena el globo ocular; si el humor vítreo se encoge o contrae, la retina sensorial se retira del epitelio pigmentado. Si hay rasgaduras en la retina, se afecta la unión, y se filtra el líquido por detrás de dicha retina y se desprende. Disco óptico Se encuentra en la retina cerca de la nariz, pero centrado, aquí la retina sensorial converge formando el nervio óptico. Es el punto ciego del campo visual (carece de células fotosensibles). Cuando aumenta la presión intraocular el disco se ahueca más, se destruye el nervio óptico y se pierde la visión. En la miopía o visión corta, hay globos oculares alargados, que enfocan la luz frente a la retina. En la hiperopía o hipermetropía y en la presbicia o presbiopía, la luz se enfoca detrás de la retina. Estructura de la cámara anterior 1. Córnea: Estructura convexa, transparente, situada en el centro, frente al iris; debe mantenerse húmeda para conservar la salud de la superficie epitelial. 2. Iris: Tratado en úvea. 3. Pupila: Espacio que deja el anillo interno del iris, es circular y regular en ambos ojos, su tamaño y respuesta a la luz son iguales. La desigualdad indica enfermedad del sistema nervioso central. 4. Cristalino: Estructura biconvexa, no vascularizada, incolora y transparente, sostenida detrás del iris por zónulas. 5. Cuerpo ciliar: Es un anillo de tejido contiguo al iris. Tiene células pigmentadas y está vascularizado. Tiene 2 funciones: a) Producir humor acuoso: El cual alimenta la córnea y responsable de mantener la tensión intraocular normal (12 a 21 mm Hg). b) Acomodación: El cristalino queda suspendido detrás del iris para refractar y encauzar la luz de manera que se enfoque en la retina. En los jóvenes el cristalino es muy flexible y modifica

fácilmente su forma para dar lugar a la acomodación. 6. Humor acuoso: Es producido en la cámara posterior por el cuerpo ciliar y circula en torno al cristalino y el iris. En la cámara anterior, proporciona los nutrientes esenciales a los tejidos no vascularizados que se encuentran en ella. Retira del ojo los metabolitos. Mientras se mantengan cantidades iguales de producción y drenaje de humor acuoso, la presión intraocular permanecerá constante en la cámara anterior. La presión intraocular puede ser variada por las estaciones, el ejercicio, cambios de postura, alimentación, medicamentos, etc.

Estructuras de la cámara posterior La cámara posterior es un segmento pequeño, de forma anular, vista en su conjunto limita por delante con la cara posterior del iris, la pupila y la raíz del cuerpo ciliar, y por detrás con la cara anterior del cristalino y su ligamento suspensorio. Cuando el cristalino y el iris se juntan (sinequia), el humor acuoso no puede fluir de una cámara a la otra; por lo que queda atrapado en la cámara posterior detrás del cristalino, la presión intraocular aumenta y empuja al iris hacia delante. Cuerpo vítreo: Es la cámara más grande y posterior del ojo. Por su parte anterior está limitado por el cristalino y el cuerpo ciliar, y por la posterior, por la retina. Está hecho de colágena transparente, líquida y/o gel, que da forma al globo ocular. En 80 % de los jóvenes es de gel. No debe estar vascularizado ni contener partículas. Atención de enfermería en la realización del examen físico del ojo Las técnicas utilizadas en el examen físico del ojo son: inspección y palpación. Lo primero que se inspecciona son las estructuras externas del ojo: ceja, párpado, pestaña, aparato lagrimal, conjuntiva, córnea, cámara anterior, iris y pupila. El enfermero observa el aspecto general de los ojos, buscando simetría, posición, alineación; las variantes de un lado a otro indican atrofia o crecimiento. Observa las cejas para detectar cantidad y distribución del pelo; de los párpados: el color, condiciones de la piel y presencia y dirección del crecimiento de las pestañas. Se descarta o no, la presencia de orzuelo o tumores. Si no cierran totalmente los párpados puede ser por exoftalmos o ptosis palpebral. Después se pasa al examen de las estructuras internas por medio de instrumentos oftálmicos especializados, donde se ayuda al médico en la preparación del paciente. El papel del personal de enfermería en la atención de los ojos incluye valoración, educación y seguimiento.

La valoración de los ojos y las estructuras que lo apoyan es uno de los componentes del examen oftalmológico. Se debe comenzar estableciendo un historial oftálmico, médico y de tratamiento; incluye datos sobre cambios en la visión y medidas de seguridad. Ejemplo: catarata, glaucoma, desprendimiento de retina, etc. Se le pregunta al paciente si padece de hipertensión arterial, diabetes, si tuvo lesiones o cirugía en los ojos; hay que identificar fecha de inicio y tratamiento. Si usa lentes o espejuelos; etc. Son varias las enfermedades que van acompañadas de síntomas oculares y cambios observables en los ojos, como por ejemplo: retinopatías y ceguera (diabetes e hipertensión); ptosis palpebral (miastenia gravis); neuritis óptica (esclerosis múltiple); papiledema (traumatismos recientes en la cabeza). Otra información útil incluye el régimen de medicamentos; por ejemplo, diuréticos que con frecuencia reducen la tensión intraocular por la pérdida de líquidos. La valoración de la agudeza visual es lo primero que se realiza (antes de tocar el ojo), se logra por medio de un cartel con letras de diferentes tamaños situados a 6 m aproximadamente, se le pide al paciente que con ambos ojos abiertos se cubra uno y trate de identificarlas. Enfermedades más frecuentes del ojo Conjuntivitis Clasificación: 1. Según modo de presentación: a) Aguda. b) Subaguda. c) Crónica. 2. Por la naturaleza de la secreción: a) Serosa. b) Mucosa. c) Purulenta. d) Seudomembranosa. 3. Según el mecanismo responsable de la inflamación: a) Bacteriana. b) Vírica. c) Alérgica. d) Inespecífica.

Cuadro clínico: 1. Síntomas: El paciente refiere sensaciones de cuerpo extraño, picazón o sensación de irritación, disminución de la agudeza visual, intolerancia a la luz (fotofobia), dolor discreto retroorbital, etc. 2. Signos: Al examen físico se observa secreción ocular, hiperemia, edema, folículos, papilas, flicténulas, membranas y seudomembranas, microhemorragias, adenopatías, ptosis, edema palpebral, etc. A continuación se describen los tipos clínicos más frecuentes de conjuntivitis: bacteriana, oftalmía del recién nacido, vírica y alérgica.

Conjuntivitis bacteriana Desde el punto de vista causal puede ser provocada por: estafilococo coagulasa positivo, estreptococo, gonococo, neumococo, Neisseria meningitidis, Proteux vulgaris, Hemofilus influenzae, Micobacterium tuberculosis, etc. Son altamente contagiosas, si no se tiene un adecuado control de la enfermedad. La transmisión se realiza por contacto directo con las secreciones y por medio de vectores sobre todo guasazas y moscas pequeñas. El cuadro clínico es brusco con sensación de cuerpo extraño que puede llegar a ser dolorosa. La hiperemia es conjuntival y la secreción purulenta. Con frecuencia es unilateral. El diagnóstico causal se hace por un exudado de la secreción y su cultivo para identificar el germen. En ocasiones es necesario instalar tratamiento de inmediato para evitar molestias al paciente cuando el cuadro clínico es severo. Oftalmía del recién nacido Es la conjuntivitis aguda del recién nacido que puede ser producida por varias bacterias, pero por su mal pronóstico se debe pensar en dos variedades: la producida por el gonococo y la de inclusión. La gonocócica es producida por la Neisseria gonorreae la cual aparece entre el primer y cuarto días del nacimiento y su cuadro clínico es el de una conjuntivitis bacteriana. Puede provocar perforaciones corneales y ceguera, si no se instaura tratamiento inmediato con: penicilina por vía intramuscular y antibioticoterapia local. El diagnóstico se realiza con el aislamiento del germen. En Chile es poco frecuente gracias a que casi 100 % de los partos son institucionales. La conjuntivitis de inclusión oculogenital es producida por la Clamidia. Su periodo de incubación es de 1 semana o más. Es una conjuntivitis bacteriana aguda típica, pero los estudios bacteriológicos son negativos. Es la sulfa aplicada localmente el tratamiento de elección. El nitrato de plata puede producir una conjuntivitis química que aparece en las primeras 12 a 24 h de la instilación y dura 24 a 48 h.

Conjuntivitis víricas Son de alta contagiosidad, por lo que se necesita un control de foco adecuado para evitar su diseminación. La trasmisión es por contacto directo y por vectores Picornavirus. El Enterovirus 7 es el productor de la conjuntivitis hemorrágica y los Adenovirus 8; de la queratoconjuntivitis epidémica. Cuadro clínico: 1. Leve: Los síntomas son de poca intensidad y bilaterales; la afectación es en la conjuntiva tarsal. La secreción es escasa y con un tiempo de duración aproximado de 15 días. La evolución es benigna y el pronóstico es bueno. 2. Grave: Los síntomas son muy agudos y unilaterales. Puede haber quemosis, hiperemia en todo el globo ocular; secreción abundante, con frecuencia purulenta, lagrimeo intenso y fotofobia. En ocasiones se observa ptosis palpebral. El proceso es de mayor duración que la leve y es muy contagiosa. Complicaciones: 1. Sobreinfección bacteriana. 2. Uveítis. 3. Aparición de seudomembranas. Control de foco de la conjuntivitis hemorrágica Los elementos más importantes que se han de tener en cuenta en el control de foco de esta enfermedad para evitar su propagación, son los siguientes: 1. Confirmación del diagnóstico por un especialista en oftalmología. 2. Toma del monosuero al sexto día de comenzados los síntomas. 3. Ingreso hospitalario. 4. Medidas de aislamiento. 5. Vigilancia epidemiológica activa de contactos y convivientes durante 72 h y su profilaxis con: colirio de interferón-leuferón: 2 gotas en cada ojo cada 6 h por 3 días. 6. Desinfección concurrente y la terminal al alta. 7. Cumplimiento de medidas estrictas de asepsia y antisepsia por parte de familiares y el personal de la salud. Conjuntivitis alérgicas Aunque no es de causa infecciosa, por su frecuencia es preciso hacer alusión a esta conjuntivitis. Es más común en jóvenes menores de 20 años. El cuadro clínico se caracteriza por ser bilateral y de inicio brusco, con los síntomas y signos generales de las conjuntivitis señaladas anteriormente. Se acompaña de abundante lagrimeo y rinorrea y con frecuencia se asocia con otros elementos como el asma, rinitis, etc.

Si es el primer episodio se debe estudiar al paciente para diagnosticar el antígeno desencadenante, que ayuda en su clasificación: primaveral, atópica, por contacto o por antígenos bacterianos. Tratamiento de las conjuntivitis: 1. Irrigación ocular, limpieza de párpados con agua hervida. 2. Compresas frescas y frías de agua hervida por 15 min hasta 1 h, 3 veces al día. 3. Colirios antiinflamatorios (prednisolona),según indicación médica. 4. Paracetamol 1 tableta cada 4 o 6 h. 5. Colirios antivirales (iodoxuridina o aciclovir). 6. Colirios antibióticos de amplio espectro. Entre los colirios que se pueden emplear: ceftazidina, tobramicina y vancomicina, 1 gota cada 1h en cada ojo, aunque uno solo sea el afectado. 7. Otros colirios antibióticos que se pueden emplear son: cloranfenicol, kanamicina, gentamicina y oxitetraciclina, una gota en cada ojo, cada 1 h. 8. Si hay complicaciones, antibióticoterapia por vía sistémica, según indicación médica. 9. Si hay complicaciones en las alérgicas, se usan los esteroides y antihistamínicos por vías sistémicas y tópica. 10. Colirios de antiinflamatorios no esteroideos (AINES): diclofenaco 1 gota cada 4 h, asociado a colirio de cromoglicato sódico a 2 o 4 %: 1 gota cada 8 h en ambos ojo. 11. Remitir al alergista para el diagnóstico de la conjuntivitis alérgica. Atención de enfermería en las conjuntivitis 1. Cumplir el tratamiento médico 2. Instruir al paciente para que evite frotar el ojo afectado y después tocar el ojo sano. 3. Lavado de manos antes y después de tocar el ojo. 4. Lavar diariamente y separar la ropa del paciente. 5. Enseñar medidas para prevenir el contagio a otras personas. Queratitis La inflamación de la córnea se clasifica de la forma siguiente: 1. Microbiana. 2. Por exposición. 3. Traumática. Queratitis microbiana Es la infección de la córnea causada por microorganismos como bacterias, virus, hongos, parásitos, etc.; estos penetran en la córnea de la forma siguiente: 1. Pequeñas abrasiones en la córnea por donde penetran los microorganismos. 2. Traumatismos. 3. Mecanismos de defensa sistémicos o locales afectados: personas que no pueden parpadear con efectividad por trastornos neurológicos o su nivel de conciencia, lo que provoca resequedad e irritación de la córnea, que puede provocar ulceración en esta.

4. En los pacientes que ingieren corticoesteroides, los cuales modifican la reacción inmunológica y a largo plazo, la córnea se hace vulnerable a la invasión de microorganismos oportunistas. Cuadro clínico: 1. Inflamación del globo ocular. 2. Sensación de cuerpo extraño en el ojo. 3. Supuración mucopurulenta, por lo que el paciente amanece con los párpados pegados. 4. Ulceración epitelial. 5. Hipopión (pus en la cámara anterior del ojo). 6. Perforación. 7. Extrusión del iris. 8. Endoftalmitis. Las tres últimas se presentan con más frecuencia en la enfermedad ya avanzada. Exámenes complementarios: En las investigaciones se realizan, exudados de las secreciones para hacer pruebas de cultivo y sensibilidad y de esta manera confirmar el diagnóstico e identificar el agente patógeno causal. Tratamiento: 1. Administrar gotas antimicrobianas cada 30 mim. 2. Realizar examen oftalmológico con regularidad. 3. Uso de guantes estériles para aplicar el tratamiento. 4. Limpieza sistemática de los párpados con solución estéril. 5. Compresas frías con solución estéril. 6. Administrar acetaminofén para el tratamiento del dolor según indicación médica. 7. No parches ni lentes para controlar la infección, ya que aumentan el crecimiento microbiano. 8. Parches y lentes al final del tratamiento para facilitar la cicatrización de los defectos epiteliales. 9. Tratamiento quirúrgico: trasplante de córnea. Atención de enfermería en la queratitis microbiana 1. Instilación de gotas indicadas por el médico. 2. Extremar la higiene oftálmica. 3. Prevenir complicaciones posoperatorias: hemorragias, defectos epiteliales, ...