Caso Clínico, Diagnóstico e Intervenções de Enfermagem sobre Úlcera Venosa PDF

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Caso Clínico de paciente acometida por úlcera venosa, contendo diagnóstico e conduta médica, bem como os diagnósticos e intervenções de enfermagem. ...

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Caso Clínico Paciente M.C.S., 55 anos, sexo feminino, doméstica, natural de Vila Bonita (Sertão Paraibano), desempregada, mora em residência própria, com saneamento básico e convive com seu marido e filho de 22 anos. Relata que trabalhou durante 20 anos como cabeleireira e que durante esse período, reclamava diariamente de dores nos membros inferiores, sendo esse o motivo de ter abandonado o emprego. Afirma histórico familiar de úlcera venosa. Relata ter procurado o serviço após episódios de dores intensas em uma lesão aberta no MID referindo que já fazia cerca de um ano de seu aparecimento e que a mesma estava impedindo até a sua deambulação. Informa que já foi submetida a vários tratamentos para fechamento da lesão, incluindo medicações tópicas e analgésicas, sem obter melhora. A lesão apresentava-se no terço inferior do MID (região maleolar) com cerca de 10 cm de diâmetro, bordas irregulares e planas, presença de tecido necrótico e esfacelos em seu leito, exsudato serosanguinolento em grande quantidade, odor fétido, presença de hiperemia perilesional, edema no membro acometido e queixa de dores intensas. Ao exame físico, apresentou-se: consciente e orientada, sedentária e obesa, evidenciando uma PA: 120x80mmHg, FC: 100 bpm, FR: 20 irpm, T: 36,5°C, Altura: 1,60m e Peso: 90kg.

Diagnóstico Médico Na clínica especializada em curativos, após avaliação inicial da paciente pelos profissionais de enfermagem, a mesma foi encaminhada a um médico angiologista. Dessa forma, a paciente foi atendida pelo médico que após um exame completo e passagem do caso feita pelos profissionais de enfermagem, constatou que a paciente estava acometida com úlcera venosa (CID 10 - I83.2). O médico detectou os sinais clínicos específicos da insuficiência venosa crônica a partir da verificação dos pulsos dos membros inferiores (foi constatada a presença de pulsos) e do índice tornozelo braquial (ITB), que é calculado com o valor mais alto da pressão sanguínea sistólica do tornozelo, dividido pela pressão sanguínea sistólica da artéria braquial. O valor do ITB foi de 0,9, confirmando a origem venosa da lesão. Após o diagnóstico clínico da úlcera venosa, foi realizado o exame complementar utilizando o Duplex Scan (Doppler Venoso) para a identificação anatômica da doença venosa, observando se ela estava localizada no sistema venoso superficial, profundo ou nas perfurantes, de forma isolada ou em conjunto. Ainda foi feita avaliação funcional, identificando que a doença venosa era decorrente de uma obstrução que impedia o fluxo efetivo.

Foi solicitada cultura com antibiograma a partir de fragmento retirado do leito da lesão, demonstrando resultado positivo para Staphylococcus sp, bactéria sensível à medicamentos tópicos como o sulfato de gentamicina.

Diagnósticos de Enfermagem 1. Deambulação Prejudicada relacionada ao equilíbrio prejudicado evidenciado por úlcera vascular no MID; 2. Integridade da pele prejudicada relacionada a circulação prejudicada, evidenciada por lesão; 3. Volume de líquidos excessivo relacionado com entrada excessiva de líquidos, evidenciado por edema; 4. Perfusão tissular periférica ineficaz relacionada a conhecimento deficiente do processo da doença evidenciada por edema e as características da pele alteradas; 5. Integridade tissular prejudicada relacionada a circulação prejudicada, evidenciada por lesão na pele; 6. Dor crônica relacionada à condição venosa evidenciada por lesão cutânea; 7. Levantar-se prejudicado relacionado a dor, evidenciado por lesão em extremidade inferior; 8. Sobrepeso

relacionado

a

comportamentos

alimentares

desorganizados

e

comportamento sedentário; 9. Distúrbio na imagem corporal relacionado a alteração na estrutura corporal, evidenciado por lesão; Conduta Médica Após todo o processo de avaliação e diagnóstico da condição apresentada pela paciente, o médico instituiu a conduta a ser seguida pelos profissionais de enfermagem, bem como alguns cuidados que a paciente deve seguir. Abaixo, segue o plano de cuidados instituído pelo médico responsável pelo caso: ● Orientação da paciente em relação ao repouso, com elevação dos membros inferiores várias vezes ao dia, com o objetivo de reduzir o edema e prevenir a ocorrência de novas lesões; ● Indicado o uso de medicamentos analgésicos para diminuição da dor crônica relatada pela paciente; ● Realização de curativos na ferida com troca indicada a cada 3 dias, somente na

clínica especializada devido à infecção que a paciente apresenta; ● Limpeza da ferida, aplicação de medicamentos tópicos e coberturas específicas; ● Utilização de enfaixamento compressivo a partir do uso de bota de unna e meias de compressão; ● Após duas semanas de tratamento, realizar nova cultura com antibiograma para observar remissão do processo infeccioso.

Intervenções de Enfermagem Os enfermeiros montaram um plano de intervenções a partir da conduta médica instituída, como pode ser observado abaixo: ● Limpeza da ferida com água deionizada e remoção do tecido necrótico e esfacelos a partir do desbridamento instrumental não-cirúrgico; ● Aplicação de medicamentos tópicos como a papaína (desbridante enzimático utilizado para remoção do esfacelo), pomada de dipropionato de betametasona + sulfato de gentamicina (utilizada para promover o crescimento de tecido de granulação e tratamento da infecção por Staphylococcus sp); ● Aplicação de cobertura primária com gaze antimicrobiana impregnada com Polihexametileno de Biguanida (utilizada para facilitar o processo de remoção do esfacelo e combater a proliferação de microrganismos), espuma estéril não adesiva com prata (utilizada para absorção do exsudato e combater a infecção), compressas, aplicação de bota de unna (bandagem inelástica com presença de óxido de zinco que auxilia no processo de diminuição do edema e cicatrização da úlcera venosa a partir da compressão) e enfaixamento compressivo com atadura e meia de compressão; ● Monitorar a necessidade da paciente de dispositivos de adaptação para as várias atividade necessárias no dia-a-dia, como higiene pessoal, colocação da roupa, arrumação da aparência, higiene íntima e alimentação; ● Determinar as necessidades de mudanças relativas a segurança no ambiente doméstico; ● Providenciar dispositivos auxiliares; ● Orientar a pessoa auxiliar a realizar, de forma correta, o estabelecimento das tarefas, para que a paciente possa realizá-las sem limitações; ● Monitorar temperatura, cor, edema, umidade e aparência da pele ao redor da

lesão; ● Orientar a paciente sobre medidas de prevenir o risco para o desenvolvimento de novos processos infecciosos; ● Nortear a paciente sobre a dieta adequada com o objetivo de aumentar a demanda de nutrientes construtores (Vitamina A, B6, C, K, Proteínas, Colágeno entre outros) para ajudar no processo cicatricial, bem como melhorar sua alimentação para redução de peso e de edema....