7. Manejo de Pacientes con Personalidad Dificil PDF

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[PSICOLOGÍA], Daniela,Quezada,Klocker! 1! !

MANEJO'DE'PACIENTES'CON'PERSONALIDAD'DIFICIL'EN'LA'ATENCIÓN' ODONTOLÓGICA' 23/09/2014'

' Las!situaciones!difíciles!son!en!las!que!el!profesional!de!salud!se!siente!incómodo.! Estos!sentimientos!deben!ser!tomados!en!cuenta!ya!que!de!su!intensidad!y!cronicidad! depende! el! burnout! (profesionales! con! altos! niveles! de! stress! y! ven! el! sufrimiento! humano! muy! cercano,! se! ve! asociado! a! problemas! de! salud,! accidentes! personales! y! mal!praxis!médica!e!incluso!pérdida!de!sensibilidad!o!empatía!con!los!pacientes).! El! reconocimiento! y! manejo! de! estas! situaciones! permite! el! autocuidado! del! profesional! (evitar! proyección! de! los! sentimientos! del! paciente! hacia! nosotros,! reconocer!que!son!los!problemas!y!sentimientos!del!paciente!y!no!míos!–!separar!las! cosas).! ! En! una! situación! difícil! el! prestador! en! salud! tiende! a! atribuir! las! dificultades! al! paciente!el!cual!a!su!vez!culpa!al!profesional,!generando!la!siguiente!interacción:! ! PACIENTE' MÉDICO' No!me!escucha! No!tengo!tiempo! No!toma!en!cuenta!mis!problemas! Tiene!demasiados!problemas! No!me!explicada!nada! No!entiende!nada! No!se!da!cuenta!de!mi!sufrimiento! Se!centra!en!sí!mismo!y!no!coopera! ! En! una! interacción! difícil! la! calidad! del! vínculo! entre! paciente! y! prestador! se! ve! amenazada,!siendo!este!vínculo!el!sustento!de!la!esperanza!de!curación!del!paciente.! Reconocer! que! existe! un! problema! no! es! fácil! porque! no! solo! implica! detenerse! a! pensar! sobre! la! persona! que! tiene! un! enfrente! si! no! también! sobre! la! propia! vulnerabilidad!y!reconocer!la!propia!reacción!emocional.! En!ocasiones!mantener!la!empatía!es!un!desafío!y!hay!que!recordarse!que!estamos!en! el!mismo!bando.! ! Características'del'Paciente'Difícil' • Sobre!utilizan!el!servicio!de!salud!(no!encuentran!solución!a!sus!problemas).! • 1! a! 3%! de! los! pacientes! son! difíciles! pero! un! 10%! de! las! consultas! lo! son,! ya! que!son!policonsultantes.!! • Mayor!insatisfacción!por!los!servicios!de!salud.! • Presentan!más!problemas!crónicos!que!los!pacientes!de!su!edad.! • Más!derivaciones!complementarias,!derivaciones!y!gasto!en!medicamento!que! las!otras!personas!con!su!mismo!problema.!! • Soporte! social! y! familiar! deficitario! (personas! difíciles! de! llevar,! al! final! su! familia!no!la!pesca).! • Un! gran! porcentaje! de! pacientes! difíciles! presentan! a! la! base! trastornos! de! personalidad!y!se!caracterizan!por:! o Consultas!repetidas,!pacientes!conocidos!por!el!equipo!de!salud.!

[PSICOLOGÍA], Daniela,Quezada,Klocker! 2! ! o Excesiva!dependencia!al!equipo!de!salud!(les!encanta!ir!a!consultorio).! o Conducta!amenazante!o!impulsiva,!repetitiva!de!daño!hacia!si!mismo!o!a! los!demás.! o Relaciones!interpersonales!intensas!o!superficiales.! o Comorbilidad!con!depresión,!angustia,!abuso!de!sustancias,!etc.! ! ! Identidad!+!Temperamento!=!Personalidad! ! La!identidad'es!aceptar!las!cosas!buenas!y!malas!de!mi!y!de!los!demás.! El!temperamento!es!lo!único!que!heredamos!de!la!personalidad!que!puede!ser!fácil,! difícil! o! lento! de! adaptar! (intermedio).! Podemos! predecir! como! va! ser! el! temperamento!del!hijo!sabiendo!como!fueron!los!padres!cuando!niños.! La! personalidad! es! un! conjunto! de! rasgos! relativamente! estables! en! el! tiempo! (patrón! predecible).! Un!rasgo! es! una! forma! de! actuar! que!se! repite! en! el! tiempo.! El! estilo' de! personalidad! corresponde! al! rasgo! más! marcado! de! mi! personalidad.! Cuando!los!rasgos!afectan!3!o!más!áreas!de!mi!vida!o!provoca!algún!deterioro!a!mi!o!a! otra! persona,! corresponde! a! un! trastorno! (lo! normal! es! ir! sacando! los! distintos! rasgos!según!la!situación!que!estoy!viviendo).! ! Cada!estilo! se! desarrolla! dentro!de! las! etapas! de!Freud,! donde! uno!se! puede! quedar! fijo!en!estas!etapas!adquiriendo!un!estilo,!por!exceso!o!privación.! ! Estilo'Narcisista' Exagerada!confianza!en!sí!mismo!–!Joey.! Usan!devaluación!e!idealización!(todo!lo!que!tengan!que!ver!con!ellos).! Controlan!a!las!personas!incluso!amenazando.! No! tienen! mucho! “sustento”! interno! (dicen! mucho! hacia! fuera! pero! no! piensan! internamente).! El!objeto!narcisista!es!el!centro!en!el!que!gira!su!narcisista!(su!objetivo!principal!–!ser! el!mejor!del!cursoX!el!problema!es!cuando!pierden!el!objeto! !!se!echa!el!ramo,!caen! en!depresiones!y!tendencias!suicidas).! Surge!cuando!el!niño!tiene!solo!meses,!la!guagua!cree!que!el!mundo!es!una!extensión! de!ella!para!atenderla.! Se!transforma!en!un!trastorno!cuando!presentan!devaluación!e!idealización!primitiva! o! absurdo! (hace! comparaciones! burdas! para! quedar! siempre! mejor! que! el! otro,! devalúa!las!acciones!u!objetos!de!los!demás!sin!sentido).! Solo!se!atienden!cuando!le!da!status!ir!donde!cierto!doctor!porque!es!el!mejor!en!tal! especialidad!y!devalúa!al!resto!de!los!equipos!de!salud!(no!confían!en!ellos!o!creen!que! saben!más! que!los!doctores).! Esto!despierta! nuestro!propio! narcisismo,!el!prestador! de!salud!también!trata!de!mostrar!que!también!puede!ser!el!mejor.! Conflicto!!!autoimagen!muy!disminuida!rodeada!de!imagen!grandiosa.! ¿Qué!hacer?! • Usar! su! narcicismo! para! nuestro! propio! beneficio! (para! que! se! adhieran! al! tratamiento).!

[PSICOLOGÍA], Daniela,Quezada,Klocker! 3! ! Reconocer!sus!fortalezas,!opiniones!y!logros!!!“como!Ud.!es!tan!estructurado,! me!imagino!que!usa!el!hilo!dental!todos!los!días”.! • Sin! desafiar! su! necesidad! de! sentirse! superiores,! el! médico! debe! ir! demostrando! su! competencia! (de! a! poco! ir! mostrando! que! sabemos! pero! sin! desafiarlos,!siempre!manteniéndonos!“a!su!nivel”).! • Derivar! en! casos! extremos,! sobre! todo! cuando! pierden! su! objeto! (herida! narcisista).!

•

! Estilo'Dependiente'(Depresivo)' Dependen!con!angustia!de!los!profesionales!de!la!salud.! Intenta!impresionar! al!odontólogo! con!sus! quejas!y! necesidad!de! atención!(son! muy! víctimas,! creen! que! les! ha! pasado! lo! peor! pero! se! hacen! los! fuertes).! “No! quiero! molestarlo/preocuparlo,!solo!si!Ud.!tiene!un!poco!de!tiempo,!etc.”.! Pueden!parecer!cooperador!pero!sus!demandas!de!cuidado!son!muy!grandes.! Pueden! presentar! rabia! y! poca! adherencia! al! tratamiento! (buscan! volver! a! ser! el! centro!de!atención,!no!quiere!dejar!el!drama!entonces!no!se!mejora).! Se!da!a!partir!de!los!4!–!6!meses! hasta!al!año!y!tanto,!lo!primero!que!descubre!es!que! existe!otra!persona!y!que!esta!no!solo!era!una!extensión!de!ella,!pueden!reconocerla,! tocarla!y!saber!que!es!ella.!En!este!momento!aparece!la!culpa!(“me!he!portado!pésimo,! he! llorado! todo! el! día,! es! mi! mamá! y! la! trato! mal,! me! va! dejar”! por! lo! que! decide! volverse! adorable! como! un! mecanismo! de! supervivencia! !! aliméntame,! quiéreme,! cuídame,!etc.).! Si!se!quedan!fijados!en!esta!etapa,!no!se!sienten!ni!muy!ni!tan!(ni!muy!lindo!ni!tan!feo,! sienten!que!no!son!dignos!de!cariño!porque! sienten!que!no!tienen!nada!que!entregar)! pero!son!ultra!serviciales!y!adorables!con!el!resto!para!generar!en!el!otro!dependencia! hacia!el.!Lo!hacen!para!mantener!a!los!demás!cerca!de!el!y!después!exigen!de!vuelta! (los!demás!sienten!que!tienen!deuda!con!los!dependientes)!y!usan!la!culpa!cuando!el! resto!no!le!devuelve!lo!mismo!–!me!da!lo!mismo,!no!importa!–!(te!hacen!sentir!el!malo! de!la!película).! Son! muy! inseguros,! piensan! siempre! lo! peor! (pensamiento! catastrófico)! y! se! angustian!muy!fácil!X!!Chandler.!! Algunos!tienen!una!dismorfofobia,!creen!que!algo!físico!en!ellos!va!hacer!que!el!resto! de!la!gente!no!los!quiera!(limita!su!vida!–!“cuando!sea!flaca!me!van!a!querer”).! Conflicto! !! centrado! en! la! autoestima! disminuida,! tienen! temor! al! abandono! y! la! crítica!(culpa).! ¿Qué!hacer?! • Tolerar!su!dependencia!y!no!irritarse!(nos!generan!culpa!o!rabia).!No!entrar!en! el!juego!de!la!culpa!(traen!regalos).! • Manejo!de!todo!el!equipo.! • Fijar!calendario!de! ante! mano!(evitar! consultas! extras! porque! llaman!y! van! a! verte!por!su!dependencia).! • Derivar.! ! !

[PSICOLOGÍA], Daniela,Quezada,Klocker! 4! ! Estilo'Paranoide' • Ocurre! desde! que! el! niño! comienza! a! aprender! a! ir! al! baño.! En! esta! etapa! de! enseñanza! o! entrenamiento! para! ir! al! baño,! es! el! primer! encuentro! con! la! primera!agresión!(botan!algo!que!es!malo!X!!caca).!Todas!las!agresiones!están! centrados!en!la!expulsión!de!las!heces.! • Dudan!de!las!intenciones!!o!motivos!de!los!otros.! • Dudan! del! profesional,! lo! que! hace! que! el! odontólogo! se! ponga! en! guardia! o! defienda! (¿porqué! está! anotando! mi! dirección! en! la! ficha?).! Por! lo! que! despiertan!nuestra!propia!paranoia!(escondemos!la!ficha,!escribimos!! • Devalúan!al!profesional.! • Su!mecanismo!de!defensa!es!proyectar!la!agresión,!por!lo!que!el!siente!que!ve! al!mundo!como!un!lugar!agresivo!(todos!le!quieren!hacer!daño).! • Siempre!creen!que!lo!van!a!estafar!o!lo!están!engañando.!Se!defienden!también! de!lo!que!pueden!creer!de!el.! • Nunca!se!suicida!(la!agresión!está!afuera,!el!se!quiere!defender!del!resto).! • Es!agresivo!(pegan),!creen!que!es!por!defensa.! • Según!la!actitud!que!toman!con!la!paranoia,!existen!dos!tipos:! o Expansivo!(tratan!de!controlar!todo).! o Inhibido!(muy!tranquilo,!quieto!y!se!asusta!con!cualquier!cosa)! • Conflicto! !! pulsión! agresiva! intensa! proyectada! y! temida.! El! deseo! inconsciente!es!agredir.! • ¿Qué!hacer?! o Tolerar!sin!debatir.! o Poner!el!foco!en!el!tratamiento.! o Poner!atención!a!su!relato!(tienen!buena!memoria!y!son!muy!detallistas,! cuentan!todos!los!detalles).! o Debemos! bajarle! la! angustia! (debemos! enseñarle! lo! que! vamos! hacerX!! “puede! ir! a! otro! laboratorio! pero! es! importante! que! se! saque! la! radiografía”).! o Derivar!cuando!comienza!a!agredir.! Los!trastornos!de!personalidad!se!van!a!ir!a!encajando!en!diferentes!estructuras:! • Neuróticas!(lo!más!sano)! • Limítrofe!! • Psicótico!(los!paranoides!más!graves,!comienzan!a!ver!cosas!que!no!existen,! conocido!como!esquizofrenia!paranoide!!!psicosis)! ! Estilo'Obsesivo'' • Comienza!cuando!el!niño!ya!aprende!a!ir!al!baño!y!se!genera!una!revolución!en! su! vida! porque! aprenden! que! sus! actos! tienen! consecuencias! buenas! o! malas! (creen!que!pueden!hacer!que!las!cosas!estén!bien!o!mal),!esto!es!la!base!para! nuestra!obsesiones!(pensamiento)!y!compulsiones!(acto)! !! no!quieren!hacer! daño!al!mundo!(me!devuelvo!y!apago!el!gas!para!que!no!haya!un!incendio).! • Ocurre!por!la!celebración!o!enojo!por!ir!al!baño!o!hacerse,!respectivamente.!

[PSICOLOGÍA], Daniela,Quezada,Klocker! 5! ! •

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Es!normal!cuando!son!referidas!a!un!daño!directo!(si!el!auto!queda!abierto,!me! lo! pueden! robar).! Pero! un! trastorno,! comienza! cuando! ! las! obsesiones! o! compulsiones!ocurren!más!de!dos!veces!o!cuando!se!pierde!la!conexión!directa! entre!el!daño!y!la!obsesión!y!compulsión!(todos!los!días!me!bajo!de!la!cama!con! el!pie!derecho!y!me!va!bien,!así!que!todos!los!días!los!hago!para!que!no!me!pasa! nada!malo).!! Muy!centrados!en!los!detalles!(miran!fijamente!una!cosa!que!les!molesta),!muy! centrados!en!el!orden!y!la!estructura!(todo!debe!mantener!un!ritmo).! Usan!la!rutina!para!alejar!el!miedo!a!la!incertidumbre.! Obstinados!y!rígidos!en!qué!es!lo!correcto!–!Mónica.! Enfermedad!como!amenaza!a!su!necesidad!de!control.! Su!mecanismo!de!defensa!es!la!formación!reactiva,!cambia!los!impulsos!por!el! contrario!(los!pirómanos!se!hacen!bomberos!X!!le!quieres!pegar!a!alguien!y!vas! y!le!haces!cariño).!Permite!que!lo!sucio!(caca,!baño,!barro)!que!era!valioso!en! esta!etapa,!se!cambia! por! el!gusto!de!la!limpieza,!oro,! orden,!etc.! Puede!ocurrir! que! no! les! dure! toda! la! vida! y! pueden! generar! el! mal! de! Diógenes! (juntan! basura,!cachureos,!etc.).! Les!gusta!todo!o!nada!(abierto!o!cerrado),!no!pueden!dejar!las!puertas!a!medio! abrir,!tiene!que!estar!abierta!o!cerrada.! Tratan! de! mantener! todo! muy! controlado! y! estructurado! que! puede! generar! gran!ansiedad.! Coleccionan!muchas!cosas.!! Duda!obsesiva!dudan!de!hacer!las!cosas,!hacen!listas,!! Puedan!ser!muy!buenos!pacientes!o!hinchadores!(todos!les!da!duda,!lista!de!lo! que!les!pasa,!! Conflicto!!!temor!a!perder!el!control!de!la!pulsión!agresiva!y!sexual.!Se!da!la! tríada!obsesiva:!orden,!limpieza!y!detallismo.!‘! ¿Qué!hacer! o Actitud!clara.!! o Atender! a! los! detalles! (se! toman! los! remedios! a! la! hora! exacta,! darles! rangos!y!que!no!sea!todo!tan!exacto!para!que!no!se!desesperen).!También! para!ellos!todo!es!importante!y!muy!detallistas.!! o No!intentar!mandarlos!o!desarmar!su!estructura!(ellos!sienten!que!con!su! orden,!no!dañan!al!resto).! o No! debe! traspasar! los! límites! (hay! algunos! que! son! pacientes! hinchadores,!llaman!todo!el!rato!para!verificar!las!cosas).! o Derivar!

! Histriónicos/Histéricos' • Ocurre!en!la!etapa!edípica!(de!Edipo!y!Electra),!cuando!las!niñas!se!enamoran! de!su!papá!y!los!niños!de!la!mamá,!compiten!por!ellos!con!el!otro!padre.!! • Los! que! logran! esta! etapa! generan! relaciones! diádicas! pero! los! que! quedan! fijados!son!tríadicas!(en!todas!sus!relaciones!se!relaciona!con!un!tercero!o!un! tema!en!especial).!Siempre!compiten!con!algo!o!alguien!más.!!

[PSICOLOGÍA], Daniela,Quezada,Klocker! 6! ! • • •

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Emotividad! generalizada! y! excesiva! y! un! comportamiento! de! búsqueda! de! atención!por!parte!de!los!que!están!alrededor!–!Rachel.! El! trastorno! se! llama! histriónico! (los! histéricos! tienen! más! que! ver! con! lo! sexual!y!los!histriónicos!van!más!a!lo!emocional!pero!se!comportan!igual).! La! base! de! los! histéricos! es! que! tienen! un! deseo! sexual! muy! amplio! pero! lo! proyectan,!provocando!que!aparezca!la!pseudohipersexualización:! o Inhibida!(muy!controladas!pero!estas!van!a!todas! X!aceptan!la!invitación! del!doctor!X!,!las!calladitas!son!las!peores,!todo!el!rato!piensan!en!sexo).! o Expansiva!(calientan!la!sopa!pero!no!se!la!toman,!creen!que!el!resto!les! coquetea!y!cuando!las!invitan!se!sienten!ofendidas!! X! el!doctor!las!invita! salir!y!!lo! tratan! de! fresco).! No! se! dan! cuenta! de! que! son! tan! provocativas,!no!lo!! hacen!intencionalmente!pero!son!muy!coquetas.! Sus!emociones!son!muy!lábiles,!muy!felices!o!muy!tristes!(muy!intensos),!son! muy!dramáticos.!! Desarrollan!relaciones!intensas!e!idealizadas!con!el!profesional.! Traspasan! las! barreras! profesionales! y! ponen! al! odontólogo! en! situaciones! incómodas! (mucho! coqueteo! o! demandan! con! facilidad! porque! creen! que! abusan!de!ellos).!! Provoca!fuertes!reacciones!emocionales!en!los!demás.! ¿Qué!hacer?! o Monitorear! su! propia! experiencia! (son! así! con! todos,! no! tenemos! que! creernos!el!cuento).! o Tratarla!afectuosamente!pero!con!límites,!mantenerse!al!margen!(“para! mi!todos!los!pacientes!son!importantes”)! o Derivar,!ya!que!les!cuesta!mantener!relaciones!estables.!

! Esquizoide' • Se!relaciona!con!la!mamá!demasiado!sobre!X!involucrada! (viven!a!la!par!con!el! hijo).!Invade!al!niño!y!estos!quedan!con!la!sensación!de!que!las!demás!personas! no!lo!van!a!dejar!ser!ellos!(su!gran!problema!es!el!tan!lejos!tan!cerca!–!sienten! que!se!van!a!perder!en!los!demás).! • Se!sienten!remotos,!no!muestran!interés!por!su!padecimientoX! • Se! aíslan! socialmente,!conflicto! alejamiento! –! cercanía,! por! lo! que! faltan! a! las! citas!sin!avisar.! • Viven!aislados!del!mundo!(están!pero!no!interactúan)!!!analizan!hasta!donde! pueden! llegar.! Se! ponen! nerviosos! incluso! con! la! proxemía,! son! los! que! no! invitan!a!su!casa!porque!se!sienten!invadidos!(no!quieren!que!nadie!se!meta!en! su!vida),!por!lo!que!son!muy!solitarios.! • Como!no!pueden!estar!con!la!gente!físicamente,!tratan!de!tenerla!por!otra!parte! (internet,! estudian! a! la! gente,! no! viven! la! vida,! la! observan,! etc.)! en! la! comodidad!de!su!casa!–!Ross.! • Ellos!saben!que!les!cuesta!relacionarse.! • Eligen! profesiones! solitarias,! viven! solos! y! no! tienen! mucho! interés! en! tener! parejas!o!amigos!(no!es!miedo!a!la!gente,!si!no!a!que!lo!invadan).!!

[PSICOLOGÍA], Daniela,Quezada,Klocker! 7! ! Sin! contacto! con! su! cuerpo,! por! lo! que! no! valoran! tanto! el! dolor! (tienen! un! umbral!muy!alto).!Pasan!algunos!síntomas!desapercibidos!porque!no!conocen! mucho!su!cuerpo.! • Tienen!un!tema!con!las!infecciones!(asquientos).! • Conflicto!!!temor!al!amor!y!al!odio,!el!amor!puede!invadirlo!y!apropiarse!de!su! mundo!interno,!el!contacto!es!vivido!como!agresivo.! • ¿Qué!hacer?! o Respetar!su! privacidad! (no!empujarlos! a! socializar,!ellos! saben! que!no! pueden,!no!forzarlos).! o No!empujados!a!involucrarse!socialmente.! o Cuidado!con!las!expresiones!físicas!(pasan!por!alto!los!síntomas).! o Lo! pasan! mal! al! ser! examinados! (tratar! de! calmarlos! –! yo! se! que! es! desagradable!pero!lo!vamos!hacer!lo!más!rápido!posible).! o Derivar!en!casos!extremos.!

•

! Esquizotípico' • Es! el! más! raro! de! encontrar! y! son! los! más! patológicos.! Asocian! cosas! sin! relación!(llegan!a!inventar!palabras)!X!!Phoebe.!! • Se!visten!de!forma!distinta.! • Creencias!peculiares!y!hablan!de!forma!extraña.! • Sus!síntomas!son!poco!claros.! • Se!cuestionan!mucho!las!cosas!y!las!tratan!de!explicar!sin!tener!sentido.! • ¿Qué!hacer?! o No!criticar!sus!creencias.! o Cuidado! con! lo! suspicaz! que! pueden! ser! (necesitan! que! expliquemos! bien!las!cosas).! o Derivar.! ! Manejo'de'Pacientes'de'Personalidad'Difícil' El! manejo! clínico! de! estos! casos! es! con! psicoterapia,! medicación! e! intervención! psicosocial,!pero!en!la!consulta!se!recomienda:! • Centrarse!en!maximizar!las!conductas!sanas!y!adaptativas!del!paciente.! • Focalizarse! en! problemas! inmediatos! y! cotidianos! (no! ahondar! más! de! lo! necesario).! • Poner!atención!sólo!en!los!rasgos!de!personalidad!disruptivos!para!la!salud.! • Trabajar!en!equipo!(avisar!al!resto!que!tienen!problemas!de!personalidad).! • Incluir! a! la! familia! en! el! tratamiento! (algunos! tienen! baja! adherencia! al! tratamiento,! como! el! esquizotípico! y! esquizoide.! El! más! adherente! es! el! obsesivo).! • El!equipo!debe!estar!al!tanto!y!saber!qué!hacer!ante!una!crisis.!...