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CASO CLINICONombres: Kelly DomínguezTamara MejíasNombre de la profe: Katherine NaviaFecha: 8/06/Caso clínico:Varón de 81 años y procedente de Santiago que ingresó a nuestro hospital con historia de 2 meses de evolución caracterizada por disnea progresiva, aumento de volumen en miembros inferiores y ...

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CASO CLINICO

Nombres: Kelly Domínguez Tamara Mejías Nombre de la profe: Katherine Navia Fecha: 8/06/2020

Caso clínico:

Varón de 81 años y procedente de Santiago que ingresó a nuestro hospital con historia de 2 meses de evolución caracterizada por disnea progresiva, aumento de volumen en miembros inferiores y orina espumosa. Dos semanas antes del ingreso la disnea progresó de grandes a moderados esfuerzos y se agregaron roncantes, sibilancias y edema de miembros inferiores. No había presentado disnea paroxística nocturna, palpitaciones, dolor precordial, síncope o disminución de volumen urinario. Por estas molestias acudió al consultorio externo de neumología. El examen físico en esa consulta mostró una presión arterial en 100/60 mm Hg, frecuencia respiratoria en 24 por minuto, frecuencia cardiaca en 90 por minuto, estaba afebril, se encontró subcrépitos en bases bilateral y sibilancias en el examen de pulmones, había ingurgitación yugular y edema en miembros inferiores. El resto del examen no fue contributorio. Se le realizó una radiografía de tórax. y tomografía de tórax, esta última mostraba engrosamiento de septos interlobulillares, efusión loculada en cisura horizontal y oblicua del pulmón derecho, infiltrado intersticial a predominio de bases y efusión pleural bilateral. Por hallazgos de enfermedad obstructiva. 10:00 am Paciente ingresa a SU csv PA 100/60mmHg, frecuencia cardíaca 103 x’, frecuencia respiratoria 23 x’, SO2: 93%, T: 38°C y peso 67 Kg talla 1.80. Estaba hidratado, despierto y orientado característica, La piel era tibia, reseca y no había palidez ni ictericia. Había edema de miembros inferiores 2+/3+. No había linfadenopatias. En pulmones, el murmullo vesicular estaba disminuido en ambos campos pulmonares con crepitantes y subcrepitantes difusos; los ruidos cardiacos eran rítmicos y taquicárdicos, de buena intensidad, no había soplos, pero tenía ingurgitación yugular. El abdomen era blando y no se palpaba visceromegalia y al examen neurológico no había signos de focalización. La radiografía de tórax mostraba infiltrados en ambos campos con redistribución de flujo de la vasculatura pulmonar. Los exámenes de laboratorio al ingreso y en los días posteriores. 11:00 pm. El paciente ingresó a medicina indicándose furosemida, ceftriaxona, claritromicina y restricción de fluidos. Nbz 1 cc de berodual cada 4 hrs A las pocas horas presentó súbitamente exacerbación de la disnea, requiriendo oxígeno por máscara de reservorio. Se le realizó una radiografía de tórax, ECG y análisis de gases arteriales y fue transferido a la unidad de cuidados intensivos (UCI) a las 7 am; se agregó enoxaparina ante la sospecha de tromboembolia e infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. Csv PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FR 34 con disnea, FC 110.

7:00: Ingresa paciente a UCI, Csv PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FR 34 Rpm con disnea, FC 110, paciente ingresa con indicaciones para tratamiento.

Indicaciones médicas Para UCI 1.- O2 de alto flujo

2.- Ceftriaxona 2 g cada 12 hrs 3.- NBZ con berodual 1 cc cada 4 hrs 4.- CSV cada 30 min hasta próxima evaluación medica 5.- Monitorización continúa. 6.- 1 g. de paracetamol SOS vo 7.- Régimen blando. Registro de enfermería UCI

3:00 adm 1 cc de berodual + 3 cc de SF en NBZ 7:00 ingresa pcte a UCI con brazalete, entrega de pertenecías. ok** paz silva 7:10. Csv PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FR 34 Rpm disnea, FC 110. /// paz silva 7:50 diuresis 600 ml 9:00. Csv PA 146/ 98, SATO2 89%, T°39,1, FR 34 con disnea, FC 110. /// m.muñoz 9:30 pcte no desea comer. /// m.muñoz 10:00 Pcte despierta desorientado doy aviso a enfermera a cargo. /// m.muñoz 12:00 Adm 2 g de ceftriaxona// EU Alejandra silva

Valoración -Alimentar al paciente: Cada 3 horas.

-Paños tibios: Cada 5 minutos por 1 hora.

-T°: Cada 15 minutos.

-Pañal: Cada 1 hora.

-Vía venosa: Cada 2 horas. -Sonda nasogástrica: Cada 2 horas.

Problema de enfermería

Necesidad alterada

Rol del TENS

Actividades

1.-Ingresa paciente a UCI, Csv PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FC 110.

Alimentación: No desea comer.

-Alimentar por sonda nasogástrica. -Vía venosa con suero y medicamentos -Poner pañal para evitar la orina en la cama

1.-Sonda nasogástrica 2.- Vía venosa 3.-Suero con medicamentos (paracetamol, morfina, Oxibutina, Tenozepam) 4.-Pañal 5.-Paños fríos

2.- Csv PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FR 34 Rpm con disnea, FC 110

Descansar o dormir: Despierta desorientado.

Se le pone vía venosa con suero para ponerle un medicamento indicado por el médico para que duerma relajado.

1.-Suero con medicamento. 2.-Via venosa. 3.-Preparacion de material. 4.-Signos vitales. 5.-Acomodarle la almohada para que duerma cómodamente.

3.- T°38

T°: Homotermia

Ponerle paños tibios en el cuerpo. Vía venosa con suero para bajarle la fiebre, el suero tendrá medicamentos indicados por el médico.

5.- Csv PA 145/ 95, SATO2 90%, T°38, FR 34 Rpm con disnea, FC 110

Eliminación de deposición y orina: Respiración: 4.- FR 34Disnea Rpm con Diuresis disnea.

La tens tendrá que cambiar el pañal cada 1 hora, para así hacerle un lavado en sus genitales.

1.-Via venosa. 2.-Suero con medicamentos indicados por el doctor. 3.-Paños tibios. 4.-Signos vitales. 5.-Medicamentos vía oral.

1.-Pañal 2.-Lavado 1.-Via venosa 3.-Via venosa, suero 2.-Preparación del con medicamentos para material parar la diuresis. 3.-Signos vitales 4.-Signos vitales 4.-Suero con 5.-Preparacion medicamentos del t i l...