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Capítulo 3

VIH/SIDA: resistir a un agente mortífero El VIH/SIDA es hoy una seria emergencia sanitaria mundial, que afecta a todas las regiones del mundo y causa millones de defunciones, y sufrimiento a muchos millones de personas más. Pero las oportunidades de acceso a una prevención y un tratamiento eficaces varían enormemente. En este capítulo se analiza lo que puede y debe hacerse para reducir esa brecha y para combatir la enfermedad incluso en los países más pobres. Se sugiere una estrategia enérgica de acción mundial contra la pandemia que fusione los esfuerzos de la OMS y sus asociados de muchos sectores y que combine eficazmente la prevención y la atención.

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VIH/SIDA: resistir a un agente mortífero El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la principal causa infecciosa de muerte en adultos en el mundo. Si no se trata, la enfermedad causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tiene una tasa de letalidad cercana al 100%. Desde la peste bubónica del siglo XIV, ningún agente patógeno había causado tales estragos. El SIDA ha desgarrado a numerosas familias y ha causado un sufrimiento incalculable en las regiones más castigadas por el virus. En tales regiones, entre ellas algunas de las más pobres del mundo, el VIH ha invertido la tendencia de aumento de la esperanza de vida registrada en las tres últimas décadas del siglo XX. El VIH/SIDA es una seria emergencia sanitaria mundial. La infección por VIH está atizando también otras epidemias de alcance mundial, en particular la de tuberculosis, que se ha convertido en una causa destacada de muerte no sólo entre las personas afectadas por el VIH, sino también entre sus familiares y contactos VIH-negativos. Pero el SIDA no es el mismo en todas partes. El acceso a una prevención y un tratamiento eficaces, y en consecuencia el destino de los individuos infectados, varían ampliamente. Las personas que viven con el VIH pero se benefician de los últimos avances médicos pueden esperar llevar una vida normal en muchos aspectos: la poliquimioterapia con agentes antirretrovirales (ARV) hace del SIDA una enfermedad crónica y tratable, más parecida en este sentido a la diabetes que a otras enfermedades víricas graves para las que no hay ningún tratamiento eficaz (véase la figura 3.1). En Australia, los Estados Unidos de América, Europa y el Japón, muchas personas con SIDA avanzado han reanudado su vida normal. En los países más pobres, sin embargo, y entre los pobres que viven en las sociedades ricas, el VIH sigue siendo sinónimo de pena de muerte. Durante la última década, la «brecha de resultados», esto es, la distinta suerte corrida por ricos y pobres, se ha ampliado considerablemente (1). ¿Por qué no se ha logrado contener el VIH/SIDA? ¿Por qué no se ha conseguido hacer llegar los frutos de la medicina moderna, incluidos los ARV, a los más necesitados? La respuesta a estas dos preguntas es básicamente la misma: el SIDA es una enfermedad que tiene un impacto mucho mayor cuando confluyen la pobreza y las desigualdades sociales, incluida la desigualdad de género. No es posible manejarlo fácilmente en los entornos caracterizados por la inoperancia de unos sistemas de salud debilitados, como ocurre sobre todo con las minorías y con quienes viven en la pobreza. El VIH/SIDA, así pues, obliga a ocuparse urgentemente de aspectos relacionados con los derechos humanos, en especial con el derecho a la atención de salud (véase el cuadro 3.1). Por todas estas razones, el VIH/SIDA sirve de criterio de valoración de la situación sanitaria mundial actual: una incidencia en aumento y el creciente tributo en términos de vidas humanas son un varapalo al optimismo. Es fundamental que la comunidad sanitaria mundial haga un esfuerzo enérgico contra el VIH/SIDA, guiada por la firme voluntad de fomentar la equidad en la prevención y la atención.

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Figura 3.1 Tendencias de la tasa de mortalidad ajustada por edad a para la infección por el VIH, EE.UU., 1987–2000 18 Defunciones por 100 000 habitantes

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16 14 12 10 8 6 4 2 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000b Año

a Usando la población estándar de los Estados Unidos en 2000. b

Datos de mortalidad preliminares para 2000.

Fuente: Centros de Control y Prevención de Enfermedades.

Este capítulo examina las tendencias más importantes de la epidemia de VIH y las alternativas por las que pueden optar las alianzas surgidas para combatir eficazmente tanto la pandemia como sus causas últimas. Se examinan en él los éxitos y fracasos de la lucha contra la enfermedad infecciosa más devastadora del mundo, para abordar después las metas de cara a los próximos años. Éstas incluyen la reducción de la brecha de resultados del SIDA, como resultado de haber suministrado a tres millones de personas de los países en desarrollo la politerapia ARV para fines de 2005 (la conocida como meta «tres millones para 2005»). A lo largo de este análisis, se entiende que la atención del VIH/SIDA incluye el tratamiento ARV. Aunque asegurar una prevención y atención sólidas contra la infección por VIH es una intervención sanitaria no exenta de complejidad, ese tipo de medidas no sólo son factibles en los entornos de recursos escasos, sino que además son precisamente lo que se necesita.

La epidemia de VIH/SIDA: un breve resumen Emerge una nueva enfermedad El SIDA se describió por primera vez en 1981, cuando algunos hombres jóvenes hasta ese momento sanos – principalmente adultos que vivían en zonas urbanas de los Estados Unidos – empezaron a ser víctimas de infecciones oportunistas antes desconocidas en ese grupo de edad. No tardaron en notificarse infecciones similares en África, el Caribe y Europa; el SIDA era claramente una enfermedad epidémica. La mayoría de esos jóvenes murieron, y se improvisó un sinnúmero de hipótesis discrepantes, pero desde muy pronto se sospechó que la causa era un patógeno vírico transmitido por la sangre. En 1983 esa sospecha se vio confirmada cuando el Profesor Luc Montagnier y otros investigadores descubrieron un nuevo agente patógeno: un retrovirus con tropismo por las células CD4 que organizan la inmunidad celular y protegen al ser humano de una gran diversidad de patógenos víricos, micobacterianos y fúngicos. Allí donde se pudo aplicar un cribado eficaz, se consiguió yugular la transmisión asociada a transfusiones, pero el VIH se resistía a desaparecer. El preservativo demostró ser un arma

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eficaz para prevenir la transmisión sexual Cuadro 3.1 Cobertura de los adultos con terapia antirretroviral del virus, pero los estudiosos del SIDA no en los países en desarrollo, por regiones de la OMS, necesitaron mucho tiempo para concluir en diciembre de 2002 que el preservativo masculino por sí solo Región Número de Necesidades Cobertura no bastaría en los entornos en que la popersonas estimadas breza y la desigualdad de género se confabulan para hacer a las mujeres pobres África 50 000 4 100 000 1% 196 000 370 000 53% especialmente vulnerables a la infección Las Américas Europa 7 000 80 000 9% por VIH (2). Las mujeres transmitían a su Mediterráneo Oriental 3 000 9 000 29% vez el VIH a sus hijos aún no nacidos o a Asia Sudoriental y los pequeños a los que amamantaban. El Pacífico Occidental 43 000 1 000 000 4% consumo de drogas inyectables introdujo Todas las regiones de la OMS 300 000 5 500 000 5% el VIH en regiones anteriormente indemnes de la antigua Unión Soviética y en zonas de Asia. Una atención sanitaria deficiente – incluida la reutilización de jeringas, agujas y demás adminículos médicos – también contribuyó a facilitar el arraigo de esta nueva epidemia.

La situación actual Cabe preguntarse si la comunidad internacional ha reaccionado satisfactoriamente ante esta nueva amenaza para la salud mundial. A pesar de los notables logros científicos – el desarrollo de medios diagnósticos de bajo costo a mediados de los ochenta, la secuenciación de todo el genoma del VIH menos de 15 años después, y el desarrollo de una terapia antirretroviral eficaz para 1995 –, el virus ha seguido propagándose (véase la figura 3.2). Se estima que a lo largo de 2002 unos 5 millones de personas resultaron infectadas por el VIH, y casi 3 millones de personas murieron de SIDA. En todo el mundo, el VIH se propaga utilizando un número bastante limitado de vías. Retrovirus transmitido por la sangre, el VIH aprovecha los contactos sexuales, las transfusiones de sangre contaminada, las drogas inyectables, la no observancia de lo que en los círculos médicos se denominan ahora «precauciones universales», y las vías que conducen de la madre al niño durante el embarazo, el parto y la lactancia. En 2003 el continente más severamente castigado fue África, donde la propagación de la pandemia se ha visto acelerada por diversos factores, entre ellos una pobreza generalizada, la desigualdad de género y unos sistemas de salud debilitados por presiones tales como la enorme carga de deuda externa de los Estados. En África se concentran más del 70% de las personas actualmente infectadas por el VIH. De todas las defunciones por SIDA registradas en el mundo – 28 millones a finales de 2002 –, la mayoría se han producido también en ese continente (3). La infección por VIH ha avivado la epidemia de tuberculosis en algunos países de África, aumentando así los riesgos para el conjunto de la población, con independencia de su estado serológico. En toda el África subsahariana, las tasas de tuberculosis se han más que triplicado, y son muchos los que piensan que será imposible controlar la enfermedad sin un tratamiento enérgico del SIDA (4). Persisten los debates sobre la importancia relativa de los distintos modos de transmisión del VIH en el África subsahariana, pero la evidencia acumulada indica que en esta región el VIH es ante todo un patógeno de transmisión sexual (5). No obstante, las dificultades con que tropieza el seguimiento de las precauciones universales en unos servicios de atención sanitaria sobrecargados y faltos de recursos podrían estar en el origen de muchas muertes por SIDA en África (6). En muchas regiones se siguen practicando transfusiones de sangre peligrosas, lo que subraya la importancia de la seguridad de los productos sanguíneos como componente de un control eficaz del VIH/SIDA.

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La magnitud y rapidez de la propagación del VIH han invertido los aumentos de la esperanza de vida conseguidos en muchos países africanos (véase el capítulo 1). Pero lo peor está por llegar. Las regiones más pobres de Asia, en particular las zonas densamente pobladas de Asia meridional, son las últimas afectadas por la epidemia de SIDA emergente. Se ha producido un aumento alarmante de los casos de VIH/SIDA en Asia durante las dos últimas décadas; la carga de morbilidad y mortalidad en la región será enorme si no se logra frenar o invertir las actuales tendencias epidemiológicas. Los países industrializados también se ven afectados. Donde más rápidamente se está extendiendo la epidemia de VIH es en la Federación de Rusia y en Ucrania, así como en otros países de Europa oriental y Asia central. En esos lugares la enfermedad aparece ligada sobre todo al uso de drogas inyectables, fenómeno relacionado a su vez con un rápido aumento de los índices de desigualdad social (3). Aunque la cifra absoluta de casos de SIDA en la antigua Unión Soviética sigue siendo relativamente baja, la epidemia se está extendiendo rápidamente en la Federación de Rusia y en otros países de la región (véase el recuadro 3.1). La epidemia de tuberculosis, en particular de casos farmacorresistentes, surgida en las prisiones se verá aún más avivada por el rápido aumento de la incidencia de VIH ya constatada entre las personas encarceladas en Rusia. Sólo mediante actividades enérgicas de reducción del daño y mejoras del tratamiento de la tuberculosis podrá ponerse freno a lo que constituye una epidemia peculiarmente moderna de dos enfermedades vinculadas que están confluyendo hoy en países que van desde Europa occidental al Océano Pacífico (7).

El tributo que realmente se cobra el VIH/SIDA La epidemiología del VIH, incluida la dinámica del riesgo, resulta instructiva. Pero la epidemiología es sólo una parte del problema. Una enfermedad que ha incidido de forma tan Figura 3.2 VIH/SIDA: historia de una epidemia

Número de personas afectadas por el VIH/SIDA (millones)

45 40

Identificación primeros casos inmunodeficiencia inhabituales entre hombres homosexuales en EE.UU.

El Brasil proporciona terapia antirretroviral en su sistema de salud pública Creación del ONUSIDA

Primera definición del SIDA

35 30

25

Se empieza a hablar de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA)

Identificación del VIH como causa del SIDA

Detectado en Europa oriental un brote entre los usuarios de drogas inyectables

Reconocimiento epidemia de SIDA heterosexual en África

Primer tratamiento para reducir transmisión de madre a niño

Aprobación primera prueba de detección de anticuerpos anti-VIH en EE.UU. Comienzo cribado donaciones sangre

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Notificación casos de VIH/SIDA en todas las regiones del mundo

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OMS lanza Programa Especial sobre el SIDA

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Comienza en Tailandia el primer ensayo de eficacia de una posible vacuna

Empieza a disminuir la prevalencia del VIH entre las embarazadas en Uganda

El Consejo de Seguridad de la ONU celebra su primer debate sobre el VIH/SIDA El Secretario General de la ONU, Kofi Annan, pide que se cree un fondo mundial sobre el SIDA y la salud La Asamblea General de la ONU adopta la Declaración de Compromiso sobre el VIH/SIDA Lanzamiento del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMSTM)

Aprobación de la azidotimidina (AZT) para uso en EE.UU.

La OMS fija el objetivo «3 x 5» para que 3 millones de personas reciban tratamiento antirretroviral en 2005

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La OMS declara que la brecha de tratamiento ARV es una emergencia sanitaria mundial

0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Año

Fuente: OMS/ONUSIDA.

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adversa en la esperanza de vida no puede por menos que cobrarse un elevado tributo en el tejido social de las sociedades más castigadas, aparte del costo terrible en términos de sufrimiento humano inmediato. Por citar dos ejemplos, se estima que el SIDA ha dejado huérfanos a unos 14 millones de niños africanos y que diezmará a los maestros, los trabajadores sanitarios y los funcionarios públicos de los países más afectados (8). Esa perturbación del orden social tiene efectos económicos directos. Un estudio reciente del Banco Mundial prevé que Sudáfrica sufrirá «un colapso económico completo... en tres generaciones» si el país no adopta medidas eficaces para combatir el SIDA (9). Pero las implicaciones en absoluto se limitan a lo que puedan medir los economistas. Otros profesionales de las ciencias sociales están ampliando esos análisis para determinar el impacto de la enfermedad en todo un conjunto de eventos y procesos. Por ejemplo, ¿qué consecuencias sociales tendrá la aparición de millones de huérfanos del SIDA? ¿En qué medida la desaparición de tantos progenitores hará que se extiendan los conflictos armados y las patologías sociales asociadas a las migraciones urbanas y el consiguiente desempleo? ¿Cuál es el costo del «desgaste» observado entre los profesionales de la salud en África y en otros entornos en que los más necesitados de terapia contra el SIDA no pueden acceder a ella (10)? La ciencia está empezando tan sólo a vislumbrar el tributo social y económico que conlleva el VIH/SIDA, que alcanza sus mayores cotas precisamente en los entornos menos preparados para hacer frente a una nueva amenaza para la salud y el bienestar.

La respuesta al VIH/SIDA: lecciones de los últimos 20 años Las dos primeras décadas de coexistencia con el VIH nos han enseñado muchas cosas sobre la manera de prevenir y atenuar el sufrimiento causado por el virus. Cabe hablar de algunos resultados más o menos satisfactorios, pero se han registrado también fracasos bien documentados de los que se derivan importantes lecciones. Se advierten tendencias emergentes, y se dan importantes variaciones locales que hacen extremadamente peligrosa cualquier generalización amplia sobre la pandemia mundial de SIDA. Lo que sí podemos afirmar hoy es que hay varias «subepidemias» interconectadas, cada una de las cuales exige un conjunto distinto de intervenciones. Afortunadamente, la experiencia de los últimos 20 años es una fuente de orientación para quienes intentan invertir esas tendencias. Recuadro 3.1 El VIH/SIDA en la Región de Europa La Región de Europa está sufriendo la epidemia de VIH de más rápido crecimiento del mundo, y es probable que ese crecimiento prosiga. Entre 1995 y 2003, el número de infecciones nuevas por VIH notificadas en Europa occidental se duplicó hasta casi 170 000, y en Europa central y oriental aumentó de 27 000 a 320 000. Se estima actualmente que en Europa hay ya al menos 1,7 millones de personas infectadas por el VIH. La epidemia de VIH se está viendo atizada por la epidemia de uso de drogas inyectables. En la antigua Unión Soviética, donde viven dos tercios de todos los europeos infectados por el VIH, el 84% de todos los casos de VIH por una vía de transmisión conocida son atribuibles al uso de drogas inyectables. En Europa occidental, la transmisión sexual es la vía dominante, registrándose el mayor número de infecciones entre los hombres que tienen relaciones homosexuales y entre las poblaciones de inmigrantes procedentes de países de alta prevalencia.

Desde su irrupción en los años ochenta, la epidemia de VIH/SIDA ha experimentado grandes cambios. La respuesta sostenible, a largo plazo, integral y masiva que articuló Europa occidental, asegurando un amplio financiamiento y apoyo político para la prevención, el tratamiento y la atención, limitó la propagación de la epidemia. Las medidas de prevención generalizadas contribuyeron a estabilizar y reducir las tasas de transmisión, mientras que el tratamiento antirretroviral también pasó a estar ampliamente disponible. Pese a tales medidas, la epidemia de VIH/SIDA sigue siendo un reto serio en Europa occidental. En Europa oriental, el débil compromiso político, el escaso financiamiento, la baja cobertura de los servicios de prevención, el muy limitado acceso al tratamiento y la atención, y el alto grado de estigmatización de los grupos de riesgo son las principales causas del persistente empeoramiento de la epidemia de VIH.

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Una de las lecciones más importantes de los últimos años es la necesidad de instaurar una prevención y atención integradas del SIDA. Para asegurar la equidad en la prevención del SIDA se debe proporcionar información correcta y culturalmente idónea, junto con las herramientas existentes de prevención, a quienes presenten el mayor riesgo de infección, dondequiera que vivan. La OMS considera la prevención inclusiva y equitativa una parte fundamental de sus actividades contra el SIDA. Hay estudios que subrayan la necesidad de desplegar constantes esfuerzos para promover prácticas sexuales menos arriesgadas y una buena práctica médica, mientras que no hay ningún dato que respalde la alegación de que un mayor acceso a la atención del SIDA obstaculiza las actividades de prevención en los entornos de recursos escasos en que el VIH se cobra más vidas. Por el contrario, la evidencia que están empezando a aportar los programas de ARV en entornos de recursos escasos como Haití central y Khayelitsha (Sudáfrica) lleva a pensar que la mejora de la atención cont...