CASO Clínico 2 - Acidosis Respiratoria PDF

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Caso Clínico sobre Acidosis Respiratoria...

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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA Calidad, Pertinencia y Calidez FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICA Y DE LA SALUD CARRERA DE ENFERMERÍA

Enfer Enfermería mería Clín Clínico ico Quirúrgic QUINTO SEMESTRE – PARALELO C SECCIÓN VESPERTINA TRABAJO INTRACLASE

TEMA RESOLUCION DE CASO CLINICO: ACIDOSIS RESPIRATORIA

ESTUDIANTES ARMIJOS GRANDA PAULA MILENA CRESPIN VALENCIA MAYRA ALEJANDRA FLORES ENCARNACION KAREN DANIELA PINEDA PEREIRA LILIAN GABRIELA DOCENTE

LCDA. ZHUNIO BERMEO FANNY ISABEL.

FECHA DE PRESENTACIÓN MARTES, 22 DE JUNIO DEL 2021 MACHALA - EL ORO – ECUADOR 2021 – D1

CASO CLÍNICO - ACIDOSIS RESPIRATORIA Paciente masculino de 65 años de edad, refiere adicción al tabaco desde hace más de 20 años, sin alergias medicamentosas referidas, acude a urgencias por aumento progresivo de su disnea habitual, incremento de la expectoración con coloración purulenta, dolor costal y fiebre de 38º de 2 semanas de evolución, que ha empeorado en las últimas horas, además refiere sentir mareos, fatiga y cefalea. Antecedentes personales: Hipertensión Arterial (HTA), Diabetes Mellitus tipo 2 (DM‐2), Fibrilación Auricular crónica y EPOC muy severo. Medicación actual: IECA, betabloqueante, insulina y terapia broncodilatadora Constantes vitales Al ser valorado por la enfermera de turno, en la inspección el paciente se encuentra desorientado, somnoliento, presenta signos de cianosis en piel y mucosas producto de la disnea de pequeños esfuerzos e hipoventilación, se observa el tórax hiperinsuflado, el paciente refiere dolor al palpar los espacios intercostales, al percutir en la parte superior del hemitórax derecho se denota un sonido mate, a la auscultación se comprueba la presencia de sibilancias y aleteo nasal durante la respiración. Las constantes vitales se encuentran alteradas, presentando: Temperatura corporal de 39º, TA: 130/80, FC: 110 lpm, FR 12 rpm, SpO2 91% Pruebas complementarias Presenta en el Hemograma: 22.000 leucocitos con 95% neutrófilos GAB: pH: 7,24; PCO2: 50; PaO2: 49; HCO3: 27; SpO2: 91%. Radiografía del tórax: Condensación del lóbulo superior derecho. .

Al momento de intervenir al paciente se le provee de ventilación adecuada a través de un tubo endotraqueal, además se administra por vía intravenosa Nolotil 2g para tratar la fiebre, se decide pasar a sala de observación para vigilancia de síntomas y estabilización clínica. Análisis del caso En este caso el paciente es un adulto mayor que tiene por antecedentes personales distintas patologías como lo son la Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus tipo 2, Fibrilación Auricular crónica y EPOC muy severo. En el caso también refiere que el paciente está tomando distintos medicamentos: ● IECA: Inhibidores de la enzima angiotensina convertasa. Todos los IECA presentan una eficacia terapéutica en los tratamientos de la hipertensión y de la insuficiencia cardíaca. Entre los mecanismos fisiológicos que dispone el organismo para la regulación de la presión arterial, el sistema renina-angiotensina-aldosterona juega un importante papel. Este sistema es una cascada enzimática que finaliza en la formación de la angiotensina II. ● Betabloqueantes: Los betabloqueantes funcionan como bloqueadores de los efectos de la hormona epinefrina, también conocida como "adrenalina". Los betabloqueantes hacen que el corazón lata más despacio y con menos fuerza. Se utilizan para tratar las arritmias y problemas de la presión arterial. ●

Insulina: El alto nivel de glucemia aparece cuando el organismo no cuenta con la suficiente cantidad de insulina o cuando la cantidad de insulina es muy escasa.). Cuando se tiene diabetes tipo 2, y la dieta, el ejercicio y otros medicamentos no pueden controlar el azúcar en sangre, o si no puede usar los medicamentos, será necesario tomar insulina.

● Terapia broncodilatadora: Estos fármacos actúan dilatando los bronquios y permitiendo el paso del aire. Los más usados son de dos tipos: los agonistas beta2 adrenérgicos y los anticolinérgicos. Los agonistas beta2 adrenérgicos son fármacos que producen broncodilatación porque relajan el músculo liso de los bronquios. Los agonistas beta2 adrenérgicos de acción larga (LABA) o broncodilatadores de acción

prolongada,

salmeterol,

formoterol

o

vilanterol.

Estos

fármacos

broncodilatadores tienen un efecto de larga duración, al menos de 12 horas o más. La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración.

EXÁMEN FÍSICO Inspección

En la inspección el paciente se encuentra desorientado, somnoliento, presenta signos de cianosis en piel y mucosas, se observa el tórax hiperinsuflado.

Palpación

El paciente refiere dolor al palpar los espacios intercostales.

Percusión

Al percutir en la parte superior del hemitórax derecho se denota un sonido mate.

Auscultación

Se comprueba la presencia de sibilancias y aleteo nasal durante respiración.

Entre otros signos y síntomas se encuentran los siguientes: ● Expectoración con coloración purulenta, ● Dolor costal ●

Mareos

● Fatiga ● Cefalea. ● Hipoventilación ● Hipertermia (39º) ● TA: 130/80 ● FC: 110 lpm ● FR 12 rpm ● SpO2 91% Pruebas Complementarias En las pruebas complementarias se observa que hay una elevación de los leucocitos 22.000 mm3 con 95% neutrófilos, los valores normales son (4500 a 11 000 por microlitro). Esta elevación de leucocitos se da debido a que el EPOC incluye cambios inflamatorios y respuesta inmune inadecuada. Un reclutamiento leucocitario excesivo puede conducir a la inflamación pulmonar y, por tanto, es esencial que los leucocitos sean eliminados de manera eficaz una vez que la infección ha remitido.

GAB: pH: 7,24; PCO2: 50; PaO2: 49; HCO3: 27; SpO2: 91%. Cuando los valores de la gasometría Ácido - Base están alterados, pueden indicar la presencia de acidosis o alcalosis. En este caso el paciente presenta un cuadro de acidosis respiratoria (es una afección que ocurre cuando los pulmones no pueden eliminar todo el dióxido de carbono que produce el cuerpo. Esto hace que los líquidos del cuerpo, especialmente la sangre, se vuelvan demasiado ácidos), el dióxido de carbono se acumula muy rápidamente, antes de que los riñones puedan devolver al cuerpo su estado de equilibrio, una de las causas a padecer de este tipo de alteraciones es por EPOC. Hay dos tipos de acidosis, en este caso el paciente presenta acidosis respiratoria aguda, las formas agudas se caracterizan por mayor descenso del pH con ligero incremento del HCO3Radiografía del tórax: Condensación del lóbulo superior derecho, esto ocurre debido al proceso inflamatorio por el que el pulmón está pasando, lo que compromete al alveolo.

14 Necesidades de Virginia Herdenson 1° Respiración

Se encuentra alterada, el paciente presenta una acidosis respiratoria, producto de enfermedades como el EPOC, hay un desequilibrio ácido - base. pH: 7,24; PCO2: 50; PaO2: 49; HCO3: 27; SpO2: 91%

2° Comer y beber:

El paciente refiere que tiene fatiga, además tiene dificultad para respirar, lo que impide el proceso de deglución.

3° Eliminar adecuadamente

Se encuentra alterado, debido a que existe un ineficaz intercambio gaseoso, en este caso el dióxido de carbono no está siendo eliminado correctamente del organismo

4° Moverse y mantener una buena

Se encuentra alterado, debido a que el paciente está desorientado y somnoliento, por lo que no podría movilizarse eficazmente.

postura: 5° Dormir y descansar

El paciente presenta dolor costal, además presenta hipertermia y otras molestias como la disnea, lo que podría causar ansiedad y a su vez el paciente no podrá descansar.

6° Vestirse de manera adecuada

No se encuentra manifestado

7° Temperatura corporal

En el caso se evidencia la presencia de hipertermia de 39º

8° Mantener la higiene personal

Refiere expectoración con coloración purulenta

9° Detectar y evitar peligros

Se encuentra alterado debido a que se encuentra desorientado y en ese estado no puede detectar o evitar algún peligro.

10° Comunicarse con los semejantes

Se encuentra alterado debido a que en su estado de desorientación no podría comunicarse eficazmente con sus semejantes.

11° Actuar según las propias creencias

Valoración con la familia

12° Trabajar para sentirse realizado

Al ser un adulto mayor probablemente ya se haya jubilado

13° Recrearse y entretenerse

Impotencia funcional

14° Aprender en sus variadas formas

No se encuentra alterado, ni manifestado

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Y LA NANDA Tabla 1. Valoración por dominios NANDA y formulación de categorías diagnósticas (28) Dominios

Categoría

Factores

Características

Criterio de Resultado e

Comprometidos

Diagnóstica

Relacionados

Definitorias

Intervención

Dominio 3

Deterioro del

Desequilibrio

Disnea, cianosis,

NOC:

Eliminación e

intercambio de

en la

gasometría alterada,

Estado

hipoxia.

Respiratorio:

Intercambio

gases

ventilación,

Clase 4

(00030)

Acumulo de

NIC:

secreciones

Respiratoria (3350)

bronquiales

Manejo del equilibrio ácido

Función Respiratoria

Intercambio gaseoso (0402) Monitorización

básico: Acidosis Respiratoria

Tabla 2. Diagnóstico Principal y Criterio de Resultado de Enfermería (NOC) (29)

Diagnóstico de Enfermería: (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c Desequilibrio en la ventilación, Acumulo de secreciones bronquiales m/p Disnea, cianosis, gasometría alterada, hipoxia.

Resultado Esperados-NOC: Estado Respiratorio: Intercambio gaseoso (0402)

Objetivo de Enfermería:

●

Escala de Medición

Mantener adecuadamente el intercambio alveolar de C02 y 02 para mantener las concentraciones de gases arteriales.

1. 2. 3.

Desviación Grave Desviación Moderado Desviación Leve

Puntuación DIANA

Mantener a

Aumentar a

2 2 2 2 8

3 3 3 3 12

Indicadores

●

204008 Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial

●

040209 Presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial

●

040210 pH arterial

●

040211 Saturación de 02

Tabla 3. Plan de Cuidados de Enfermería (30)

Intervención de Enfermería-NIC

Campo: Fisiológico: Complejo Clase: (G) Control de Electrolitos y Acido Básico

Intervención: Monitorización Respiratoria (3350)

Actividades: ● ● ● ● ● ●

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. Proveer de ventilación adecuada a través de un tubo endotraqueal Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea. Observar los cambios de los valores de gasometría arterial, según corresponda.

Campo: Fisiológico: Complejo Clase: (G) Control de electrolitos y ácido básico: Acidosis respiratoria

Intervención: Manejo del equilibrio ácido básico: Acidosis Respiratoria

Actividades: ● ● ● ● ● ●

Monitorizar los signos vitales Mantener un acceso i.v. permeable Proporcionar soporte ventilatorio mecánico. Administrar oxigenoterapia. Administrar antibióticos y broncodilatadores. Monitorizar estado cardiovascular y gasometría

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUIMICAS Y DE LA SALUD CARRERA DE ENFERMERÍA APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA (PAE) ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

xx

xx

FECHA 22/06/2021 S O

TURNO

APELLIDOS xx

H x

SEXO M

N° HOJA

EDAD

N° HC

65

ÁREA DE ROTACIÓN

El señor xx refiere mareos, fatiga y cefalea, coloración purulenta, dolor costal Al examen físico se observa al paciente desorientado, somnoliento, presenta signos de cianosis en piel y mucosas, se observa el tórax hiperinsuflado, disnea, Temperatura corporal de 39º, TA: 130/80, FC: 110 lpm, FR 12 rpm, SpO2 91%

A Deterioro del intercambio de gases r/c Desequilibrio en la ventilación, Acumulo de secreciones bronquiales m/p Disnea, cianosis, gasometría alterada, hipoxia. Mantener adecuadamente el intercambio alveolar de C02 y 02 para mantener las concentraciones de gases arteriales. P I

 Intervención: Monitorización Respiratoria (3350) Actividades: 

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.

 

Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. Proveer de ventilación adecuada a través de un tubo endotraqueal Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea.



Observar los cambios de los valores de gasometría arterial, según corresponda.

 

 Intervención: Manejo del equilibrio ácido básico: Acidosis Respiratoria Actividades:

E

    

Monitorizar los signos vitales Mantener un acceso i.v. permeable Proporcionar soporte ventilatorio mecánico. Administrar oxigenoterapia. Administrar antibióticos y broncodilatadores.



Monitorizar estado cardiovascular y gasometría

Posteriormente a las intervenciones, el paciente presenta mejoría, se le da educación para la salud acerca de las consecuencias del tabaquismo, y posteriormente es dado de alta.

PUNTUACION: Diana Mantener en RESPONSABLE: Grupo #03

8

Aumentar a

12...