Caso Clínico Exceso Convergencia Disfunciones Visuales PDF

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Solucion de casos clinicos para la practica de optometria en grado academico de licenciado en optometría, se detallan técnicas de evaluación al abordar pacientes con disfunciones visuales...

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UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA LICENCIATURA EN OPTOMETRÍA

“CASO CLÍNICO: EXCESO DE CONVERGENCIA EN PACIENTE DE 33 AÑOS DE EDAD”.

Asignatura: Seminario de clínica Alumnas: Mercedes Elizabeth Echegoyén Laínez Valeria Nohemy García Moreno Docente: Lic. Liliana Haydee Alfaro de Murcia Ciclo: I-2021

San Salvador, 18 de mayo de 2021

RESUMEN En el presente trabajo se describe un caso clínico de una paciente de 33 años que se presenta a la consulta quejándose de cefaleas constantes en área frontal, refiere utilizar por tiempo prolongado la computadora debido a su profesión y trabajo. Se realizaron los exámenes optométricos pertinentes para determinar el diagnóstico de la paciente, se evaluó agudeza visual, retinoscopia, oftalmoscopia, medidas de desviación y acomodación y otros exámenes complementarios por medio de los cuales se llegó a la conclusión de que la paciente presenta un EXCESO DE CONVERGENCIA debido a una endoforia significativa en visión próxima relacionada a una insuficiencia de acomodación. Con la corrección óptica la paciente refiere comodidad tanto en visión lejana como en visión cercana, pero a la vez se le dieron instrucciones de higiene visual para que su visión esté aún más confortable al realizar sus actividades diarias. La importancia de este caso clínico es servir de guía para las futuras evaluaciones, al tener en cuenta los resultados de los exámenes y las observaciones para formar distintos criterios para la evaluación y el tratamiento de las disfunciones binoculares. Como profesionales en optometría debemos estar atentos y conocer las diferentes técnicas y exámenes que nos ayuden a determinar las diferentes disfunciones visuales que un paciente podría presentar y a la vez saber determinar el mejor tratamiento para resolver la dificultad de este.

INTRODUCCIÓN EXCESO DE CONVERGENCIA El exceso de convergencia se caracteriza por una endoforia en visión lejana dentro de los rangos de la normalidad, una endoforia de cerca elevada y descompensada, una relación AC/A elevada y unos rangos de divergencia de cerca insuficientes.1 La prevalencia de la condición varía en función de los estudios realizados. Así Hokoda la cifra en un 5,9% y Dweyer en un 15%. En lo que sí coinciden los distintos autores es en su alta incidencia.1 Etiología Una causa habitual de endoforia descompensada de cerca es la hipermetropía sin corregir, denominándose en tal caso endoforia acomodativa. Otro origen del exceso de convergencia puede ser una higiene visual incorrecta. Pacientes adolescentes y jóvenes adultos con demandas importantes en visión próxima crean característicamente una endoforia de cerca, al mantener una distancia de trabajo excesivamente disminuida y adoptar unas posturas inadecuadas. No obstante, el agente etiológico más frecuente es la relación AC/A elevada.1 Síntomas No todos los pacientes con exceso de convergencia tienen síntomas, debido a que algunos pacientes con esta disfunción suprimen, o incluso puede ser que no tengan síntomas porque evitan realizar trabajos en visión cerca. En caso de presentarse síntomas podemos encontrar:       

Lagrimeo. Visión borrosa. Diplopía intermitente. Cefalea. Problemas de lectura. Somnolencia. Astenopia visual.1

Signos Los hallazgos clínicos que se pueden encontrar en el caso del exceso de convergencia son los siguientes:  Endoforia en visión cercana moderada o alta, siempre mayor que en visión lejana.  Flexibilidad de vergencia disminuida con prismas base nasal.  Flexibilidad de acomodación binocular disminuida.

     

Vergencia fusional negativa disminuida en cerca. Retardo acomodativo alto. Acomodación relativa positiva baja. Endodisparidad de fijación en visión próxima. Supresión en visión cercana. Estereopsis reducida.1

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLINICO Antecedentes: Paciente de 33 años de edad, estudiante de diseño gráfico, con corrección óptica desde hace 10 años y antecedentes familiares de Diabetes Mellitus. Interrogatorio: Paciente refiere cefaleas constantes en el área frontal, utiliza mucho tiempo la computadora debido a su carrera y trabajo. Queja principal: Cefaleas en área frontal al realizar sus tareas en visión próxima. Datos diagnósticos Lensometría Ojo derecho Ojo izquierdo

Esfera -1.25 -0.75

Cilindro -2.25 -0.75

Eje 147° 29°

Agudeza visual Optotipo: Cartilla de Snellen a 6 metros. Visión lejana sin corrección / con corrección Ojo derecho Ojo izquierdo Ambos ojos

20/200 20/100 20/50

20/40-1 20/25-1 20/25

Visión cercana sin corrección Ojo derecho Ojo izquierdo Ambos ojos

20/100 20/40 20/20

20/40 20/25 20/20

Retinoscopia Ojo derecho Ojo izquierdo

Esfera -1.50 -1.25

Cilindro -2.50 -1.00

Eje 150º 25°

AV 0.8 0.8

Subjetivo/afinación Ojo derecho Ojo izquierdo

Esfera -1.75 -0.75

Cilindro -2.50 -0.75

Eje 150º 25°

AV 0.9 0.9

Medida de la desviación 1. Método de Von Graeffe: Detección y medida de la foria horizontal en visión lejana y visión próxima.2 Foria horizontal habitual (Risley) Visión lejana (6m)

Ortofórico

Visión cercana (40cm)

5∆BT

Foria vertical habitual (Risley) Visión lejana (6m) Visión cercana (40cm)

Ortofórico Ortofórico

2. Convergencia fusional negativa y convergencia relativa negativa: Máxima convergencia que puede inhibirse manteniendo constante la acomodación.2 Visión lejana X 7 4 Valores normales: X/9/5

Visión cercana X 28 12 Valores normales: 14/22/18

3. Convergencia fusional positiva y convergencia relativa positiva: Máxima convergencia que puede estimularse manteniendo constante la acomodación.2 Visión lejana 12 23 14 Valores normales: 8/19/10

Visión cercana X 28 16 Valores normales: 15/21/15

4. Punto próximo de convergencia: Determinar la máxima capacidad de convergencia del paciente, manteniendo la visión simple de un objeto.2 PPC: 3/6 cm Valores normales:

Se considera sospecha de problema de vergencias un PPC mayor a 10/15 cm. Medidas de la acomodación 1. Amplitud de acomodación: Máxima cantidad de acomodación que el sistema ocular y visual puede realizar.2 OD: OI: AO:

4.76 D (21cm) 4.34 D (23cm) 5.55 D (18cm)

Valores normales: Amplitud de acomodación según la edad para 30 años: 7D. 2. Flexibilidad de acomodación: Valorar la habilidad del sistema visual para realizar cambios acomodativos de forma rápida y eficaz.2 Visión lejana (-2/0) OD: OI: AO:

12 cpm 12 cpm 7cpm

Visión cercana (-2/+2) OD: 12 cpm OI: 11 cpm AO: 5cpm

Valores normales: En visión lejana: 12cpm de forma monocular y 9cpm de forma binocular. En visión cercana: Adultos de 30 a 40 años, 9 cpm (+/-5.0) de forma binocular. 3. Acomodación relativa positiva: Determinar las máximas variaciones de estímulo de acomodación que puede efectuarse en visión próxima, manteniendo la convergencia constante.2 ARN: -2.25D ARP: -2.00 D

Valores normales: +2.00 +/- 0.50D Valores normales: -2.36, +/-0.50D

Exámenes complementarios 1. Luces de Worth: Evaluar el segundo grado (fusión) de la visión binocular tanto en visión lejana como en visión próxima.2

Fusión (worth): OD: Existe fusión

OI: Existe fusión 2. Oftalmoscopia: Exploración clínica del fondo de ojo.2 Normal en ambos ojos. 3. AC/A de gradiente: Determinar la relación entre convergencia acomodativa y la acomodación, realizando cambios dióptricos en visión próxima.2 variación fórica AC = A variación esférica

;

5∆ AC = =5 D ∆ A +1.00 D

Valores normales: AC/A Baja: ≤1:1; AC/A normal ≥4:1; AC/A alta ≥5:1. 4. Motilidad ocular (Ducciones y versiones): Ducciones son los movimientos de un ojo en torno a los ejes horizontal, vertical y anteroposterior. Y versiones son los movimientos binoculares en los cuales los ojos se desplazan en la misma dirección.2 SPEC en ambos ojos. 5. Visión cromática: Las deficiencias de la visión a color pueden ser congénitas o adquiridas.2 Test Ishihara OD: 17/17 Test Ishihara OI: 17/17 Exámenes complementarios sugeridos no realizados 1. Estereopsis: Capacidad que posee el sistema visual para ver en relieve o tres dimensiones.2 Test de TNO: Valor esperado en placas V, VI, VII es de 40 seg de arco. 2. Flexibilidad de vergencia: Determinar la habilidad del sistema visual para realizar, de forma rápida y eficaz, cambios de vergencia, tanto en visión lejana como en visión próxima.2 3. Retardo acomodativo: Determinar la respuesta del sistema de acomodación del paciente, ante un estímulo acomodativo determinado.2 DIAGNÓSTICO Diagnóstico diferencial El espasmo de convergencia es una entidad clínica infrecuente que consiste en episodios de: convergencia máxima, creando endodesviaciones; espasmo acomodativo, creando miopías variables de hasta 9 dioptrías o más; constricción pupilar ó miosis.1 En la mayoría de ocasiones se observa en individuos de carácter histérico o neurótico. El optometrista debe tener presente que esta situación puede tener un origen orgánico.

Según Rutstein y Galkin, puede provocarse por parálisis cerebral, patología del laberinto, trauma, encefalitis, tumores, lesiones del mesencéfalo y distrofia miotónica. Es importante distinguir esta condición, puesto que un diagnóstico incorrecto puede representar una pérdida de tiempo vital para el paciente en la realización de terapias innecesarias o con un uso prescindible de gafas, pasando por alto otros factores más importantes de la salud del individuo.1 Diagnóstico definitivo En base a los resultados obtenidos a través de los diversos exámenes podemos concluir que la paciente presenta una endoforia significativa en visión próxima relacionada a una insuficiencia de acomodación, debido a que los resultados en los exámenes acomodativos se observó una diferencia de 2D menos de la esperada para su edad. Por tanto, la paciente tiene un diagnóstico de: Exceso de convergencia: De 5∆BT compensada. Insuficiencia de acomodación: Debido a que en el examen de amplitud de acomodación se obtuvieron los siguientes resultados: Am. Ac (Donders): OD: 4.76D ; OI: 4.34D ; AO: 5.55D. El valor normal esperado para su edad es de 7D y una diferencia de más de 2D indica un problema de acomodación. Por lo tanto, se comprueba que: OD: 7D-4.76D= 2.24D; OI: 7D-4.34D= 2.66D; AO: 7D-5.55D= 1.45D. AC/A alta: Ya que, al realizar el cálculo de AC/A de gradiente se obtuvo un resultado de 5D∆ . Tomando en cuenta que los resultados normales son: AC/A Baja: ≤1:1; AC/A normal ≥4:1; AC/A alta ≥5:1. TRATAMIENTO Corrección óptica de la ametropía Generalmente una endoforia en visión próxima está frecuentemente relacionada con una hipermetropía leve o moderada, el cual debe de ser corregido bajo cicloplejia y utilizar la corrección junto con otras opciones de tratamiento.1 Cuando el exceso de convergencia se combina con una miopía sin tratamiento previo, la solución del problema es más difícil. El primer paso es descartar un problema acomodativo. A continuación, se puede prescribir la mínima corrección negativa, incluso

comprometiendo la agudeza visual de lejos. Se recomienda reducir en 0.50 o 0.75D la corrección miópica, permitiéndole una visión de 0.8 o 0.9 binocularmente.1 Adición de lentes positivas para visión próxima Si se relaja la acomodación mediante la prescripción de una adición positiva en visión próxima también disminuirá la convergencia acomodativa y se reducirá la cuantía de la endodesviación. No se precisan adiciones de mucha potencia, sino que es suficiente una adición de entre +0.50D y +1.50D.1 Terapia visual El pronóstico de una terapia para el exceso de convergencia es bueno, aunque no alcanza el nivel de la insuficiencia de convergencia, ya que es más lento entrenar las habilidades de divergencia que las de convergencia.1 Secuencia de ejercicios:    

 

Cuerda de Brock: Trabajar la divergencia alejando las bolas poco a poco. 3 Cartas de Hart Chart: Monocular.3 Anaglifos y/o vectogramas.3 Flippers: Realizarlo primero monocular, tapando dos de las lentes y cuando esté superado se hará de forma binocular. Con flippers siempre se empezará con potencias bajas +/-0,50, +/-1,00, +/-1,50, +/-2,00, es decir, se sigue el principio básico de lo más fácil hacia lo más difícil.3 Regla de apertura: Con ventana doble para trabajar la divergencia.3 Reglas de apertura: Hacer saltos de convergencia y divergencia.3

DISCUSIÓN 

El exceso de convergencia se presenta siempre acompañada de un exceso de acomodación.

En algunas circunstancias, la endoforia de cerca no es el verdadero problema visual del paciente, sino un signo secundario de una verdadera disfunción acomodativa. De esta forma, si existe un exceso de acomodación, el paciente realiza un excesivo esfuerzo acomodativo de cerca que conlleva una respuesta también excesiva de la convergencia acomodativa, y aparece una endoforia.1 Con menor frecuencia puede detectarse una endoforia secundaria a una insuficiencia de acomodación. Por lo general la endoforia es intermitente y muy variable, y se produce cuando el paciente realiza un gran esfuerzo acomodativo para compensar su insuficiencia de acomodación y conseguir enfocar los objetos de cerca.1 

La higiene visual no es una opción de tratamiento para el exceso de convergencia.

Un paciente con exceso de convergencia debe ser cuidadosamente instruido sobre la necesidad de una higiene visual. Muchos pacientes con endoforia en visión próxima presentan una distancia de trabajo innecesariamente próxima. Es posible que el simple cambio de los hábitos visuales, una correcta iluminación, posturas adecuadas y una habitación bien ventilada puedan reducir los síntomas de fatiga visual e incluso eliminarlos, sin que sea necesario ningún otro tratamiento.1

RECOMENDACIONES Para realizar el diagnóstico de un exceso de convergencia o cualquier disfunción de la visión binocular no estrábica se deben realizar todos los exámenes posibles, teniendo énfasis en los exámenes acomodativos ya que un problema en la acomodación puede causar una reacción en las vergencias. Las normas de higiene visual son muy importantes, ya que una correcta postura, una distancia de trabajo adecuada y la estimulación de la acomodación puede favorecer a la disminución de los síntomas. La corrección de la miopía en el caso de un exceso de convergencia debe ser analizado, teniendo en cuenta que al sacrificar un poco la visión lejana se favorecerá a la reducción de la endoforia. Escoger el plan de tratamiento más adecuado es la clave para el confort del paciente, por lo que los exámenes se deben de verificar con cuidado ya que un error en estos puede conllevar a un error en el tratamiento.

ANEXOS

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. J.C. Ondategui et al. Visión binocular diagnóstico y tratamiento. Edicions UPC. Barcelona. 1996. 2. M.R. Borrás et al. Optometría. Manual de exámenes clínicos. Edicions UPC. Barcelona. 1998. 3. Mobiroderic.uv.es[Internet]. España. Andrés Gené Sampedro et al. [Actualizado en 2019; citado el 11 de mayo de 2021]. Disponible en: https://mobiroderic.uv.es/bitstream/handle/10550/76632/Pract07...