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Casos clínicos para resolver...

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2017

MATERIAL DE APOYO A LA DOCENCIA:

Casos Clínicos. Un Acercamiento al Diagnóstico en la Clínica Vocal Flga. Karem Contreras Flgo. Juan Carlos González Flgo. Hugo San Juan Unidad de Voz Carrera de Fonoaudiología Sede Santiago

Prefacio El presente material se entrega con la finalidad de desarrollarlo durante los laboratorios de la asignatura Evaluación y Trastornos de la Voz Hablada y Cantada. No contiene la resolución de los casos, ya que la idea es que los estudiantes los desarrollen con ayuda de sus docentes de laboratorio. Los casos intentan tomar en consideración todo el conocimiento adquirido en el área hasta el momento, para así lograr llegar a hipótesis diagnósticas y diagnósticos diferenciales, habilidades necesarias para enfrentar la parte terapéutica el próximo semestre.

Como docentes de la unidad esperamos que este material sea provechoso para todos nuestros estudiantes.

Resultados de Aprendizaje

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Evalúa la voz hablada y cantada en relación a lo postulado por los autores tratados en clases.

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Diagnostica fonoaudiológicamente diversos trastornos de la voz, que se presentan a lo largo del ciclo vital.

Caso 1 Usuario de 28 años, profesor de Educación Física, consulta porque desde marzo ha sentido que su voz ya no rinde igual que antes y que al finalizar la semana termina muy agotado vocalmente. Refiere que, ha aumentado su carga vocal de 16 a 33 horas semanales, con estudiantes desde séptimo a tercero medio. Indica que su trabajo durante este año ha sido bastante estresante y que nunca había tenido tanta carga horaria en el mismo lugar. En sus parámetros no locutivos se observan tipo respiratorio costo diafragmático y modo nasal. Su postura corporal es adecuada. A la palpación muscular se aprecia tensión excesiva en la musculatura cervical, supra e infrahioidea. En general, el usuario refiere y demuestra tener buenos hábitos de higiene vocal. En el video de la nasofibroscopía se aprecia un acortamiento anteroposterior.

Preguntas 1. De acuerdo a lo presentado, diga qué características vocales se podrían encontrar en la evaluación fonoaudiológica. 2. Con los antecedentes entregados, mencione la hipótesis diagnóstica que corresponde a este caso. 3. Argumente desde la teoría en qué consiste la patología mencionada en su hipótesis diagnóstica. 4. De llevar a cabo una electroglotografía, ¿cómo se encontrará el cociente de cierre? ¿por qué?

Caso 2 Paciente de sexo femenino de 35 años de edad que pierde la voz de forma abrupta. Trabaja de profesora 22 horas a la semana en un colegio particular donde realiza clases a un grupo de 25 alumnos. Refiere que es primera vez que presenta problemas vocales en todos sus años de ejercicio profesional. Además dice poseer algunos conocimientos de técnica vocal por lo que su voz siempre ha rendido bien en clases. A la evaluación ORL no se observa daño estructural a nivel de las cuerdas vocales, existe una buena apertura cordal en inspiración, pero en fonación las cuerdas vocales permanecen abducidas en posición paramedial. A la evaluación Fonoaudiológica se observa voz soplada, tono medio hablado desplazado al agudo y gran aumento de tensión a nivel de la musculatura cervical y perilaríngea. Finalmente es importante mencionar que durante la anamnesis la paciente prácticamente no presentó voz y que evadía algunas preguntas de índole más personal.

Preguntas

1. ¿A qué se debe el tono medio hablado desplazado hacia los agudos? 2. ¿Preguntaría algún otro antecedente o realizaría alguna prueba antes de hacer su diagnóstico? 3. Mencione posible diagnostico ORL 4. De realizar una electromiografía ¿Qué resultado encontraría? Fundamente

Caso 3 Paciente de 23 años, estudiante de 3° año de pedagogía en Música. Llega a evaluación fonoaudiológica pues le preocupa mucho su inicio de práctica profesional. A la evaluación se observa que es de carácter tímido y nervioso. Se caracteriza por exponerse a ambientes ruidosos porque canta en pubs y tocatas, pero debe alzar la voz para que lo escuchen, pues en general su intensidad vocal es baja. Su evaluación postural arroja en el plano frontal elevación de hombro derecho y cadera izquierda, mientras que en el plano lateral presenta antero posición de cabeza y cadera. Además, presenta desviación mandibular a derecha en apertura, postura lingual baja en reposo e interposición lingual durante la deglución. Su respiración es costal superior. Sus tiempos máximos de fonación y espiración están disminuidos y presenta leve incoordinación fono respiratoria. Se evidencia tono desplazado a los agudos de acuerdo a la edad y al sexo, laringe muy elevada, timbre opaco. El espacio cricotiroideo se encuentra acortado.

Preguntas 1. ¿Cómo se encontrará la tensión suprahioidea a la palpación? ¿Por qué? 2. ¿Qué debería evaluar para conocer la causa de la intensidad vocal disminuida? ¿Qué encontrará al evaluar estos aspectos? 3. Efectúe hipótesis diagnóstica otorrinolaringológica, en relación a estado de cuerdas vocales. Justifique según los antecedentes entregados. 4. ¿Cómo se encontraría el cociente de contacto de realizar una electroglotografía? ¿Por qué?

Caso 4 Javiera de 24 años, estudiante de periodismo. A la anamnesis refiere que desde aproximadamente 1 año, luego de una transmisión televisiva durante su práctica presenta disfonía. Ella recuerda que estaba muy resfriada pero que tenía que cumplir con la nota periodística y se esforzó muchísimo para poder ser oída. Desde ese momento persiste en ella una sensación de cuerpo extraño y disfonía. A la evaluación se aprecia ronquera, voz entrecortada, extensión tonal reducida y fatiga vocal. En cuanto a la respiración presenta tipo costo diafragmática y modo nasal. A la evaluación ORL se aprecia una masa unilateral circunscrita en la CV izquierda, en el tercio medio, de aspecto rojizo.

Preguntas 1. ¿Cuál sería su hipótesis diagnóstica ORL? Justifique su respuesta 2. Argumente desde la teoría en qué consiste la patología mencionada en su diagnóstico. 3. ¿Qué se observaría en una estroboscopía? 4. Realice un diagnóstico diferencial con alguna otra alteración vocal

Caso 5 Victoria llega a la consulta por disfonía repentina, la que le impide desarrollar sus actividades habituales, principalmente cantar, lo que disfruta mucho. Señala que fue al ORL y en la Nasofibroscopia se aprecia que en la CV derecha se encuentra una mancha de color rojo intenso en un sector del tercio posterior, el ORL le dio una semana de reposo y desde ahí la enviaron a terapia fonoaudiológica. A la evaluación efectivamente se aprecia una disfonía importante, respiración tipo clavicular y modo nasal. No presenta apoyo respiratorio. Su postura corporal impresiona con adelantamiento cervical y leve descenso en hombro derecho. Se aprecia hipertonicidad a nivel supra e infrahioideo y cervical.

Preguntas 1. Refiérase al diagnóstico ORL, explicando en qué consiste la patología 2. Señale las causas que pueden haber llevado a la paciente a tener la patología 3. A la evaluación, cómo encontraría la extensión tonal de Victoria 4. Cómo puede usted explicar la tensión muscular encontrada en la paciente

Caso 6 Francisca de 9 años acude acompañada por ambos padres, por disfonía persistente. La madre señala que ella recuerda la voz de su hija antes de la disfonía y era más clara. Ella empezó a ir al coro del colegio hace más o menos seis meses y notó que desde allí inició la disfonía. Ella aún canta, pero siente que se cansa al hacerlo y que se esfuerza demasiado, sin embargo le gusta mucho. Su voz está disfónica durante todo el día y ocasionalmente presenta dolor en el cuello. En general cuida su voz, toma bastante agua y trata de comer muchas frutas y verduras. A la evaluación ORL se aprecia masas bilaterales en la unión del tercio medio y el tercio anterior.

Preguntas 1. Mencione hipótesis diagnóstica ORL, fundamente su respuesta 2. Describa los elementos centrales de la anamnesis que permiten orientar el diagnóstico del caso 3. Mencione cómo se encontrarán los parámetros locutivos en la evaluación de Francisca 4. Realice un diagnóstico diferencial con pólipo de cuerda vocal

Caso 7 Sujeto de 23 años, llega a la consulta derivado por otorrino, indica que siempre ha sido disfónico. Su voz se caracteriza por ser ser áspera y soplada en grado moderado, tono desplazado al agudo en voz conversacional, su voz tiende a fatigarse, en diversas ocasiones al resfriarse ha perdido la voz. Trae un video de una nasofibroscopia que solo muestra cierto grado de compresión lateral, pero que no da cuenta de lo que se puede percibir en su voz.

Preguntas 1.- Hipótesis diagnóstica ORL. 2.- Indique si le gustaría contar con otro examen, de ser así cuál sería y por qué. 3.- Cómo se encontraría RASATI para este sujeto, justifique. 4.- ¿A qué se debe la compresión lateral?, justifique.

Caso 8 Mujer de 50 años, asesora del hogar, desde hace 3 años se encuentra con dificultades vocales, su voz, que a ratos es de buena calidad, se apaga de forma intermitente, sin poder ella controlarlo, a pesar del esfuerzo que realiza para producir voz. Efectivamente estos episodios se producen durante la evaluación. La usuaria no refiere ser una mujer expuesta a tensiones ni tiene mayores problemas personales, solo refiere que este problema vocal interfiere en su comunicación diaria.

Preguntas 1.- Hipótesis diagnóstica Otorrino. 2.- ¿Qué esperaría encontrar en una telelaringoscopía? 3.- Establezca diagnóstico diferencial con una patología similar. 4.- ¿Qué examen se necesitaría para establecer diagnóstico en este caso? Fundamente.

Bibliografía Sugerida ➔ Belhau, M. (2006). O livro do especialista: Volume 1. Primera Edición, Editorial Revinter, Sao Paulo, Brazil. ➔ Morente, J. C. C., & Izquierdo, A. P. (2009). Trastornos de la voz: del diagnóstico al tratamiento. Ediciones Aljibe. ➔ Stemple, J., Glaze, L., Klaben, B. (2008). Clinical voice pathology, Editorial Plural Publishing, 4° Edición, San Diego, CA, USA. ➔ Farías, P. G. (2007). Ejercicios para restaurar la función vocal: observaciones clínicas. Librería Akadia Editorial. ➔ Farias, P. (2012). La disfonía ocupacional, Editorial Akadia, Primera Edición, Buenos Aires, Argentina. ➔ Morrison, M., Rammage, L., & Nichol, H. (1996). Tratamiento de los trastornos de la voz. Masson....