Caso clinico - Rotacion lisboa PDF

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caso clinico de repaso, con diferentes enfoques fisiopatologicos, en medicina interna comunitaria...

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CASO CLÍNICO Dr Camilo Ayala Dra Martha Zuleta Dr JC González

Jorge es un hombre de 29 años, procedente de Bolívar, sin EPS actualmente y que consulta porque “Tengo una úlcera en el pene”. Cuadro de evolución de 10 días consistente en aparición de 2 úlceras en el glande las cuales son eritematosas, y refiere que solo presenta dolor con el roce; no son pruriginosas, y no han aumentado de tamaño. Última relación sexual hace 15 días con uso de protección con método de barrera. Número de parejas sexuales en el último año 5, y refiere uso ocasional (no regular) de condón. Paciente refiere que es la primera vez que presenta el cuadro clínico. Refiere que se auto medicó con una crema Baycuten 20g sin mejoría. Actualmente sintomático. Revisión por sistemas: Se hace completa no encontrando manifestaciones, siendo particularmente negativa en lo referido a genitourinario. Antecedentes: Fisiológicos: Vive con un hermano, casa arrendada con todos con todos los servicios. No mascotas. El único antecedente es que la madre es hipertensa. Examen físico: Paciente consciente, hidratado, afebril, en buenas condiciones generales, con signos vitales de: TA: 120/90 MmHg . Fc: 63 lpm. Fr: 17 rpm. T: 35.3°c Sato2: 92 % al ambiente. Peso: 61.3 kg. Talla: 1.68 m. IMC: 21.89 Cabeza: Sin anormalidades. Fondo de ojo: sin alteraciones. Cuello: No se evidencian adenopatías, ni adenomegalias, no ingurgitación yugular, tiroides normal. Tórax: Inspección: Simétrico, no abombado, no tirajes, ni signos de dificultad respiratoria. Palpación: no se evidencia crepitación. Auscultación: ruidos respiratorios normales sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos ni reforzamientos. Abdomen: Inspección, palpación y auscultación normales. Genital: Se observan dos lesiones ulceradas una localizada en el surco balano prepucial de 0.5 x 0.5 cm y otra en frenillo del pene de aproximadamente 0.5 x 0.7cm, las cuales son redondeadas, de bordes definidos y eritematosos, con fondo sucio; se palpan testículos en bolsas escrotales, no dolorosos a la palpación. Se encuentran a la palpación ganglios inguinales bilaterales aumentados de tamaño no dolorosos a la palpación. Extremidades: Se observan telangiectacias, sin edemas, pulsos periféricos presentes y normales, llenado capilar menor a 2 segundos. Examen neurológico: Examinado y normal Sigan esta guía de forma individual 1. Completar ¿Cree que hace falta tener alguna información que no se le haya indagado y que es importante para el caso?

Si es así, expóngalo en el cuadro inferior y explica porque le interesa

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Antecedentes personales: No se mencionaron en la historia clínica y son de importancia para conocer la relación familiar del paciente

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Hace falta saber si hay o no síntomas asociados, para poder dar un adecuado manejo

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Antecedentes quirúrgicos y farmacológicos: No se mencionaron y también son de gran importancia ya que estos antecedentes pueden ser de importancia para la enfermedad actual del paciente

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No hay información de si trabaja o no el paciente: Esto es importante debido a que necesitamos saber las condiciones económicas del paciente

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falta evaluar las esferas bio-psicosociales del paciente: Es necesario evaluar el entorno donde se mueve el paciente, para poder entenderlo mas y mirar si hay hallazgos relevantes que lo puedan estar afectando en le momento de la consulta

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hace falta realizar la identificación del paciente. Esto es importante por que debemos conocer al paciente

1. Elabore los Diagnósticos Biopsicosociales probables de la siguiente forma:

DIAGNÓSTICOS BIOLÓGICOS

(Mencione el o los diagnósticos que crea que surgen de este paciente)

DIAGNÓSTICOS FAMILIARES 1. CICLO VITAL, 2. CICLO FAMILIAR

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Herpes genital

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Chancroide

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Sífilis

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Granuloma inguinal

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Linfogranuloma venéreo

Tenemos una persona adulta, de familia monoparental,Aparentemente se encuentra en un ciclo familiar en fase de independencia, puesto que aún no tiene un pareja estable para la conformación de una familia ●

esferas existenciales: seguridad fisica, economica, afectivo-familiar,afectivo-metafísicas falta información para saber si están o no afectadas

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Por el lado de las esfera afectivo- sexual y afectivosocial, estas se pueden ver afectadas debido a que Los

3. Esferas existenciales.

síntomas recurrentes del herpes genital pueden ser dolorosos y la infección puede llevar a la estigmatización social y al sufrimiento psicológico. Esos factores pueden tener un importante efecto en la calidad de vida y las relaciones sexuales.

DIAGNÓSTICOS SOCIALES (situaciones sociales que merezcan ser nombradas)

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El paciente no ha tenido una pareja sexual estable en el último año, por ello la promiscuidad es un factor que afecta

●

Adicionalmente tenemos un uso inconstante del método de barrera

2. Quisiera por favor explicar qué propuesta de plan le haría a este paciente con las siguientes pautas:

ENFOQUE PARA PROBLEMAS BIOLÓGICOS

●

Se debe realizar una concientizacion al paciente sobre responsabilidad sexual y reproductiva, donde entra todo el tema del uso de condón como método de barrera para evitar y prevenir las ITS y las ETS, embarazos no deseados, etc

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Se recomienda al paciente mantener hábitos de actividad física y alimentación saludable por su antecedente familiar de hipertensión

(Mencione que intervenciones en torno a estilo de vida debe hacer)

ENFOQUE PARA PROBLEMAS PSICOSOCIALES (Mencione que intervenciones en torno a fármacos cree que debe hacer

● Suspender el Baycuten y explicar el riesgo de la automedicación con este tipo de cremas topicas ● Aciclovir 400 mg por vía oral 3 veces al día durante 7 a 10 días ● Valaciclovir 1 g por vía oral cada 12 h durante 7 a 10 días ● Famciclovir 250 mg por vía oral 3 veces al día durante 7 a 10 días ● Si el diagnostico es sífilis primaria, esta

indicada la penicilina G benzatinica, D.U, 2.4 M, I.M, 1.2m en cada glúteo para evitar o reducir las reacciones locales

ENFOQUE QUE MEDIDAS PREVENTIVAS DEBE HACER (GUÍAS DE MANTENIMIENTO DE SALUD)

ENFOQUE QUE MEDIDAS DE PREVENCIÓN HACIA LA FAMILIA DEBE OFRECER

Se recomienda una guía de salud sexual y reproductiva que abarque003A ●

Auto identificación de la vulnerabilidad de adquirir una ETS

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Reducir la tasa de cambio de pareja sexual

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Promover la selección de una pareja sexual segura

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Intervenciones educativas

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Concientizacion de una sexualidd responsable

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Primero debe tener una dieta saludable, porque tiene riesgo de presentar hipertensión por su madre

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Debe haber mayor control sobre su sexualidad, utilizando condón con todas las parejas sexuales

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Realizarse pruebas para descartar ETS periódicamente, si sigue con contacto sexual sin pareja estable

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No solo concientizarlo a el sino a su hermano que también vive con él y la probabilidad de que lleve la misma vida que él es alta

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Evaluar si se puede hacer una inscripcion al regimen subsidiado por qué debe tener eps el paciente

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Realizar una intervención a las parejas sexuales con las que hubo contacto previo, debido a la posibilidad de ser una ETS, realizarles los

(Medidas de prevención del entorno familiar)

ENFOQUE DE MEDIDAS DE ATENCIÓN PSICOSOCIAL (Medidas de prevención sobre el entorno social donde se mueve)

exámenes correspondientes e informarles y concientizarlas sobre la sexualidad responsable

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Si al paciente no se le encuentran hallazgos de importancia se podría citar en un mes para verificar que está cumpliendo con las recomendaciones que se le indicaron y que no tenga ningún otro problema

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En el caso de que la enfermedad actual esté asociada a una patología se debe citar al paciente de acuerdo al requerimiento del tratamiento que se le dé al paciente

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De este paciente espero que haya una desaparición del cuadro sintomático, mejoría de los síntomas, saber si entendió todos los riesgos que corre por no llevar una sexualidad responsable y además si hablo o contacto a sus parejas para que ellas acudieran al médico para evaluar una posible ETS en ellas

CUANDO LO VA A VOLVER A CITAR Y QUE CRITERIOS VA A TENER EN CUENTA PARA SABER QUE HA RESPONDIDO A SU PLAN

GUÍA DEL CASO 1. Cada participante llenará las casillas y enviarán el caso al docente encargado. 2. Luego de hacerlo individualmente, se reunirán en grupo (al menos otro compa) y harán una presentación de máximo 5 minutos en donde: 2.1. Expondrán que le hace falta a la HC para poder hacer un enfoque integral. (Objetivo ver la importancia de una buena HC) 2.2. Con base a la información que tiene hará un diagnóstico diferencial. (Idealmente con la debida referenciación de cada planteamiento que hagan) 2.3. Con base al diagnóstico, harán una propuesta de intervención para este caso. (Con la debida referenciación)...