Clareamento- Dental-1 PDF

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Tipos, indicações e passo a passo...

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CLAREAMENTO DENTAL O clareamento é um procedimento que clareia o dente, sem duvidas, mas é importante que avise o paciente, que essa mudança tem limites, não é possível deixar um branco Colgate, um branco jaleco. Muitas vezes o dente da [Adriane Galisteu] que o paciente quer como referencia é uma faceta ou uma lente de contato. Obs: existem certos casos que não dá para clarear. Etiologias de alterações de Cor: Mudanças na coloração endógena ou exógena, endógena, tudo que acontece antes da erupção, na época da formação dentaria, todas as mas formações odontogenicas conhecidas como dentinogenese, amelogenese, hipoplasia de esmalte, fluorose, manchas por tetraciclina, icterícia, e por ai vai. Já as manchas exógenas são as que acontecem depois da erupção, podendo ser intrínsecas ou extrínsecas, as intrínsecas são alterações que acontecem em interior de camara pulpar decorrentes de trauma, hemorragia, necrose e com isso o dente acaba ficando escuro. Calcificação distrófica da polpa, fatores iatrogênicos, materiais obturadores, iodoforme, prata do amalgama, guta percha, idade do paciente e o aparecimento de dentina (não faz clareamento na dentina exposta). Extrínsecos vai ter acumulo de alguma coisa sobre aquela superfície, sobre o biofilme, bactérias cromogenicas, placa negra [profilaxia/limpeza, escovação], calculo, mudanças alimentares, fumo, café, chá, materiais dentários, então vai causar danos. A placa negra é cariogenica, compete com o s.mutans, onde tem ela, não tem s. mutans, não sai com clareamento, tem que remover com profilaxia, as vezes ultrassom e algumas vezes ela não sai. Calculo também requer primeiro uma limpeza. Dependendo do dente, faz o tratamento do canal, depois o clareamento interno e por ultimo a resina. Agentes clareadores A base de peróxido de hidrogênio A base de peróxido de carbamida A base de perborato de sódio

Agentes clareadores usados em uso ambulatorial (alta concentração) Peróxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida 35 a 37% Agentes clareadores usados em uso caseiro (baixa concentração) Peróxido de hidrogênio (4, 6 e 7,5 até 10% por -30min) ou peróxido de carbamida (até 10, 16, 20 e 22% de 6 a 8hrs por noite ou 2 a 4h durante o dia). Uso em dentes desvitalizados Perborato associado com soro, água destilada ou com peróxido de hidrogênio. Mecanismo de ação. O pigmento tem alto peso molecular na estrutura dentaria, eu vou transformar esse pigmento em moléculas menores e mais claras que vão ser eliminadas e vão deixar o dente mais claro. Vai acontecer portanto uma reação de oxidação, onde a matéria orgânica escurecida vai ser transformada por meio de reação química em gás carbônico, dióxido de carbono e água. Então o pigmento tem alto peso molecular porque tem muitas moléculas de carbono. Quando eu coloco o oxigênio através do peróxido, vai transformar/dividir as moléculas em outras cada vez menores e assim não são enchergadas facilmente. Isso não acontece para sempre, a reação acontece ate ela entrar em um ponto de saturação, significa que ele só vai clarear até um ponto, não adianta clarear indefinidamente, não vai ficar mais branco do que o que já ficou. Se eu vejo que após 2 ou 3 semanas o tom não muda, não adianta insistir porque irei causar dano na estrutura do esmalte. A reação de oxidação promove a conversão dos pigmentos em dióxido de carbono e água. O processo de clareamento vai ocorrer ate certo ponto, depois disso não adianta porque a tintura dentaria não vai mais ser clareada e vou degradar a parte orgânica do esmalte. Dentes vitais pode-se fazer dois tipos de clareamento, doméstico e ambulatorial. Sempre falar pro paciente que o tratamento clareador pode não dispensar o tratamento de facetas, coroas, lentes de contatos. TRATAMENTO DOMESTICO Indicações: dentes vitais naturalmente escurecidos, por corante, por idade, por trauma, tetraciclina, fluorose (deve será associado com a microabrasao), caninos mais escuros que os outros dentes, dente não vital escurecido que foi tratado endodonticamente quando associado com clareamento interno. Dente não vital escurecido quando não tem como fazer acesso a câmera pulpar por calcificação, p. ex. Contraindicação: gestante, crianças e adolescentes menores de 14anos, paciente com alergia aos componentes da formula.

Vantagens do clareamento com moldeira: técnica simples, fácil, tempo clinico curto, custo menor, materiais disponíveis e de fácil acesso. Emprega agentes clareadores menos concentrados, vários dentes ao mesmo tempo e não vai empregar calor. Desvantagens: hipersensibilidade (reduz a % e o tempo e trás no consultório o paciente para aplicar flúor neutro.), não há como controlar a quantidade que o paciente usou, tempo de tratamento longo durante 3 a 6 semanas. Não pode comer nem beber com a moldeira, gosto do gel na boca. O paciente não pode engolir. Resultado imprevisível. Obs: o gel quando colocado, tem peróxido de hidrogênio ou carbamida, então apresenta o2 na composição, pH da boca tende a subir, estando com gel na boca, vai sofrer uma reação de gel e saliva e esse pH tende a subir. Obs2: lembrando que esse uso de peróxido, pode gerar radicais livres com potencial de mudança celular, pode fazer no máximo 6 semanas, o paciente não pode ultrapassar esse tempo. Obs3: resultado é imprevisível, assim como o de qualquer clareamento, não posso garantir para o paciente a cor que ira ficar. Protocolo. 1-registro da cor junto com paciente, de espelho na mão, com escala vita para seleção de cor, de dente por dente, se possível fotografar, e é importante porque o paciente esquece completamente como estava, além de que vou anotar tudo no prontuário. Na mesma consulta faz a moldagem com alginato superior e inferior, não precisa ser muito fiel segundo os autores, mas as partes vestibulares precisam estar perfeitas, a inferior não precisa fazer a língua. Libera o paciente, vaza em gesso, leva para o recortador, e deixa em formato de ferradura, sem o palato no superior e língua no inferior. Depois deve-se fazer um alivio nas vestibulares, se esse alivio não for feito, quando colocar a moldeira o gel vai extravasar para a gengiva do paciente. Esse alivio é feito com verniz, esmalte de unha, adesivo, vai pintar as vestibulares, onde tiver local retentivo, tenta deixar sem retenção porque a moldeira tem que ser fácil de tirar e colocar. 2-as moldeiras são feitas com placa de acetato de 0,5 a 8mm, as moldeiras de silicone por ser muito moles, podem oferecer problema de adaptação e empurrar o gel para a gengiva. Recorte é feito a nível de margem gengival, alguns autores pedem para colocar 1mm acima da margem, outra vantagem de cortar na margem gengival é que se o gel extravasar o paciente vai ver e vai retirar, evitando a queimadura. Leva na plastificadora, centraliza o modelo, adapta a parte de cima com a placa, quando ligar a maquina vai deixar a placa de acetato ou silicone amolecida e vai começar a derreter, quando tiver formando uma bolha, ta na hora de ligar o [vap?], espera um pouco e desliga, ai a placa vai endurecer novamente, e pode remover da plastificadora, e recorta de acordo com o preconizado.

3- o paciente quando retornar ao consultório, instrução de como colocar e remover a moldeira, como colocar o gel, saber o que é face vestibular, para evitar problemas como queimadura, e engolir. O paciente prova varias vezes no consultório. Bolinha de gel no centro da face vestibular. Ensinar para também não tracionar a seringa bruscamente para não ir muito gel para um dente só e pouco para o outro. Como colocar na boca e como remover o excesso (com gaze, cotonete, algodão). 4- 1ªsemana o paciente tem que voltar no consultório para acompanhamento, importante, na primeira semana só entrega a moldeira superior, porque assim o paciente vai notar a diferença do superior para o inferior, e assim ele nota que ta clareando. Secção de controle semanal com fotos. Seções de acompanhamento. As instruções podem ser feitas por escrito, o gel pode ser usado de 1 até 4 h durante o dia, quem vai dizer isso é a concentração. Se é um gel menos ou mais concentrado. A noite de 6 a 8hrs, dependendo da quantidade de sono da pessoa. A quantidade de gel suficiente para preencher o espaço da face vestibular. Colocou a moldeira paciente não pode fazer mais nada, não fuma, não bebe água, não se alimenta. Obs: no dia seguinte, retira a moldeira, escova normalmente, se tiver queimado a gengiva, para um pouco. Obs2:Se tiver hipersensibilidade faz uso de flúor neutro, pasta Colgate sensitive, pasta sensodine, pode ta usando em casa, no consultório pode haver aplicação de dessensibilizante. Paciente também deve manter a higiene bucal em dia. Obs3:Durante o clareamento caseira também não deve fazer uso de pastas clareadoras, o esmalte clareado é mais passível de modificações e as pastas clareadoras são muito abrasivas e pode acabar prejudicando a estética. Obs4: quanto tirar a moldeira deve enxaguar com água e não deve escovar assim que tira, porque o esmalte esta amolecido, espera remineralizar para fazer a escovação. Obs5:durante o tratamento de clareamento, o paciente deve evitar alimentos pigmentados ou escurecidos, refrigerantes, café, etc. Obs6: tomar cuidado com o batom, pacientes fumantes também devem parar. Retornos periódicos do paciente. Obs7: nós que determinamos o fim do tratamento do paciente.

Produtos

FGM- Peróxido de hidrogênio e de carbamida = Whiteclass 6 e 7,5 e 10(não indicado para noite toda) % e Carbamida 10, 16 (4h), 20, 22% whiteness perfect CP – nightwhite 16 e 22% Dentsplay – carbamida 16% Sdi – com sistema pola, poladay e polanight – pincel Concentração de 35% poladay 15min – atenção – não estou dizendo que tá certo, Nem que cai na prova, apenas apresentando. Sistema opalescence 20% - cubetas, quando abre se transforma em moldeira e já vem com o gel dentro. 30 a 60 minutos por dia. Moldeiras pré fabricadas, o maior problema é que não são adaptadas para o paciente portanto podem queimar a gengiva. Pacientes com muita sensibilidade é mais indicado utilizar o peróxido de carbamida que vai causar menos sensibilidade. Mecanismo de ação do peróxido de hidrogênio é igual ao de carbamida, a diferença é que o peróxido de hidrogênio já se encontra puro e a carbamida vai liberar o peróxido de hidrogênio para reagir. Por isso a carbamida é indicada para pacientes com sensibilidade. Pacientes com restaurações de resina, primeiro clareia para depois trocar tudo. TRATAMENTO AMBULATORIAL Indicação: quando o paciente quer um resultado rápido, reclama do gosto do clareamento caseiro, porem vale lembrar que o gosto é o mesmo, a questão é que esse é mais rápido. Vantagem: supervisão direta, portanto maior controle, além de ser mais rápido, percepção do paciente, grau de satisfação do paciente Desvantagem: maior sensibilidade e irritação na gengiva, regularização da superfície com um polimento, alguns autores defendem que isso causa um desgaste na superfície. Se o sistema não necessitar de ativação pela luz, ainda assim, deve ficar atento, conversando com o paciente com uma espátula de plástico, estourando as bolhas. Além do custo para o paciente que será maior. Fontes de ativação do gel no dente vital Calor, fotoativacao, laser argônio, laser de dióxido de carbono, de iodo, led com laser de baixa. Obs: laser requer equipamento de segurança para paciente, dentista e assistente.

Existem produtos que também não precisam de nenhum tipo de fonte de ativação. Ex: póla-office 20anos atrás quando a ativação era por calor, após a colocação do gel, a espátula 7 era colocada na chama e esse calor ativava o gel, porem esse calor também podia trazer dano para a polpa, não se utiliza mais, existem sistemas hoje que ate inibem essa liberação de calor. Marcas comerciais Peróxido de hidrogênio 35%, peróxido de carbamida vem muito concentrado, as vezes acompanha o próprio led, mas não se faz necessário o uso do próprio led. Indica 40min, mas não é necessário deixar tudo se o paciente esta sentindo. Sswhite peróxido de carbamida: 35%, white 37% Aplicação, coloca, encosta e vai levando porque se distanciar do dente, vai vir junto. Fgm 35% - apresenta bloqueador de calor Póla office Dfl35% Protocolo. Advertir o paciente, que se estiver doendo, precisa informar para realizar a remoção, porque a dor significa, alergia, ou pode significar que o ácido passou o top Dan, e esta corroendo a papila, para, enxágua, tira e coloca neutralizante. Neutralizante é diferente do dessensibilizante, porque vai neutralizar completamente a ação dos peróxidos. Lavar a região com muita água, aplica pomada anestésica e neutralizante, se não tiver aplica o bicarbonato, para neutralizar o peróxido de hidrogênio, controla o paciente durante alguns dias para se ter um resultado bom. Seleção da cor junto com paciente, registro em prontuário, foto do antes e depois. Coloca abridor de boca. Barreira gengival com Top Dan ou qualquer outro fabricante, vedando bem as papilas, fotopolimeriza, e ai estando o paciente deitado de boca aberta, antes de começar o clareamento observa se ainda tem gengiva aparecendo, se tiver, coloca novamente até estar vedado. Seguir as instruções de fabricante na bula. Manipular o gel ate ficar numa consistência pastosa, não aplicar na boca do paciente se estiver liquido, não começar a secção sem abridor de boca e sem neutralizante. Aplicação nos dentes da linha do sorriso, e observar a mudança de cor do gel, depois de 15min, sugador endodôntico, suga tudo, enxágua, e aplica novamente.

Efeitos adversos 

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Independente de ser caseiro ou de consultório, paciente pode vir a ter, sensibilidade, dor, dor que não passa rápido, recomendando portanto pastas e dentifrícios como sensodine. No consultório aplicação de flúor ou dessensibilizante. Paciente que parou o tratamento, pede as seringas de volta para não ter uso indevido. Irritação gengival, se queimar a papila, a gengiva fica branca, coloca neutralizante ou bicarbonato, lava bastante e em casa fica descamando e doendo, dói ao escovar, passa ocilon (corticoide) Reabsorção cervical externa Alteração na textura superficial, na composição química do esmalte.

Agentes dessensibilizantes Flúor, cloreto de estrôncio, fosfato de cálcio, nitrato de potássio. O clareamento, após uma analise na microscopia de varredura encontrou no esmalte, erosão, porosidade e depressões. O esmalte clareado com agente caseiro, fica mais liso, uniforme do que o clareado em consultório, porque ele é menos concentrado, daí porque no consultório, assim que retira o produto, tem que fazer um polimento com pasta abrasiva, taça de borracha, disco de feltro. Como a agressão é muito grande naquela estrutura é necessário uniformizar. CLAREAMENTO INTERNO Dentes escurecidos antes da endo por trauma ou pós endodontia   

Técnica mediata (técnica usada em que se desobstrui uma parte do canal, na verdade parte da coroa, veda o canal e ai pode utilizar o perborato) Técnica inside-offside Técnica só externa (Imediata)

Materiais do clareamento interno (não sente dor, dente não vital) Perborato (jamais posso usar em dente vital) Perborato em solução de peróxido de hidrogênio (30%), pasta de perborato com água destilada (preferível). Peróxidos em 35 ou 37% para ser colocado dentro da câmera pulpar, é colocado em consultório apenas. Avaliar grau de escurecimento do dente, se estiver muito escuro, pode fazer de uma a duas seções com perborato de peróxido de hidrogênio e as outras duas com pasta de perborato com água destilada.

Lembrando que esses produtos são colocados dentro da câmera pulpar com o canal previamente selado com cimento de ionômero de vidro, vidremer, vidrion, maxion, de preferência que não seja muito friável, porque tem que resistir a pasta. Tempo de troca de uma secção para outra, de 1 semana, paciente retorna, remove o produto, remove o ionômero, lava a cavidade e recoloca ionômero e agente clareador e manda o paciente para casa (técnica mediata) walkin ?? Técnica imediata, coloca o material, vem com fonte de luz ou calor no tempo recomendado pelo fabricante, nesse caso vai ser usado os peróxidos. Técnica inside-offiside, faz uso das duas técnicas, técnica externa de clareamento externo com moldeira, e material intracoronario. Lembrando que a moldeira é usada apenas no escurecido. Depois que estiver com a cor parecida com a dos vizinhos, faz outra moldeira pros dentes vizinhos e ai ele vai ficar com uma cor uniforme. Não pode ser feita uma pasta que escoe, ela precisa ser bem consistente, preenche toda a parte côncava da face palatina, encima disso coloca um fiapinho de algodão estéril e ai sim pode colocar um material restaurador provisório, preencher a câmera pulpar sem excesso. Sympat ou ionômero. Esse curativo dura ate uma semana no máximo. Lembrando que deve desobstruir pelo menos 2mm da guta percha dentro do canal, marca com estope abaixo da coroa, mais 2 que rebaixou, quero mais 2mm para colocar ionômero. Então tem que pensar que a altura clareada é uma, e tem uma outra que foi rebaixada para colocar ionômero, então vou rebaixar mais ou menos 3 a 4 mm, para vedar com ionômero, depois eu vou medir ate a coroa clinica. Coloca o material clareador a pasta perborato e água, coloca e condensa com condensador de amalgama ou cureta de dentina, tem que colocar e pressionar para na vir junto, depois fiapo de algodão e restauração provisória, pode fazer ate 4 trocas, ou seja até 4 semanas de clareamento interno, nesse período radiografa na segunda semana e na final, para ter controle de reabsorção externa. Removi, posso restaurar em seguida? não, porque precisa neutralizar o perborato, colocando uma pasta de hidróxido de cálcio p.a, pó de hidróxido de cálcio mais água, enche a coroa, veda com material restaurador provisório e deixa por 7 a 15 dias, ai tenho certeza que não vai gerar nenhum radical livre e não vai interfirir na restauração. Esse agente causa danos irreversíveis, dente com reabsorção externa não se consegue paralizar. Primeiramente deve-se avaliar a qualidade do tratamento endodôntico, em alguns casos não se indica. Se começar a fazer e aparece uma mancha esquisita na radiografia, torcer para não ser reabsorção, porque é irreversível. Registra a altura com sonda

milimetrada da OMS, mede por fora e por dentro, lembrando da quantidade que tem que rebaixar e o espaço do agente de vedação. Isolamento absoluto, todos os equipamentos, lembrando que em todos os tipos de tratamento, não pode fazer com o paciente sem óculos, porque não pode cair na retina, porque o dano pode ser irreversível. Material em contato com a face vestibular Depois disso tudo para fazer a neutralização com pa. E por fim restauração final. MICROABRASAO Quando se faz tratamento de manchas brancas, acastanhadas, e tratando a mancha vai evidenciar uma estética, vai dissolver um esmalte manchado com um ácido, a microabrasao vai acontecer onde misturo um componente erosivo associado com um abrasivo, o componente erosivo é o acido clorídrico 18% (antigamente) hoje usa 6 a 10% ou ácido fosfórico. Não é um clareamento, mas como vou desgastar os dentes parecem que ficam mais branco, usando agente erosivo com abrasivo (pedra pomes, pasta a base de sílica, ponta abrasiva). Indicado em manchas de esmalte de qualquer natureza, posso começar com essa técnica e depois continuar com a de clareamento mesmo. Importante esmalte precisa estar duro e precisa ser superficial as manchas. Indicada em casos de fluorose, manchas não fluoroticas, não usar em manchas profundas, nesse caso é mais indicado passar uma broca e fazer uma restauração. Sempre que for fazer microabrasao, independentemente de estar usando acido fosfórico ou um produto comercial tem que ser realizado isolamento absoluto. Acido fosfórico 37% associado com pedra pomes. Técnica de micro abrasão Isolamento absoluto, ou isolamento com barreira gengival de dente por dente, ou isolamento absoluto mais a barreira gengival top Dan. Pode ser feito só o top Dan? Não. Manipula em partes iguais de acido e pedra podes, manipula com espátula de madeira e leva dente a dente. Em cada dente pode fazer até 10 aplicações por seção (8 a 10s). Mais que isso também vai causar danos no esmalte. Manipula ate ficar numa cor homogênea. Depois disso faz um polimento com disco de feltro e aplica flúor neutro, alias em todos os tipos de clareamento, ...