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Protocolo cardio TC...

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CARDIO TC Dentro de los estudios, cardio TC tiene un grado de complejidad mayor porque deben cumplirse ciertos aspectos que eviten movimiento cardiaco, debido a que no se puede controlar y es difícil de evitar la presencia de borrosidad cinética, sumado a esto, las estructuras anatómicas presentes son muy pequeñas y tiene una orientación que dificulta la interpolación de datos. Requerimos de un equipo con ciertas características; que sea multicanal y con la mayor cantidad de canales posible. Hay estudios publicados de la evaluación de arterias coronarias; donde en un equipo con 4 canales la resolución espacial no es suficiente y la visión lograda solo abarcaba el origen de las coronarias, dejando afuera todo su trayecto. En el caso de equipos de 16 canales si se pueden hacer estudios de cardio TC, pero como su información en el z (por rotación) es más limitada, se requiere mas ciclos cardiacos para cubrir todo el corazón, esto implica que para lograr un resultado adecuado; el pcte debe cumplir con condiciones de estabilidad de frecuencia cardiaca muy marcadas para evitar los artefactos de borrosidad cinética. Con equipo de 64 canales como la cobertura en eje z es mucho más amplia y se necesita menor cantidad de rotaciones para cubrir todo el corazón, por lo tanto, hay menor variaciones o hay una menor probabilidad que haya afectación por variación de estos ciclos porque va a ser menos. Cuando uno compra un equipo y para elegirlo la diferencia fundamental es para los estudios de cardio respecto a la cantidad de canales entre uno y otro, porque con una cantidad menor de canales menor evaluación de ciclos cardiacos por adquisición, por ende, podemos realizar estudios desde 16 canales en adelante, pero mientras más canales mejor será el estudio. El espesor de corte debe ser submilimétrico (0.625), al tener vasos muy pequeños y debemos verlos completos hasta la parte más distal. Respecto al tiempo de rotación, debe ser la menor posible y en la mayoría de los equipos que poseen la herramienta de cardio TC, tiene un valor de rotación especifico que es mucho más rápido que el resto. Por ejemplo en un equipo x el tiempo de rotación de máx. es de 0,4 seg en un equipo de 64 canales, para cardio se activa una función de 0,35 seg, esto ocurre en la mayoría de los equipos. Como versus entre un equipo de 64 y uno de 16, el primero frente a el tiempo de rotación es más rápida que el otro y la cobertura en z es mayor, además el tiempo de adquisición es menor (6-8 seg, comparado con 16-30 seg), por ende, se requiere menos apnea del paciente donde la probabilidad de que haya una alteración de la frecuencia también disminuye. Se usa altos niveles de corriente, mA porque son cortes muy finos entonces habrá mas ruido y para compensarlo se debe aumentar este parámetro. El volumen de contraste mientras más rápido el equipo va disminuyendo, esto por las técnicas de inyección que ya vimos para cardio CT como inicialmente la técnica dual y posteriormente dual Flow. El flujo de inyección si es un vaso pequeño es de min 5 ml/seg, la solución salina de 40 ml y tiene un valor de pitch muy bajo que hace que la adquisición sea más lenta y aumente la dosis, estos pitch se programa automáticamente por el equipo a partir de la frecuencia cardiaca del paciente, por esto se hace con un gatillado cardiaco.

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Una dificultad de este estudio es; al tomar el eje z de los vasos sanguíneos, la exploración tiene siempre un grado de oblicuidad respecto al avance de la camilla, eso podría generan (sumándole el movimiento) una distorsión por el movimiento de la camilla, por eso debemos trabajar con cortes muy finos y pitch bajos. Trayecto ideal de vasos coronarios, tenemos otro problema sobre la parte más distal del vaso coronario es aun mas pequeño a valores de 0.7 mm (inicialmente con valor de 4mm), el vaso sanguíneo se ubica en una región llamada grasa subepicárdica, por lo tanto, su atenuación como estructura vascular tiene una diferencia de contraste mínima que no permite diferenciar distintas estructuras adecuadamente, por lo cual para mejorar esta resolución de contraste le inyectamos MC iv. Sin embargo, la opacificación de estos vasos es sobre 250 UH, aquí debe ser sobre 300 UH porque también hay presencia de grasa, y si en el vaso tenemos presencia de placa fibrolipidica, se nos puede confundir y no podremos diferenciarlo.

PARÁMETROS ESPECIFICOS 1.

Resolución de Bajo contraste:

Inyección optima MC, que involucra una opacificación de los vasos sobre 300 UH de atenuación, alta opacificación de cámaras izquierdas, pero opacificación baja o diluida de las cámaras derechas, para que no genere artefacto de contraste puro que dificulte el seguimiento de la ACD. Una adecuada relación señal/ ruido, si bien los cortes son finos generan mayor cantidad de ruido y debemos evitar que afecte la resolución de contraste aumentando la corriente y utilizando filtros. Y Kernel cardiacos; los normales utilizados son de baja frecuencia, pero además hay unos filtros extras que son específicos para cardio CT. Resolución de bajo contraste, Chequear parámetros de exploración como; mAs-filtros cardiacos-kv Si nos fijamos se trabaja con valores de corriente elevados ej; 750, pero mediante modulación de corriente compensaremos estos altos valores de corriente, pero basado en electrocardiograma, es decir en ciertas partes podremos entregar más corriente, que en este caso será al final de la diástole y en el resto dosis bajas. Filtros cardiacos: reducir hasta un 30% de reducción en dosis mantiene el nivel de ruido bajos; ª ª ª

C1 bajo C2 medio C3 máximo

Podemos mejorar la resolución de contraste mediante el Kv, en algunos casos como pacientes más delgados si disminuimos el kv (a 100 kv) se puede opacificar más el vaso, además de disminuir la dosis en un 30-35%. 2.

Resolución Espacial:

Deben ser cortes submilimétricos (0,625mm) por el tamaño de los vasos distales, el pitch debe ser bajo, pero serán determinados a partir de la frecuencia cardiaca del pcte, por esto; Pitch/lpm congruentes. El DFOV debe ser restringido al corazón para que sea menor el tamaño del píxel y nos da una mejor resolución espacial. Respecto a los Filtros matemáticos de alta frecuencia se usa solo en los casos donde queramos controlar un Stent coronario y evaluar la permeabilidad de la malla.

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En algunos casos cuando hay limitación del equipo frente al corte submilimétrico o anatómicamente el paciente tiene un grado de disminución de los vasos coronarios, se puede dar Nitroglicerina spray que es un vasodilatador que nos permitirá observar de mejor manera los vasos distales. Si queremos evaluar cámaras cardiacos para evaluar arritmia a pcte que los someten a electrofluboracion, para tener una contractibilidad normal, lo que requieren es un software que se llamada Cart o carto MED que permite tener un FOV más grande (no requieren las coronarias) solo las cámaras cardiacas y como las venas pulmonares llegan a la aurícula izquierda, esos dos casos el DFOV serán más amplios. En el corazón como dijimos no podemos controlar el movimiento de los latidos cardiacos y debemos evitar que ese nos interfiera en la visualización de las coronarias, por tal motivo ese parámetro que tiene que ver con la calidad de imagen que es la resolución temporal debe ser lo máximo que nos permite el equipo. CICLO CARDIACO DURACIÓN: En un paciente promedio que tiene 70 lpm, nos indica que tiene un ciclo cardiaco de 0,8 seg de duración, si lo desglosamos en las distintas etapas que tiene la diástole final es de 0,4 seg y es esta la etapa del ciclo cardiaco donde nos debemos fijar para hacer el estudio, al estar más distendido y con menos movimiento. Si tenemos un pcte con frecuencia menor de 60 lpm, significa que el ciclo cardiaco es de 1 seg, por lo que se tiene una ventana de tiempo un poco mayor para la medida del largo dentro de una imagen. Por ende, la frecuencia cardiaca es un parámetro que tenemos que considerar para la realización o no del estudio.

3.-RESOLUCIÓN TEMPORAL Medida del largo de tiempo dentro de una imagen, esta se mide en milisegundos para determinar claramente estos parámetros de ayuda. Entonces hacemos el ejercicio para mejorar la resolución temporal de un equipo para un equipo VCT de 64 canales, de GE, con una reconstrucción de imagen completa (tiempo de rotación en 360°) de 350 mseg (0.35 seg). Sin embargo, para el ciclo cardiaco es muy lento y es lo máximo que nos da el equipo, entonces debemos cambiar ciertos parámetros para mejorarlo como; tiempo rotación tubo más rápidos (350 mseg), otro parámetro es el pitch, pero no podremos modificarlo ya que depende del ciclo cardiaco del pcte (que valores bajos para que haya congruencia), entonces requerimos otras estrategias para disminuir la resolución temporal como: §

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Técnica Half Scan Recon: Se reconstruye con la mitad de la información de la exploración, en vez de 360° será de 180°, donde se demoraba 350 mseg ahora solo se demora 175 mseg mejorando la resolución temporal. Para calcular la resolución temporal máxima que nos da TC es; TR/ 2*N (donde TR es tiempo rotación en 360°, divido en dos por N; otra técnica llamada Snaphot que es asociada al número de segmentos de ciclos cardiacos para reconstruir una imagen) Técnicas de Snapshot Técnicas gatillado cardiaco

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GATILLADO CARDIACO Es otra herramienta que nos permite mejorar la resolución temporal, y que exista congruencia entre lo que se mueve la camilla y el corazón, es el gatillado cardiaco, por eso dijimos que el pitch es determinado con la frecuencia cardiaca del pcte. Es una técnica donde la reconstrucción de la imagen está centrada en un % de fase del ciclo cardiaco R-R, para nosotros en este gatillado un ciclo ira desde onda R a R, porque es donde tendrá un punto mayor y el equipo lo tomará como referencia. Recordando el ECG donde la onda P, tiene que ver con la actividad del nodo sinoauricular generando su despolarización y así permitiendo el paso de la sangre de la aurícula al ventrículo, esta señal eléctrica no pasa a red de Purkinje, sino que queda retenido por el intervalo P, en el nodo auriculoventricular ya que debe esperar a que se llene el ventrículo y cuando este en el volumen y presión adecuada, recién se produce la despolarización ventricular. En las haz de his se despolariza y contracción del ventrículo que es en complejo QRS, donde R es el punto mayor de referencia y el segmento S-T es la repolarización posterior de lo ventrículos y la onda t asociada de la repolarización completa ventricular. En este gatillado cardiaco el 100% es lo que va de R a R, de este valor en el 75% es cuando ya se produjo repolarización completa, la diástole final entonces cuando el corazón esta relajado mas distendido y podemos visualizar mejor las arterias coronarias. GATILLADO PROSPECTIVO Adquisicion secuencial donde la emision de radiacion solamente es en el punto establecido en el 75%, el resto del ciclo no irradia, por eso la camilla avanza (no irradia) pasa al siguiente punto y vuelve a irradiar. Su mayor ventaja es poder disminuir la dosis de radiacion y una mayor calidad de imagen, ya que no tiene interpolacion de datos.Por otra parte, la mayor desventaja; Es si el paciente tiene una frecuencia cardiaca un poco inestable, no van a ser coincidentens los puntos y habra un mal resolutado. GATILLADO RETROSPECTIVO Es una adquisicion volumetrico o helicodal, por ende hay una sobreproyeccion de datos en interpolacion, la mejora de este es con un pitch bajo, ademas aumentara la dosis y como es una dquisicion continua sera durante todo el ciclo cardiaco(irradia todo el ciclo), pero solo se pedira reconstruir el 75% de los datos. Podemos tener la capacidad de multiples fases de recontruiccion, ya que adquirimos todo el ciclo cardiaco y nosotros determinamos el % que queremos según el tipo de estudio fisiologico o anatomicos a requerir. Si tenemos distintas reconstrucciones de fase nos permite ver que pasa en sístole, al final de la diástole, como se abre las válvulas y hacer estudios de tipo funcional.

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FRECUENCIA CARDIACA PUNTO CLAVE: LO IDEAL ES: ª ª

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frecuencia cardiaca bajo 60-65 lpm, si no se cumple se usa modo de mejora temporal Snapshot Frecuencia estable es el punto fundamental, el equipo censa la frecuencia cardiaca cada 3 seg y cada vez que lo censa no puede haber una variación mayor al 10% entre cada medición de lpm. Es decir, un paciente con 60lpm en la siguiente lectura no puede tener un valor una menor a 54 o mayor a 66 lpm, porque causaran artefactos en banda causados por esta inestabilidad. Hiperventilación; pruebas de hiperventilación que indican en un 90% de la población que la frecuencia basal baje un poco mas y se estabilice, esto mediante los ejercicios que respire, bote… y al tercera respiración que lo mantenga o aguante. Uso de beta bloqueadores, con función de bajar la frecuencia cardiaca de lo basal y otro estabilizarla. Si queremos hacer esta adquisición a pcte pediátrico no se puede dar para que llegue a nivel de frecuencia de 60 a 65 lpm, porque los niños tienen un valor de frecuencia basal de 110120, entonces si lo bajamos puede morir. Lectura adecuada ECG sincronizado; Puede generarse artefacto en banda, por una mala lectura del ECG, que está mal y no porque el paciente tenga una inestabilidad de la frecuencia.

Entonces lol ideal es que la frecuencia sea baja, así el ancho del ciclo cardiaco aumenta, y que sea estable que el ancho de cada uno de los ciclos es lo mismo. A diferencia de la imagen de abajo con frecuencia cardiaca inestable, el ancho entre un ciclo y el otro va cambiando y la coincidencia del 75% no es el misma causando el artefacto en banda En caso de que la frecuencia cardiaca sea elevada podemos utilizar los modelos Snapshot: Snapshot segment, Snapshot burst, Snapshot burst plus.

SNAPSHOT SEGMENT Es útil cuando la frecuencia cardiaca es menor, de 30-65 lpm es decir el ideal, lo que hace este modo es utilizar la información de un ciclo cardiaco ej; el 75% para generar una imagen, tiene solo un segmento Vimos que la resolución temporal máxima era TR/2 X N, donde N corresponde a solo un segmento, seria tiempo de rotación 350mseg/2 x 1= 175 mseg de VCT.

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SNAPSHOT BURST Si el paciente tiene una frecuencia mas elevado de 65-85 lpm, donde el beta bloqueador no pudo bajarla más, pero si está estable, lo que hace es tomar la información de dos ciclos cardiacos adyacentes que los reprocesa como una imagen, entonces serian 2 segmentos. EJ; 350mseg/2x2 =87 mseg. Pero, como esta promediando la informacion de 2 ciclos, la calidad de la imagen se ve afectada y disminuye.

SANPSHOT BURST PLUS

Cuando la frecuencia es muy alta como en niños de 85-114 lpm, se pueden promediar 24 ciclos cardiacos adyacentes en una imagen. Entonces 350 mseg/ 2x4 = 44 mseg.

HIPERVENTILACION Si tenemos frecuencia cardiaca basal, hacemos prueba de hipervetilacion tome aire, bote, tome, aire, bote y aguente(intrucciones dentro de 14-15 seg).Luego el pcte entra en apnea y se esperaria que la frecuecnia baje, pero ocure de manera fisiologica en el tiempo de reaccion( 5-7 seg), que en cambio de bajar sube mas, posteriormente a eso la frecuencia de ventilacion baja y se vuelve estable en un 90% de la población. Entonces debemos dar esos 5-7 segundo posterior a los ejercicios de hiperventilacion de 15 seg como tiempo de delay antes de dar la irradiacion(un delay de 22 seg aprox), en el caso de los otros 10% de la poblacion se estabiliza aun mas ¿ y como saber que paciente es parte de ese 10% ? Se hace estudios antes, deben tener una preparacion especial, los pctes llegan a una sala aparte donde se monotoziran, corrobora si es necesario o no mas betabloqueador y en ese lugar se hace la prueba de hiperventilacion y se confirma si efectivamente ocurre esa estabilidad que se da la reaccion en el 90% de la poblacion. Funcion cardiacaca en tomografia Es un parametro que podemos estudiar y tiene relacion con; medicion de fraccion de eyeccion ventricular, gasto cardiaco,con la motilidad del musculo cardiaca para ver si hay una aquinesia o no frente a un infarto, evaluar valvulopatias, en estudios retrospectivos.

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OPTIMIZACION DE CALIDAD DE IMAGEN § § §

Cooperacion del paciente: explicar, preparar, ejerccios de hiperventilacion, ver si aguanta apnea, inmobilidad. Parametros adquisicion: kv, mA, pitch, filtros, modulacion de dosis Congruencia de ECG: BMP, Beta bloqueadores: pcte abmulatoria propanolol o atenololo via oral, en 14, 8 y 2 hrs antes o 24 hrs antes de forma constante? (se corto), ECG bajo y estable.

PREPARACION DEL PCTE; indicacion, revisar condiciones de alergia, conocer clearence de crea, ya que usa MC, explicar inyeccion y examen, paciente debe estar relajado(no alterar frecuencia cardiaca), practicar hiperventilacion, revisar funcion renal.En pacientes mas nerviosos se recomienda dar algo que los relaje. CONTRAINDICACIONES ª ª ª ª ª

Fibrilacion auricular o arritmia, necesitan camaras cardiacas y venas pulmonares dara igual entonces esta estabilidad que se requiere para los estudios de las coronarias. Alto grado de bloqueo cardiaco: generan inestabilidad de frecuecnia cardiaca y necesitamos que este con estabilidad para el examen. Asma severa*: el corticoides del tto de esta patlogia tiene una competencia con betabloqueadores hace que la frecuencia cardiaca este muy inestable, asi que se debe suspender corticoides. Creatinina mayor a 1.5 clearence Obesidad morbida, en algunos equipos con poca capacidad de reconstruir en iteracion por ser un pcte mas grueso que causara mucho ruido y disminuira la resolucion de contraste.

INSTRUCCIONES DE RESPIRACION Apnea adecuada si no matiene la apnea peude causar atefacto por movimiento, que se presentara en el corazon, en pared toracica, en pulom.Distinto al artefacto de inestabilidad de frecuecnia cardiaca que solo estara presente en el corazon. Para ayudar a pcte con la apnea respiratoiro sobre todo en equipos con menos canales donde la apnea es mayor, se pone bigotera y se le facilita de esta forma. Ptos Claves: Sala preparacion, buena sincronizacion, parametros correctos y estabilidad frecuencia cardiaca. Sala de examen: ECG lejos inyectora es un estudio gatillado con una señal electrica del elecxotrocarfiografo y este equipo puede ver afetcada su señal por ruido electronido, entonces lo ideal cuando no va dentro del gantry(añgunos van fuera), que este lejos de componente electronicos(gantry, camillam inyectora) para eso los cables son largos y se debe estar desenrollados y lejos del gantry, porque si estan enrollados generan un efecto soleinoide que causa ruido electronico.Los cables de elctrodos de ECG paralelos al eje z de camilla.

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ECG: los electrodos la mayoria son de 3 derivacion (tambien hay de 4), y debe ponerse un electrodo en la linea media lateral a la altura del corazon y los otros 2 en pto medio clavicular por debajo(en lado izq-der) y debe ponerse en posicion de examen, es decir primero posicionar por ejemplo los brazos levantados y posterior a eso proceder a poner los electrodos. Se debe limpiar la zona y si tiene mucho pelo en la zona se debe depilar. ECG chequear en monitor la forma de la onfa despues de posicionar los elextrodos, si la señal no es muy baja, si el peak R es bien detectada, si la onda T no es detectada como el peak R.Si el electrodo da positivo cambiar de derivacion. Si hay muycho ruido electronico se vera como la imagen, el equipo no logra reconocer los puntos RR. ARTEFACTOS DE BANDA El equipo leera como una inestabilidad del pcte pero el electrocardiografo entrega algo que no corresponde por falla de la señal. En la imagen se ven lineas de desplzamiento en el corazon, que indica donde se produjo la inestbilidad, en este casos se realiza igual, porque el pcte tenia arritmia y se evaluaba las camaras cardiacas.

Monitos ECG, si muestra amplitu muy baja de la onda R donde la 2 se encuentra con fallas.

ADQUISICION CARDIACA Una vez que todo esta listo, Nuestra señal es adecuada, el ECG esta bien, hacemos en...