Cómo se realiza una valoración cefalocaudal PDF

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Descripción de del proceso ...

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Examen físico cefalocaudal

Introducción. El Examen Físico es la exploración que se practica a toda persona a fin de reconocer las alteraciones o signos producidos por la enfermedad, valiéndose de los sentidos y de pequeños aparatos o instrumentos llevados consigo mismo, tales como: termómetro clínico, estetoscopio, y esfigmomanómetro entre los más utilizados. Con relativa frecuencia observamos que nuestros estudiantes en su inmensa mayoría presentan dificultades en la realización de este. Por ello me propuse la elaboración

de

este

Material

de

Apoyo

a

manera

de

Manual,

ofreciéndoles elementos básicos que les permitan realizar el Examen Físico a los pacientes, no profundizándose en aspectos de este, de interés para el personal médico.

Métodos para el Examen Físico. En el Examen Físico intervienen los 4 métodos de la exploración clínica: la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación, complementados por la termometría clínica, la esfigmomanometría, y si es posible la exploración de la sensibilidad y los reflejos. Inspección: Es la apreciación con la vista desnuda o cuando mas con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación, ejemplo: boca y fauces. Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y vibratoria, así como de los sentidos de presión y estereognosico de las manos. Percusión: Consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose de un martillo especial. Auscultación: Consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el transito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa.

Material y equipo: Para la realización del Examen Físico se hace necesario el auxilio de algunos materiales y equipos: 

Estetoscopio

clínico:

para

la

auscultación

tanto

del Aparato

Respiratorio como Cardiovascular, así como los ruidos hidroaéreos (R.H.A.) en el abdomen. 

Esfigmomanómetro: para la medición de la Tensión Arterial (T.A.).



Termómetro clínico: para la medición de la temperatura corporal.



Depresor: para el examen de la cavidad bucal.



Torundas: para diferentes usos durante el examen: secar la región axilar, limpiar el termómetro antes de realizar la lectura, etc.



Paraban: Para cuidar la privacidad del paciente.



Sabana: para guardar el pudor y cuidar la privacidad del paciente.

Precauciones: 1.

Crear todas las condiciones previamente:

Antes de comenzar el examen físico debemos crear todas las condiciones previamente, lo cual comprende desde las condiciones del local, hasta la presencia de todo el material y equipos a utilizar durante el proceder. Con frecuencia los estudiantes una vez comenzado el examen físico se percata del olvido de algún material o equipo a emplear, teniendo entonces que detener el acto e ir en busca del mismo, o de lo contrario prescindir del mismo. En ocasiones el estudiante cuando va a medir la frecuencia respiratoria o la cardiaca se percata que no trae reloj, o cuando necesita anotar los signos vitales advierte el olvido del bolígrafo, o que el que trae no escribe, entonces recurre a pedírselo al profesor que lo evalúa e inclusive al propio paciente. 2.

Tener en cuenta el estado del paciente:

Debemos tener en cuenta el estado en que se encuentra el paciente que se va a examinar, pues en dependencia de este, podemos manipularlo y/o movilizarlo con mayor o menor libertad durante el examen físico. En ocasiones hemos presenciado como el estudiante coloca en decúbito supino y sin almohada a un

paciente con un proceso respiratorio y/o cardiovascular que no tolera dicha posición, lo cual contribuye a aumentar la falta de aire en el mismo. 3.

Garantizar la privacidad del paciente:

Cuando nos encontramos en una sala abierta, siempre y cuando exista un local apropiado y las condiciones del paciente lo permitan, debemos realizar el examen físico en el mismo, garantizando así la privacidad del paciente. De no existir el mismo, debemos aislar al paciente del resto, a través de un paraban. Si nos encontramos en una habitación compartida con otros pacientes, debemos tener la precaución de evacuar de la habitación cerrada a todas aquellas personas ajenas (acompañantes), y mantener la puerta de la habitación cerrada, haciendo igualmente uso del parabán, de ser necesario. 4.

Respetar el pudor del paciente:

Muy en correspondencia con la precaución anterior, debemos evitar la exposición innecesaria del paciente, auxiliándonos del paraban y de una sabana, para ir cubriendo con esta última, las partes que no se examinan en el momento. 5.

Mantener al paciente lo más ligero posible de ropas:

El tener al paciente lo menos arropado posible garantizara el mejor accionar y exploración. De igual manera se debe tener en cuenta que la ropa que este tenga puesta, permita el buen accionar y exploración, pues en ocasiones hemos visto como una vez comenzado el examen físico, el estudiante ha tenido que interrumpir este y pedirle al paciente que se ponga una ropa más holgada que facilite la exploración. 6.

Garantizar la adecuada iluminación:

Debemos tener en cuenta que exista la adecuada iluminación en el local o habitación en que se realizara el examen físico, bien sea natural (luz solar), o artificial (luz eléctrica), debiendo esta siempre quedar a nuestras espaldas.

7.

Evitar las corrientes de aire:

Se debe tener la precaución de eliminar o minimizar las corrientes de aire que puedan existir en la habitación o local en que se realizara el examen físico, sobre todo cuando se trate de niños pequeños o adultos mayores, ya bien sea cerrando la puerta y ventanas o regulando el aire acondicionado o apagando el ventilador.

8.

Realizarlo preferentemente alejado de las comidas:

Principalmente en niños pequeños y adultos mayores en que la movilización y/o manipulación por las diferentes maniobras y procederes, puede provocar regurgitación de los alimentos e inclusive, el vomito. 9.

Seguir el orden céfalo – caudal:

Partiendo del principio de que las regiones o zonas superiores son mas limpias que las inferiores, al realizar el examen físico debemos seguir dicho orden, desde la región cefálica hasta la caudal, y si por alguna razón tenemos que regresar hacia arriba, debemos lavarnos las manos nuevamente antes de volver a tocar al paciente, lo cual de no hacerlo constituye una violación importante de principios.

Partes del Examen Físico: Consta de 3 partes a saber: 1.

2.

3.

Examen Físico General. (Aspectos a examinar): 

Constitución.



Deambulación.



Decúbito.



Marcha.



Peso y Talla.



Fascie.



Faneras (pelos y uñas).



Piel (coloración).



Circulación colateral.



Tejido Celular Subcutáneo. (T.C.S.).



Temperatura.

Examen Físico Regional. (Aspectos a examinar): 

Cabeza.



Cuello.



Tórax.



Abdomen.



Columna vertebral.



Extremidades.

Examen Físico por Sistemas y Aparatos. (Aspectos a examinar): 

Sistema Respiratorio.



Sistema Cardiovascular.



Sistema Digestivo.



Sistema Hemolinfopoyetico.



Sistema Endocrino.



Sistema Osteomioarticular.



Sistema Genitourinario.



Sistema Nervioso

Examen Físico General. Patrón Normal: Paciente normo lineo que deambula sin dificultad, fascie y marcha no característicos de proceso patológico alguno. Guarda decúbito activo indiferente. Pelos de buena implantación y distribución normal. No alopecias. Unas con estrías longitudinales, no lúnulas, no Onicomicosis. Piel acorde a su edad, raza y sexo. No manchas ni lunares. No presencia de circulación colateral. Tejido Celular Subcutáneo no infiltrado. Temperatura: 36, 8 Oc. Peso habitual: 172 libras. Peso actual;168 libras. Talla: 171 cm.

Desde el primer contacto visual con el paciente y valiéndonos de la inspección, podemos ir evaluando aspectos generales tales como: A). Constitución: El individuo puede ser: 

Brevilineo: De tronco bien desarrollado con extremidades cortas y gruesas. Poca estatura y son corpulentos.



Normo líneos: Son bien proporcionados.



longilíneos: Desarrollo desproporcionado de los miembros y el tronco pequeño.

B). deambulación: 

Deambula sin dificultad.



Deambula con dificultad.



No deambula. (sillón, camilla).

C). Decúbito: Se refiere a la posición del paciente en la cama: 

Decúbito supino o dorsal. (acostado sobre su espalda).



Decúbito ventral o prono. (acostado boca abajo).



Decúbito lateral. (derecho o izquierdo).

El decúbito puede ser también:



Pasivo: El paciente yace pasivamente sobre su espalda, con tendencia generalmente a deslizarse hacia la pielera de la cama, o hacia cualquier otro lado. Coloca la posición en que se le coloca en la cama. Se encuentra habitualmente en los casos en que el enfermo ha perdido el conocimiento o se halla sin fuerzas o extremadamente debilitado.



Activo: Es aquel en el cual el paciente participa por su propia voluntad y fuerza y puede ser indiferente o forzado según se modifique o no a voluntad sin inconveniente o molestia.

D). Marcha: De gran valor diagnostico sobretodo en la enfermedades del Sistema Nervioso. Se debe observar no solo el modo de caminar, sino también la posición del cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza. Entre ellas: marcha guadanante, marcha atáxica, marcha cerebelosa, etc. E). Fascie: El aspecto y/o configuración de la cara, la expresión facial o fisonómica es de vital importancia en el examen físico, así: 

Sistema Respiratorio: fascie adenoidea, fascie neumónica, etc.



Sistema Cardiovascular: fascie aortica, etc.



Sistema Digestivo: fascie hepática, etc.



etc.

F). Coloración de la piel: Varia en dependencia de la edad, raza, sexo, y lugar del cuerpo. Entre las alteraciones que podemos encontrar: palidez, rubicundez, seudo ictericia, melanodermias, vitíligo, manchas acrónicas, cianosis, ictericia, etc. G). Faneras: 

Pelos: Debemos observar: cantidad, distribución, implantación y calidad, de acuerdo a su edad, raza y sexo en cuero cabelludo, cejas, pestañas, barba, bigote, axilas y pubis.



Uñas: Debemos observar: forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color. Pude haber: Onicofagia (se come las unas), Onicodistrofia (deformidades en las uñas), Onicomicosis (hongos en las uñas).

H). Circulación colateral:

Cuando existe un obstáculo por obstrucción,

compresión o estrechamiento a la circulación sanguínea en los grandes vasos arteriales o venosos, todos los vasos que se anastomosan con el tronco afectado se dilatan considerablemente en un esfuerzo para compensar la dificultad circulatoria existente. Esta dilatación vascular es visible en los vasos superficiales a merced de los cuales se restablece en parte la circulación sanguínea interrumpida por el obstáculo, se conoce con el nombre de circulación colateral. I). Tejido Celular Subcutáneo: Normalmente en el se encuentra el tejido adiposo, por lo que se debe observar si el paciente mantiene su peso normal o si esta delgado por haber disminuido o desaparecido su panículo, o por el contrario, si esta obeso por haber aumentado el mismo. Se debe comprobar el peso. Puede haber: 

Edemas: Si el liquido que ocupa los espacios intersticiales se encuentra

patológicamente

aumentado.

(edema

cardiaco,

renal,

nutricional, etc.). 

Mixedema: El Tejido Celular Subcutáneo se encuentra infiltrado por una sustancia dura y elástica de naturaleza mucoide. No deja godet, se acompaña de sequedad y descamación de la piel, fragilidad y escasez de pelos.



Enfisema subcutáneo: Existe en el Tejido Celular Subcutáneo determinando la deformidad y aumento de volumen de la región, es gas, casi siempre aire, hay crepitación característica a la palpación.

J). Temperatura: Representa el equilibrio entre el calor producido en los tejidos y el emitido por el organismo. Puede ser: 

Normal: entre 35oC. –36,8oc.



Febrícula: entre 37oc. – 37,9oc.



Hipertermia: 38 °C y más.

K). Peso y Talla: Para la realización del peso, debemos primeramente cerciorarnos del buen estado de la pesa a utilizar. En cuanto al paciente tener las precauciones de preguntarle: si ingirió alimentos recientemente, si defeco u orino, que este ligero de ropas y descalzado, también ayudarlo a subir y bajar de la pesa sea cual fuera su edad, sexo y estado. Generalmente acostumbramos a colocar al paciente de frente a la pesa, pero cuando

conjuntamente vamos a tallarlo es conveniente desde un inicio colocarlo de espaldas al tallímetro, a fin de evitar el volteo del mismo sobre la pesa sobre su superficie movible, lo cual podría provocarle una caída, o el tener que bajarse y volver a subir a la pesa. Para la realización de la medición debemos garantizar que el paciente este parado lo mas erecto posible, con la cabeza erguida, los talones unidos y lo mas pegado posible a la torre de la pesa. La lectura del peso debe realizarse frente a la pesa y no desde cualquier otra posición, ya que puede leerse de manera falseada. Luego de obtener el peso actual y la talla, debemos conocer sobre el peso habitual del paciente, lo cual nos permitirá conocer las diferencias actuales, ya bien sean por exceso o por defecto, en relación con el peso que habitualmente ha mantenido el mismo.

Examen Físico Regional. Patrón Normal: 

Cabeza: Cráneo y cara: sin alteraciones.



Cuello: Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, lateralización y rotación. Tiroides no visible ni palpable. Resalto laringo traqueal presente. No ingurgitación yugular. No adenopatías.



Tórax: De aspecto y configuración normal.



Mamas: Sin alteraciones.



Abdomen: (Globuloso, semiglobuloso, plano, excavado), depresible, que sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos. No doloroso a la palpación superficial ni profunda. No visceromegalia. Timpanismo abdominal normal. Ruidos hidroaéreos (R.H.A.) Presentes.



Columna vertebral: Sin alteraciones.



Región glútea: Sin alteraciones.



Extremidades Superiores e inferiores: Sin alteraciones.

A) Cabeza: Comprende el cráneo y la cara, los aspectos más importantes a tener en cuenta son: La posición y los movimientos de la cabeza, el tipo de cráneo y de cabellos, así como la implantación de estos en la frente, en el cual debemos tener en cuenta la forma, los surcos y el trofismo en la cara, las mejillas y el mentón, en los, ojos: color, pupila, iris, conjuntivas, cornea, si existe estrabismo, si existe exoftalmos o enoftalmos, además las pestañas y las cejas. En la nariz notaremos su aspecto, forma y tamaño; y en las orejas, el pabellón y el conducto auditivo externo. B) Cuello: Debemos explorar su volumen, forma, posición, movilidad, latidos y tumoraciones. Deben explorarse las regiones parotídeas, submaxilares y sublinguales, así como la región supraclavicular y la nuca. En el examen del tiroides precisar su forma, tamaño, situación, movimientos, etc. Además de los órganos que transcurren por el cuello y que relacionan la cabeza con el tronco, en esta región se hallan otras de suma importancia: la hipo laringe, la laringe, las glándulas tiroides y paratiroides y numerosos ganglios (preauriculares, retroauriculares. Occipitales,

submentonianos,

submaxilares,

carotideos y

supraclaviculares. Presencia o no de resalto laríngeo – traqueal. C) Tórax: Debemos observar alteraciones y tipos de tórax, si existen alteraciones globales del tórax; paralítico, enfisematoso, raquítico, infundibuliforme, etc., o alteraciones parciales del tórax: abovedamientos o depresiones de un hemitórax. Debemos explorar igualmente las mamas: En la inspección (si son simétricas, características de la piel de las mismas, así como cualquier alteración que exista tanto en el pezón ,como en la areola.)A la palpación ( debemos dividir en 4 cuadrantes: superior externo, superior interno, inferior interno e inferior externo; llevando este mismo orden para realizar la palpación, o sea a favor de la manecillas del reloj, siempre de la periferia al centro terminando en el pezón. Debemos tener presente que conjuntamente con la palpación de las mamas, debemos hacerlo también en las regiones axilares buscando la presencia de adenopatías.

D) Abdomen: Para su exploración debemos valernos de los 4 métodos de la exploración clínica: 

Inspección: En la configuración debemos observar si esta distendido o excavado (de manera localizada o generalizada). La presencia de vergeturas, si existe circulación colateral (tipo y dirección).Si

hay

cicatrices.

Ombligo

(ulceras,

hernias

eventraciones). Si sigue los movimientos respiratorios y el golpe de tos. 

Palpación: Para la realización de la misma debemos dividir imaginariamente el abdomen del paciente en 9 cuadrantes: 1.

Región o fosa iliaca izquierda.

2.

Flanco izquierdo.

3.

Hipocondrio izquierdo.

4.

Epigastrio.

5.

Hipocondrio derecho.

6.

Flanco derecho.

7.

Región o fosa iliaca derecha.

8.

Hipogastrio.

9.

Mesogastrio. La palpación puede realizarse

valiéndonos de una mano (palpación mono manual), o de ambas manos (palpación bimanual), primero se realiza una palpación superficial y posteriormente una más profunda. Si el paciente ha referido presencia de dolor de localización definida, no se debe comenzar por dicha zona. De no haber dolor preciso, por lo general debemos comenzar por la fosa iliaca izquierda, ascender por el flanco izquierdo al hipocondrio de ese lado, pasar a ep...