CASO Clinico NRO 6 - depresion PDF

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mecanismo de la depresion...

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FARMACOLOGÍA Caso clínico 6 INTEGRANTES: Corcio Nuñuvero Henry Elvis Herrera Neri, Jhanel Mirelia Rodríguez Zavaleta Eva María

Trujillo– Perú

2021

INTRODUCCION La depresión (del latín depressio, que significa ‘opresión’, ‘encogimiento’ o ‘abatimiento’) es el diagnóstico psiquiátrico y psicológico que describe un trastorno del estado de ánimo, transitorio o permanente, caracterizado por sentimientos de abatimiento, infelicidad y culpabilidad, además de provocar una incapacidad total o parcial para disfrutar de las cosas y de los acontecimientos de la vida cotidiana (la anhedonia). Los trastornos depresivos pueden estar, en mayor o menor grado, acompañados de ansiedad.

El término médico hace referencia a un síndrome o conjunto de síntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: como es la tristeza constante, decaimiento, irritabilidad, sensación de malestar, impotencia, frustración a la vida y puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida. Aunque ese es el núcleo principal de síntomas, la depresión también puede expresarse a través de afecciones de tipo cognitivo, volitivo o incluso somático. En la mayor parte de los casos, el diagnóstico es clínico, aunque debe diferenciarse de cuadros de expresión parecida, como los trastornos de ansiedad. La persona aquejada de depresión puede no vivenciar tristeza, sino pérdida de interés e incapacidad para disfrutar las actividades lúdicas habituales, así como una vivencia poco motivadora y más lenta del transcurso del tiempo.

El origen de la depresión es multifactorial. En su aparición influyen factores biológicos, genéticos y psicosociales. La psico-neuro-inmunología plantea un puente entre los enfoques estrictamente biológicos y psicológicos.

Diversos factores ambientales aumentan el riesgo de padecer depresión, tales como el fallecimiento de un ser querido, la mudanza de país, conflictos familiares, post operatorios, factores de estrés psicosocial, permeabilidad intestinal aumentada, intolerancias

alimentarias,

inactividad

física,

obesidad,

enfermedades periodontales, sueño y deficiencia de vitamina D.

tabaquismo,

atopia,

SITUACIÓN PROBLEMÁTICA 6 Brian Murphy, varón de 69 años, había heredado un pequeño negocio de su padre y lo había hecho crecer. Cuando lo vendió unos cuantos años después, invirtió la mayor parte de su dinero; con el resto, compro una pequeña granja de almendros en el norte de California.

Con su tractor, realizaba la mayor parte de las tareas de la granja el mismo. Casi todos los años la granja producía unos cuantos cientos de dólares, pero, como a Brian le gustaba señalar, eso en realidad no hacían gran diferencia. Si ganaba 10 centavos, sentía que “valia la pena, por mantenerme ocupado y en forma”.

Cuando tenía 55 años, su estado de ánimo, que siempre había sido normal, cayó en depresión. Las tareas de la granja parecían cada vez una carga; su tractor permanecía estacionado en su cobertizo. Conforme su estado de ánimo se hacía más negro, la función corporal de Brian parecía deteriorase. Si bien sentía una fatiga constante, que con frecuencia lo llevaba a la cama a las 9 de la noche, de manera invariable despertaba a las 2 o 3 de la mañana. Entonces una preocupación obsesiva lo mantenía despierto hasta que salía el sol. Las mañanas eran lo peor para él

La perspectiva de “otro maldito día de vivir” parecía avasalladora. En las tardes solía sentirse un poco mejor, si bien se sentaba para hacer números sobre una cubierta de revista para ver cuánto dinero tendrían si “el no pudiera trabajarla granja” y tuvieran que vivir de sus ahorros.

Su apetito lo abandono. Aunque nunca se había pesado, tuvo que recorrerse el cinturón dos orificios en comparación con los meses anteriores. "Sólo parecía que Brian había perdido el interés", informó su esposa Rachel el día que ingresó al hospital. "Ya no disfruta nada.

Pasa todo su tiempo sentado y preocupándose por las deudas. ¡Debemos algunos cientos de dólares en nuestra tarjeta de crédito, pero la pagamos todos los meses!" Unas semanas antes, Brian había comenzado a rumiar en torno a su salud. "Al inicio era su presión arterial", dijo Rachel. "Me pedía que se la tomara varias veces al día. Todavía trabajo como enfermera por horas. Varias veces pensó que estaba teniendo una apoplejía. Ayer se convenció de que su corazón se iba a parar.

Se levantaba, palpaba su pulso, caminaba por la habitación, se acostaba, subía los pies por encima de la altura de la cabeza, hacía todo lo que podía para mantenerlo andando'. Fue entonces que decidí traerlo". "Tendremos que vender la granja", fue lo primero que dijo Brian al clínico de salud mental cuando se reunieron. Alucinaciones, pero aceptaba sentirse cansado y completamente desgastado, ya no soy bueno para nada". Estaba del todo orientado, tenía todo un acervo de información y obtuvo una calificación perfecta de 30 en el Mini-Mental State Exam (MMSE).

Aceptó que estaba deprimido, pero negaba tener ideas en torno a la muerte. Aunque un poco renuente, estuvo de acuerdo sobre la posibilidad de que requiriera tratamiento

1.-MENCIONE

Y

DESCRIBA

BREVEMENTE

EL

MECANISMO

FISIOPATOLÓGICO DE LA DEPRESIÓN La depresión es un trastorno multifactorial, ya que su desarrollo depende de diferentes causas que interaccionan. Esto incluye no solo procesos psiquiátricos, sino también constructos psicosociales que convierten una experiencia traumática transitoria en una vulnerabilidad a largo plazo. Se propone que las interacciones entre estos factores provocan disfunción en las redes neuronales y en sistemas de neurotransmisores como el serotoninérgico, el noradrenérgico y el dopaminérgico, ya que se ha demostrado que en pacientes deprimidos están disminuidas las concentraciones de noradrenalina (NA), serotonina (5HT) y dopamina (DA), así como de sus metabolitos, además de los transportadores y precursores en el caso de la serotonina.

Una propuesta neuroanatomica comprende de algunas estructuras cerebrales que pueden influir en la presencia de la depresión. Entre estas estructuras encontramos el hipocampo, la amígdala, corteza prefrontal y corteza cingulada anterior. En pacientes depresivos se puede evidenciar disminución o atrofia del volumen de alguna de estas estructuras especialmente en el hipocampo y el ganglio. Además existe una conectividad reducida en la región de la corteza orbitofrontal medial, implicada en la recompensa y el placer por lo que contribuye a una disminución de la felicidad.

Al haber una alteración de estas estructuras la comunicación entre neuronas de dichas regiones es deficiente. Habrá un polimorfismo en el promotor del gen receptor de serotonina 5 – HT1A en la neurona presinaptica, provocando una transcripción en el sistema nervioso central provocando una menor liberación de serotonina. A nivel de receptor post sináptico habrá menor densidad del receptor 5 – HT1A en la corteza prefrontal, hipocampo y amígdala provocando alteraciones en el proceso de la información intracortical e interhemisferica.

A nivel de los receptores de NA mostraran un aumento en la densidad del receptor α2 – adrenérgico en el locus coerelus reduciendo la liberación de NA en la corteza y el sistema límbico debido que al ubicarse pre – sinápticamente inhibe a los canales de calcio que medain la liberación de los neurotransmisores.

También se evidencia alteración del eje hipotálamo – hipófisis – adrenalina (HHA), al liberar la hormona liberadora de corticotropina (CRH) del núcleo paraventricular del hipotálamo, proporciona la mayor respuesta fisiológica al estrés para estimular la liberación de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) de la hipófisis, la cual estimula la liberación de glucocorticoides (GC) desde la corteza adrenal a la circulación sanguínea. Los GC ejercen efecto de retroalimentación negativa hacia el hipotálamo y la hipófisis que limita el grado de activación del eje. Los GC promueven la activación de la amígdala, que a su vez ejerce un control excitador sobre el hipotálamo. En cambio, el hipocampo ejerce un control inhibidor sobre el eje; lo cual es crucial para limitar su activación. Un desequilibrio sugiere alteraciones en la regulación de retroalimentación e hiperactividad del eje HHA. Tras la administración de CRH disminuye la liberación de ACTH en los pacientes deprimidos, pero no se modifican las concentraciones de cortisol; las alteraciones pueden ser resultado de hipersecreción de CRH, ya que se ha encontrado un aumento de las concentraciones en diversas áreas del cerebro de un deprimido. 2.- ¿QUÉ OPCIÓN FARMACOTERAPÉUTICA DE ACUERDO AL DIAGNÓSTICO QUE PADECE RECOMIENDA? MECANISMOS FARMACOLÓGICOS a. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Estos fármacos impiden la recaptación de la serotonina (5-hidroxitriptamina [5HT]). Los ISRS son el citalopram, el escitalopram, la fluoxetina, la fluvoxamina, la paroxetina, la sertralina y la vilazodona. Aunque tienen el mismo mecanismo de acción, las diferencias que presentan en sus propiedades clínicas son importantes a la hora de la selección. Los ISRS tienen un amplio margen terapéutico, son relativamente fáciles de administrar y no suele ser necesario realizar ajustes de dosis (excepto en el caso de la fluvoxamina).

Al impedir la recaptación de la 5-HT en la zona presináptica, los ISRS logran que haya más 5-HT para estimular los receptores de 5-HT postsinápticos. Son fármacos selectivos del sistema 5-HT, pero no son específicos de los distintos tipos de receptores de este neurotransmisor. Estimulan los receptores 5-HT1 con efectos antidepresivos y ansiolíticos, pero también estimulan los receptores 5-HT2 que provocan ansiedad, insomnio y disfunción sexual, y los receptores

5-HT3 que provocan náuseas y cefalea. Por lo tanto, los ISRS pueden, paradójicamente, aliviar y provocar la ansiedad.

Algunos pacientes pueden parecer más agitados, deprimidos y ansiosos dentro de la semana siguiente al inicio de los ISRS o al aumento de la dosis y preocupa el uso de ISRS y la posibilidad de suicidio.

La disfunción sexual (en especial la dificultad para alcanzar el orgasmo, pero también la disminución de la libido y la disfunción eréctil) aparecen en un tercio de los pacientes o más. Algunos ISRS causan aumento de peso. Otros, especialmente ls fluoxetina, pueden causar anorexia en los primeros meses. Los ISRS tienen pocos efectos anticolinérgicos, adrenolíticos y sobre la conducción cardíaca. La sedación es mínima o no existe, pero en las primeras semanas de tratamiento los pacientes tienden a estar somnolientos durante el día. En algunos se producen heces blandas o diarreas.

Las interacciones farmacológicas son relativamente infrecuentes, aunque la fluoxetina, la paroxetina y la fluvoxamina pueden inhibir las isoenzimas del sistema P-450 (CYP450), lo que genera interacciones farmacológicas importantes. Por ejemplo, la fluoxetina y la fluvoxamina pueden inhibir el metabolismo de algunos beta-bloqueantes, incluidos el metanolol y el propanolol, y pueden provocar hipotensión y bradicardia.

Si el fármaco se interrumpe abruptamente puede aparecer síntomas de abstinencia (p. ej., irritabilidad, ansiedad y náuseas); estos efectos son menos probables con la fluoxetina.

b. Moduladores de la serotonina (bloqueantes de los receptores 5-ht2) Estos fármacos bloquean principalmente al receptor 5-HT2 e inhiben la recaptación de 5-HT y noradrenalina. Los moduladores de la serotonina incluyen: Trazodona y Mirtazapina Los moduladores de la serotonina tienen efectos antidepresivos y ansiolíticos, pero no producen disfunción sexual. b.1. La trazodona Es un fármaco antidepresivo de segunda generación del grupo químico de las fenilpiperazinas, antagonista e inhibidor de la recaptación de serotonina (AIRS), con efecto ansiolítico e hipnótico. Funciona al aumentar la cantidad de serotonina en el cerebro.

Se ha publicitado ampliamente el hecho de tener beneficios terapéuticos notorios en la primera semana de su administración en el paciente. La trazodona también tiene menos efectos adversos de tipo anticolinérgicos (sequedad bucal, estreñimiento y taquicardia) y simpaticolíticos (hipotensión arterial, disfunción eréctil y anorgasmia), especialmente cuando se compara con los antidepresivos tricíclicos. Indicaciones La trazodona se indica para el tratamiento de la depresión clínica que cursa con o sin ansiedad. También es usada, algunas veces, para tratar la esquizofrenia, la preocupación excesiva y el abuso del alcohol así como para controlar movimientos anormales e incontrolables que pueden experimentarse como efectos secundarios de otros medicamentos. Se ha indicado la trazodona para controlar el insomnio, incluyendo en pacientes con fibromialgia, así como otros trastornos del sueño y las pesadillas. Se ha estudiado el uso de la trazodona en pacientes con trastorno de pánico,neuropatía diabética, bulimia, y el trastorno obsesivo-compulsivo. Farmacología La trazodona se comporta como un antagonista parcial del receptor 5-HT1A, similar a la buspirona y trandospirona, aunque con mayor actividad intrínseca. En los siguientes receptores, la trazodona actúa como antagonista: Receptor 5-HT1A (Kd = 78 nM), receptor 5-HT2A (Ki = 13 nM), receptor 5-HT2C (Ki = 192 nM), receptor adrenérgico α1 (Kd = 39 nM), receptor adrenérgico α2 (Kd = 405 nM). receptor H1 (Kd = 725 nM).

Ki representa la afinidad por el receptor tomados de promedios de las referencias citadas. La trazodona actúa como inhibidor de recaptación en el caso del transportador proteico de la serotonina. La m-clorofenilpiperazina es un metabolito común y activo de la trazodona, así como de otros medicamentos incluyendo la etoperidona y la nefazodona y tiene actividad como agonista selectivo de los receptores de la serotonina y como agente liberador de la serotonina, por lo que se ha sugerido que puede tener un papel importante en los beneficios terapéuticos de la trazodona. Sin embargo, la investigación científica no ha apoyado esta hipótesis y el mCPP incluso

puede antagonizar la eficacia de la trazodona, así como producir otros efectos secundarios. Farmacocinética La trazodona se absorbe bien después de su administración oral teniendo un pico máximo sanguíneo aproximadamente a la hora de ser ingerida. La absorción suele ser retardada por la comida. La vida media de eliminación es bifásica, la primera fase es de 3 a 6 horas y la subsiguiente fase es de 5 a 9 horas. El metabolismo de la trazodona es extenso en 3 o 4 metabolitos identificados en el cuerpo humano, algunos de los cuales pueden contribuir a los efectos adversos del medicamento. Aproximadamente 70% de la trazodona se excreta en la orina al cabo de unas 72 horas.37 La trazodona tiene una alta afinidad por proteínas sanguíneas. b.2. Mirtazapina Es el nombre de un medicamento antidepresivo de estructura tetracíclica y clasificado como un antidepresivo noradrenérgico y serotonérgico específico (NaSSA por sus siglas en inglés).

La mirtazapina actúa aumentando la liberación de noradrenalina y de la serotonina mediante el bloqueo de los receptores α-2 presinápticos. Tiene pocos efectos antimuscarínicos, pero se comporta como un sedante debido a que tiene propiedades antihistamínicas, los cuales pueden causar aumento de peso. Su utilidad mayor radica en potenciar la efectividad de fármacos como la duloxetina y venlafaxina y para la depresión resistente a tratamientos. También es utilizado como ansiolítico, hipnótico, antiemético y orexígeno. La mirtazapina es relativamente segura si se toma en situaciones de sobredosis. Debido a su peculiar perfil farmacológico, la mirtazapina está virtualmente desprovista

de

efectos

anticolinérgicos

(antimuscarínicos),

efectos

secundarios por serotonina y por adrenérgicos, entre ellos hipotensión ortostática y disfunción sexual.

En combinación con otros antidepresivos demuestra un perfil de eficacia mucho mayor. En la jerga médica de los Estados Unidos la combinación de mirtazapina con venlafaxina se conoce como California rocket fuel.

Indicaciones La mirtazapina se receta principalmente para el tratamiento del trastorno depresivo mayor y otros trastornos del estado de ánimo. Sin embargo, también ha demostrado ser eficaz en el alivio de las siguientes condiciones, y se puede prescribir para su uso fuera de indicación: Trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social, trastorno obsesivocompulsivo, trastorno de pánico, trastorno de estrés postraumático, anorexia nerviosa, insomnio, náuseas y vómitos, falta de apetito, peso bajo y anorexia, picor, cefalea y migraña. Farmacodinamia Si bien el mecanismo de acción de mirtazapina (como el de otros antidepresivos) no está totalmente dilucidado, la evidencia existente sugiere que mirtazapina refuerza la actividad serotoninérgica y noradrenérgica central. De esto se desprende que mirtazapina actúa como un antagonista en la presinapsis central α-2 adrenérgica inhibitoria de autoreceptores y heteroreceptores; una acción postulada como resultado de un incremento de la actividad central noradrenérgica y serotoninérgica. Mirtazapina es un potente antagonista de receptores 5-HT2 y 5-HT3.

Mirtazapina es un potente antagonista de receptores histamínicos (H1) propiedad que puede explicar su prominente efecto sedativo. Mirtazapina es un moderado antagonista α-1 adrenérgico, lo cual explica su efecto hipotensor ortostático. Mirtazapina es

un moderado antagonista de receptores

muscarínicos, lo cual explica su incidencia relativamente baja de efectos colaterales anticolinérgicos. Es muy similar al antidepresivo mianserina, tanto a nivel de estructura química como de mecanismo de acción. Farmacocinética Mirtazapina se absorbe rápida y completamente por vía oral y tiene una vida media de 20 a 40 horas. El pico de concentración plasmática aparece alrededor de las 2 horas luego de la dosis oral. La presencia de alimentos en el estómago tiene un mínimo efecto sobre la absorción y no requiere ajuste de dosis. Después de su administración oral mirtazapina se metaboliza extensamente; las mayores vías de metabolización son la demetilación

(intervención del citocromo 3A) y la hidroxilación (intervención de los citocromos 2D6 y 1A2) seguida por conjugación.

Su biodisponibilidad es de alrededor del 50%. Su eliminación se realiza predominantemente por orina (75%) y en menor proporción por heces (15%). La ligadura a proteínas plasmáticas es de alrededor del 85%. La vida media de eliminación oscila entre 20 y 40 horas entre los diferentes grupos de edad y sexo, siendo la T1/2 de eliminación en mujeres significativamente más prolongada que en los hombres (media de 37 horas vs. 26 horas). El estado estable de los niveles plasmáticos se alcanza dentro de los 5 días. c. Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina Estos fármacos

(p. ej., desvenlafaxina, duloxetina, levomilnacipran,

venlafaxina, vortioxetina) tienen un mecanismo de acción doble sobre la 5HT y la noradrenalina, al igual que los antidepresivos tricíclicos.

Sin embargo, su toxicidad se parece a la de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). Las náuseas son el problema más importante durante las primeras 2 semanas de tratamiento; ocurren aumentos leves dosis dependientes en la tensión arterial con dosis altas. Cuando el fármaco se interrumpe bruscamente, a menudo aparecen síntomas de abstinencia (p. ej., irritabilidad, ansiedad, náuseas).

La duloxetina se asemeja a la venlafaxina en eficacia y efectos adversos.

d. Recaptación de noradrenalina - dopamina Por mecanismos que no se comprenden con claridad, esta clase de fármacos influye favorablemente en la función catecol...