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 ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

Esta es un conjunto de estructuras anatómicas gracias a las cuales, con el aporte de grupos musculares especiales, permiten a la mandíbula ejecutar variados movimientos aplicados a la función masticatoria. Esta se clasifica en la categoría de diartrosis bicondilea y en estado estático. -DESARROLLO EMBRIOLOGICO. (etapa inicial) A la octava semana de gestación, se identifican los blastemas condilar y glenoideo en el interior de una banda de ectomesénquima condensado, que se desarrolla adyacente al cartílago de Meckel y a la mandíbula en formación. Estos crecen a un ritmo diferente y se desplazan uno hacia el otro hasta enfrentarse a las doce semanas. El blastema condilar da lugar a la formación del cartílago condilar, porción inferior del disco y cápsula articular. A partir del blastema glenoideo se forman la eminencia articular, región posterosuperior del disco y porción superior de la cápsula. Del tejido ectomesenquimático situado entre ambos blastemas se originan las cavidades supra e infradiscal, la membrana sinovial y los ligamentos intraarticulares. EI cartílago primario de Meckel actuaría como un componente organizador de la actividad de ambos blastemas. El cóndilo, constituido por el cartílago secundario, este se encuentra unido a la parte posterior de la rama ascendente del cuerpo de la mandíbula. Está formado por cartílago hialino cubierto por una delgada capa de tejido mesenquimatico fibroso. En un cóndilo de un feto de 16 semanas, se observan diferentes zonas; desde la superficie articular y en dirección a la región del cuello del cóndilo se identifican estas zonas. 1 zona superficial: formada por una cubierta mesenquimática, cuya organización celular se asemeja a una membrana epitelioide, sin embargo, se estructura es típicamente fibrosa con capilares en su interior. 2 zona proliferativa: de mayor tamaño que la anterior, está constituida por células inmaduras que se encuentran incluidas en una densa red de fibras argiofilas y fibrillas colágenas. Estas células expresan la vimentina, marcador específico del citoesqueleto de células mesenquimáticas indiferenciadas. 3 zona de condroblastos y condrocitos: constituida por células cartilaginosas que se distribuyen al azar y que se encuentran inmensas en una matriz extracelular rica en proteoglicano. 4 zona de erosión: se caracteriza por la presencia de condrocitos hipertróficos, MEC calcificada, células necróticas y condroblastos. En esta región se ven también espículas óseas delgadas en formación con un patrón de distribución no paralelo al eje del hueso en crecimiento. Las trabéculas Oseas de mayor tamaño localizadas en la periferia del cuello del cóndilo presentan una mayor radiopacidad que las centrales. Las espículas centrales son más

pequeñas, irregulares y están constituidas principalmente por matriz osteoide escasamente mineralizada. La envoltura externa del cóndilo se encuentra en continuidad con la cubierta superficial mesenquimática y con el periostio en diferenciación. Los haces musculares del pterigoideo unidos a la superficie media del cóndilo, están formados por células musculares esqueléticas que muestran estriaciones transversales típicas, pero aún no han alcanzado su completa maduración. Esta desempeña un importante papel en el proceso de la osificación de la mandíbula, del cóndilo y de los componentes articulares del temporal. Alrededor de las 12 semanas, la primera cavidad que se identifica es la infradiscal, que aparece como hendidura en el ectomensenquima por encima de la cabeza del cóndilo. Hay un proceso de mecanismos de apoptosis o de muerte celular programada, promovidos quizás a partir de los movimientos del cóndilo y de los tejidos conectivos adyacentes, mediante un proceso similar se origina la cavidad supradiscal o compartimiento temporal, la presencia de ambas cavidades definen la forma del disco articular. En el feto, la disco esta formado por una banda delgada de tejido ectomesenquimatico con células semejantes a fibroblasto inmensas en una matriz rica en fibras argirofilas y escazas de colágenas. La meucromasia de la matiz amorfa indica la presencia de proteoglicanos. Su estructura bilaminar se hace evidente en el área retrodiscal, caracterizada por la presencia de abundantes y grandes vasos sanguíneos y nervios. Los extremos anterior y posterior se extienden para formar la capsula, la cual está formada por un tejido conectivo menos fibroso, pero más vascularizado e inervado. A medida que el desarrollo avanza, el cóndilo, la fosa y el disco adquieren su contorno típico. El tejido capsular que rodea a toda la articulación, se extiende por delante hacia los haces musculares del pterigoideo y en la región posterior se une al revestimiento mesenquimático de la superficie del cóndilo. En el interior de las cavidades articulares, el tejido conectivo de la superficie envía proyecciones que forman pliegues con pequeños capilares denominados vellosidades sinoviales. Los mioblastos que dan lugar a las fibras musculares del músculo pterigoideo extremo, se forman a partir de la mesénquima alrededor de la novena semana. Más tarde las fibras musculares configuran dos haces: uno inferior que se fijará en el cóndilo y otro superior que se unirá al disco en formación. (etapa avanzada) Los elementos de la ATM quedan establecidos en la decimocuarta semana de vida, aunque en una vista histofisiologico son estructuras inmaduras. A partir de este momento se diferencian los tejidos articulares, el aumento en las dimensiones de la articulación y la adquisición de su capacidad funcional. El aumento de tamaño del cóndilo, se logra por los mecanismos de crecimiento intersticial y aposicional del cartílago condilar, por la formación de trabéculas óseas

mediante el proceso de osificación endocondral, lo cual permite el crecimiento en longitud de la rama mandibular. La formación de la fosa temporal comienza a las 12 semanas con el desarrollo de gruesas trabéculas óseas por osificación intramembranosa. El tejido óseo se sigue formando más allá de las 22 semanas y paralelamente la fosa glenoidea desarrolla una pared media y otra lateral. La eminencia articular se diferencia entre las dieciocho y las veinte semanas, cuando Ia articulación podría comenzar a ser funcional. El disco articular, aparece muy delgado en el área central engrosado en la periferia, donde se une a la cápsula articular, Ia cual a las veintiséis semanas está completamente diferenciada. En los últimos meses de desarrollo se relacionan con los cambios relacionados en con aumento del tamaño del cóndilo y de la mandíbula. El incremento en las dimensiones del maxilar inferior está íntimamente relacionado con Ia diferenciación de los músculos masticadores, las trabéculas de los componentes óseos incrementan paulatinamente en número, espesor y densidad. El disco en el feto esta vascularizado, pero en un adulto se convierte en una zona avascular. -DESARROLLO Y CRECIMIENTO POSTNATAL El crecimiento de la ATM se continua hasta la 2da década de la vida postnatal. La morfología del cóndilo, la eminencia articular y la fosa mandibular del temporal, adquieren su arquitectura típica con la erupción de los elementos dentarios. La fosa se profundiza y la eminencia se agranda a medida que se desarrollan los huesos laterales del cráneo y aparecen los dientes primarios. Las características anatómicas se acentúan en la dentición permanente. El cóndilo mandibular experimenta modificaciones con la edad; el tejido cartilaginoso que le proporciona plasticidad de las superficies articulares, entre los 17 y 19 anos la zona cartilaginosa se mineraliza y en sus capas profundas predominan los osteoclastos, alrededor de los 21, la amplitud de la capa proliferativa se reduce, lo que indica una disminución del crecimiento de la cabeza del cóndilo y de la rama mandibular, con la edad ocurre un cese definitivo de la actividad del cartílago condilar. -HISTOFISIOLOGIA El normal funcionamiento de la ATM, permite que los movimientos mandibulares se realicen en 3 dimensiones del espacio de forma silenciosa, sin interferencia y sin sensación de molestia. En los movimientos participan también, los elementos dentarios, los músculos específicos, etc.. Cualquier modificación en la ATM o de la articulación dentaria puede provocar trastornos por su interdependencia funcional.

Las estructuras articulares experimentan diversos tipos de cambios con la edad, a consecuencia de su adaptación a diferentes condiciones funcionales. A partir de la edad adulta, los tejidos están sujetos al proceso natural del envejecimiento lo que atrae aparejado alteraciones tisulares y disfuncionales. *Superficies articulares óseas: a partir de los 55 años aprox., el cóndilo presenta signos de osteoporosis en diverso grado, siendo más común en la mujer (ausencia de estrógenos) que en el hombre. Esto afecta a los huesos volviéndolos más frágiles por la movilización de Ca++, se manifiesta también en la rama de la mandíbula y en el hueso temporal. *Disco articular: con la edad este presenta áreas condroides especialmente zonas de mayor presión, puede observarse además hialinizacion, acumulación de agua y degeneración de las fibras colágenas que constituyen un proceso irreversible lo que conduce a la pérdida progresiva de extensibilidad. *Membranas sinoviales: El número de vellosidades aumenta con la edad y particularmente en estados patológicos (artrosis). Esto conlleva a una disminución en la producción de líquido sinovial y, por ende, a una reducción en el nivel de lubricación de las superficies articulares. *Capsula articular: los de edad avanzada, el tejido conectivo de la capsula y de los ligamentos posee menor cantidad de capilares y nervios, volviéndose fibroso lo que limita los movimientos articulares. *Músculos masticadores: estos involucran a partir de los 65 años, perdiendo considerablemente su eficacia funcional. -SUPERFICIES ARTICULARES *CONDILOS MANDIBULARES: Son 2 eminencias elipsoideas que rematan los bordes posteriores de las ramas ascendentes de la mandíbula, y cuyo eje mayor orientado oblicuamente hacia atrás y adentro. La convexidad del cóndilo es en su vista posterior sus cuartas o quintas partes sobresalen por fuera del plano paralelo a la cara externa de la mandíbula. Esta unido a la rama por un segmento estrecho levemente inclinado hacia adelante, el cuello del cóndilo, provisto en una depresión anterointerna o fosita pterigoidea, donde se inserta el musculo pterigoide externo. La superficie articular tiene forma de un techo de 2 aguas, cuya vertiente anterior es convexa y oblicua hacia abajo y adelante, mientras que la vertiente posterior es plana y vertical. Estas están conectadas por una cresta roma de aspecto variable: convexa, angular, plana o cóncava, quien, con la vertiente anterior y el extremo superior de la vertiente posterior constituyen las superficies articulares del sector mandibular. Los cóndilos de una misma mandíbula no son simétricos en cuanto forma y tamaño. La supresión de uno o de los dos cóndilos es compatible con la función masticatoria. *CONDILO Y CAVIDAD GLENOIDEA DEL TEMPORAL: el cóndilo o raíz transversal del cigoma y la cavidad glenoidea, representan las superficies articulares del temporal, en correspondencia con sus similares de la mandíbula.

El condio o cresta articular es un relieve cilindroide dirigido oblicuamente desde el tubérculo cigomático hacia atrás, adentro y abajo. Apenas cóncavo de afuera hacia adentro, su convexidad es visible de adelante hacia atrás. La cavidad glenoidea o fosa articular, es una depresión de variable profundidad, que en sentido anteroposterior se extiende desde el tubérculo articular hasta el segmento anterior del conducto auditivo externo y en sentido transversal desde la raíz longitudinal del cigoma hasta la espina del esfenoides. Su eje mayor es paralelo al cóndilo del temporal. La cisura de glasser la divide en 2 zonas, de las cuales solo es articular la anterior y la posterior corresponde a la pared anterior del conducto auditivo. La superficie articula del temporal es un cuadrilátero irregular donde predomina su diámetro transversal formado hacia delante por el cóndilo y atrás por la cavidad. Esta se halla cubierta igual que la del maxilar por un tejido fibroso con escasas células cartilaginosas, apropiado para resistir los frotamientos y desgarros mínimos que se producen. Su misión consiste en amortiguar las presiones y distribuirlas sobre las superficies óseas articulares. -MENISCO ARTICULAR Ambas superficies de los cóndilos se unen o conectan atraes de una almohadilla de cierta elasticidad, el menisco o disco articular. El menisco es imprescindible en este tipo de diartrosis por: A) la notoria rotación de los componentes articulares alrededor de sus ejes, B) el acentuado aplanamiento de las superficies articulares y C) la existencia de fuerzas que tienden a untar dichas superficies articulares durante el movimiento de rotación. El menisco es una pequeña placa fibrocartilaginosa de forma elíptica, contorneada en S itálica en los cortes sagitales, con el eje mayor dirigido hacia atrás y adentro, exactamente igual al cóndilo mandibular. En la estructura histológica que presenta se identifican fascículos conjuntivos entrecruzados en todas direcciones, mezclados con escasas fibras elásticas y células conjuntivas. En sus caras articulares se descubren algunas células cartilaginosas irregularmente diseminadas El menisco puede ser comparado a un lente bicóncavo con dos caras, dos bordes y dos extremidades; la cara antero superior forma parte de la articulación temporomeniscal, es cóncava adelante donde se relaciona con el cóndilo temporal y convexa atrás en correspondencia con la cavidad glenoidea. La posteroinferior pertenece a la articulación maxilomaniscal, es cóncava en toda su extensión y cure en estado de reposo, a la cresta y vertiente anterior del cóndilo mandibular, la vertiente posterior se relaciona con la capsula y un plexo venoso retroarticular El menisco tiene firmes ataduras hacia afuera y atrás con la cabeza del cóndilo, mientras que, en su posición anterior, en visera del casco desborda la raíz trasversa del cigoma. Por su lado interno el menisco se fusiona con fibras del musculo pterigoideo

externo y por afuera con algunos haces tendinosos del fascículo profundo del musculo masetero. La porción central del menisco desprovista de vasos es la que soporta tensiones más elevadas que se evidencian durante la mordida y masticación. La periférica recubierta por sinovial esta ricamente vascularizada, viéndose los capilares insinuarse en la intimidad del sinovial. -SISTEMA LIGAMENTOSO *CAPSULA: es un cono fibroso bastante laxo que contornea a la articulación formado por haces de dirección vertical dispuestos en dos planos: uno superficial de fibras largas y gruesas que se extiende entre ambas superficies óseas y el otro profundo de fibras cortas que se interrumpen en los bordes del menisco y permiten delimitar las articulaciones supra e inframeniscal. La circunferencia superior o base de la capsula se inserta en los límites del área temporal: adelante, en la vertiente del cóndilo, atrás, en el labio anterior de la cisura de Glasser; afuera, en el tubérculo cigomático y raíz longitudinal del cigoma y adentro en la base de la espina del esfenoides. La circunferencia inferior o vértice, oblicua hacia abajo y atrás, es estrecha y se fija en el contorno de la superficie articular. *LIGAMENTO LATERAL EXTERNO: representa haces de refuerzo de la capsula que se insertan por arriba en el tubérculo cigomático y en la raíz longitudinal del cigoma. Mientras que las fibras anteriores son oblicuas hacia abajo y atrás, las posteriores son verticales, insertándose reunidas en la parte posteroinferior del cuello. Se reconoce dos contingentes de fibras: uno posterior, corto y fuerte, extendido del tubérculo cigomático al cuello del cóndilo y que llama cuerda cigomatomaxilar y otro anterior más ancho y de menor espesor que se extiende desde el borde inferior del arco cigomático a la cara externa de la rama, denominado bandeleta cigomatomaxilar. *LIGAMENTO LATERAL: de menor contextura que el externo. Este se desprende de la base de la espina del esfenoides y desde allí desciende oblicuamente hacia atrás y afuera, para insertarse en la pared posterointerna del cuello. *LIGAMENTO POSTERIOR: representado por fibras elásticas no bien diferenciadas que conectan la cisura de glasser con el cuello del cóndilo y el borde posterior del menisco. El freno meniscal posterior limitaría la excursión del cóndilo y menisco en la propulsión del maxilar transformándose en elementos activos cuando se ejecutan movimientos antagónicos. En la cara anterior de la capsula existen algunos haces fibrosos no bien identificados que unen el menisco con la superficie temporal. *LIGAMENTOS ACCESORIOS: es un conjunto de elementos fibrosos en relación aparente anatomofuncional con las estructuras integrantes de la articulación temporomandibular. Son los ligamentos esfenomaxilares, estilomaxilar y pterigomaxilar, no desempeñan un rol importante en la mecánica articular. El ligamento esfenomaxilar es un orificio de disección de la aponeurosis interterigoidea;

el estilomaxilar es el residuo fibroso de un fascículo muscular y el ptrigoideomaxilar es la convergencia de dos inserciones musculares. *SINOVIALES: se distribuyen en las cavidades articulares suprameniscal e inframeniscal. La suprameniscal o temporromeniscal es un cilindro que por arriba tiene las mismas inserciones que la capsula y por debajo se implantan en la cara superior del menisco. Cubre la cara profunda de la capsula articular y es más extensa y laxa que la inferior. la inframeniscal o maxilomeniscal se extiende desde el labio inferior del borde meniscal hasta el cuello del cóndilo y reviste la cara interna de la capsula. Los compartimientos articulares están bañados por un líquido viscoso, el líquido sinovial medio de lubricación que atenúa la fricción de las superficies articulares especialmente al comenzar y finalizar cada movimiento. La sinovial es un tejido areolar compuesto por un estroma de fibras colágenas y 3 capas de fibroblastos que recubren todo el menisco hasta el cuarto mes de vida fetal, se altera en el adulto. En la parte central del menisco desprovista de sinovial, se visualizan algunas fibras colágenas y fibroblastos que se mezclan con las células histiocitarias sin basal ni endotelio. La cavidad sinovial es una laguna conjuntiva que reacciona a todo edema periférico y cuando la articulación se inmoviliza, la sinovial se transforma en tejido fibroso. -ANATOMIA RADIOGRAFICA: la radiología es un método auxiliar indispensable en todos los casos que desee confirmar un diagnóstico de presunción. Se distinguen las siguientes variantes de imágenes radiológicas seriadas: 1) tipo normal. Se caracteriza por a) convexidad normal de las superficies articulares; b) moderada inclinación hacia adelante del cuello del cóndilo; c) fosa articular poco profunda. Con la boca abierta el cóndilo se ubica precisamente debajo del tubérculo articular. 2) tipo aplanado. Se observa: a) que las superficies articulares son más aplanadas que en el tipo normal: b) también esta aplanado el techo de la fosa, c) el ángulo del cuello del cóndilo es menos notable. La distancia entre las dos superficies articulares suele ser mayor que en el tipo normal, el cóndilo se desliza exageradamente hacia adelante al estar la boca abierta. 3) tipo convexo. Tiene las siguientes particularidades, a) superficies articulares más redondeadas, b) exagerada inclinación hacia adelante del cuello y c) la fosa es más profunda....