Complicações pós operatórias- Nader PDF

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stituiu-se de 11 artigos.
Resultados: o delirium é uma síndrome de disfunção cerebral aguda caracterizada por
flutuações na atenção, pensamento desorganizado e nível de consciência alterado, que ocorre
como consequência direta de uma condição médica subjacente. É altamente prevalen...

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COMPLICAÇÕES PÓS OPERATORIAS – NADER 2020.1 Eu chamo de complicação porque, porque é aquilo que está fora do esperado. Vamos supor, existe uma cirurgia que a gente faz para mulher que chama mastectomia radical – que faz a mastectomia total + ressecção dos linfonodos – linfadenectomia axilar. Quando eu faço a linfadenectomia para retirada das cadeias de linfonodos eu secciono um monte de vasos linfáticos. O que eu espero que aconteça, que saia linfa, não que saia sangue porquê e eu vou fazer hemostasia. No pós-operatório eu posso ter uma complicação chamada de seroma. Mas se eu já espero, porque eu não vou tratar o seroma? Então na rotina da cirurgia eu faço a mastectomia, faço linfadenectomia, e coloco um dreno fechado, a vácuo, para aspirar aquilo por 10 dias em que vai drenar aquela secreção. Esse seroma que ocorre nessa cirurgia é complicação? Não. Outro exemplo: paciente faz uma abdominoplastia. vai ser complicação voltando no exemplo anterior, se eu tirei o dreno no 10º dia e no 15º dia, continua, deu um-dois meses e continua produzindo seroma, esse seroma saiu do esperado. Quando faz mamoplastia redutora, por ele descolar muito o cirurgião plástico coloca um dreno, espero que a secreção saia por 24-48h, deu 48h ele tira o dreno, se o debito baixou, tira o dreno. Tirou o dreno eu espero que não tenha mais nada, e aí o paciente faz seroma, então esse seroma é uma complicação, porque está além do esperado. Dividir as complicações PO (pós-operatórias) em: aquela complicação que ocorre no período imediato (nas primeiras 24h) eu chamo de complicação imediata. Entre 1º dia e alta do paciente, vai depender da cirurgia é chamado de imediato, e o tardio é aquele depois que teve alta. Complicações que podem ocorrer no PO imediato, ou seja, aquele paciente que eu acabei de operar ele, operei de manhã e logo após recebo ligação que o doente tá chocado. Então ele está tendo uma complicação PO imediata. E a complicação mais comum no PO imediato é o choque hemorrágico. Outro exemplo: paciente na sala de recuperação anestésica e o doente está fazendo febre de 40º, não é infecção de ferida operatória porque não deu tempo de a bactéria colonizar. Provavelmente ele já entrou no pré-operatório

com alguma infecção (pneumonia, infecção urinaria), ele vai fazer febre no PO que não tem nada a ver com a cirurgia, foi uma infecção não detectada, uma negligencia do cirurgião que não detectou essa infecção. Se a mesma febre é no 5º DPO, após uma gastrectomia total, uma das causas é infecção de ferida operatória. Paciente faz febre no 13º DPO, depende da cirurgia. Ex: cirurgia de superfície (não ouvi o nome), primeira coisa que o cirurgião vai perguntar: está vermelha a mão? Tá doendo? Paciente fala que está tudo vermelho e doendo, infecção de ferida operatória, ela pode acontecer tardiamente. Quando paciente diz que na mão não está sentindo nada, você vai ver está com uma celulite no pé, é diabético, não tem nada haver com a cirurgia. O tempo da complicação é importante para classificar. Resultam: 

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Da doença primária: paciente chegou e foi operar porque ele fez um infarto mesentérico, tinha uma arritmia e formou um embolo, e esse embolo foi parar na artéria mesentérica superior (irriga todo o intestino delgado), distendeu abdome e fez um abdome agudo, chegou no OS foi operado e tinha necrose de íleo. Dr. ressecou pedaço do íleo e percebeu que o doente tinha FA (fibrilação atrial), não estava anticoagulado, idoso, DM (diabetes), HAS (hipertenso), DPOC, ou seja, todos os fatores de risco estão aí, e ele fez trombose mesentérica, tirou. No PO imediato, o dedo, hálux, começa a ficar escuro, ele está fazendo outra trombose dos MMII, doença primaria que o doente tem, não tem nada a ver com a cirurgia. Da cirurgia: Por exemplo o paciente que operou a mama ele não vai fazer uma fistula no ID (intestino delgado), mas se o paciente fez uma ressectomia, uma anastomose no jejuno, no estomago, ele pode fazer uma fistula no abdome. Fatores não relacionados: paciente operou a mama, sempre teve uma vida saudável, 35 anos, atleta, e no PO começa a apresentar sinais de localização, hemiplegia; TC com aneurisma cerebral que ela nunca soube.

Como fazer para amenizar: o boa avaliação pré-operatória – então se o doente é fumante, fuma há 30 anos, tem que falar para ele parar de fumar pelo menos 15 dias antes, vou mandar para fisioterapia respiratória, para preparar o pct para cirurgia, porque se eu não preparar. Ex paciente com DPOC, pp (principalmente) se ele tiver descompensado, fumante; ou paciente muito obeso, tem que perder peso antes de operar, pct hipertenso, se ele não compensar a HAS dele, a chance dele de complicar no PO. DPOC tossindo, descompensado, na primeira hora de tosse dele, pode abrir todos os pontos, não só sangrar como eviscerar

(vísceras saírem para fora), porque aquele doente não estava preparado. Paciente hipertenso, faz um pico hipertensivo no PO imediato, ele sangra lá dentro do CC (centro cirúrgico) ainda, por causa de choque. Paciente tomando AAS, clopridogrel, e eu não preparei esse paciente, não deixei plaquetas preparadas e eu não posso suspender, ou usa anticoagulante, então não me preparei, doente começa a sangrar eu não tenho plaqueta, então ele vai morrer. Primeira coisa fazer avaliação pré-operatória bem-feita, isso acontece no ambulatório. É feito no dia a dia. o bom preparo pré-operatório: Além disso, tenho que fazer um monitoramento desse paciente, se é uma cirurgia de grande porte, vai ter sangramento, tenho que colocar um cateter vesical, puncionar uma veia profunda PVC, para controlar a diurese desse paciente, controlar a volemia desse paciente, durante o período operatório. o boa assistência no pós-operatório: avaliar o paciente 3-4X por dia, para que se ele tiver uma complicação, eu intervir o mais rápido possível, ou amenizar aquela complicação ou as vezes para evitar. Ex: paciente em PO de cirurgia abdominal alta, chama a fisioterapia respiratória, faz nebulização, fisioterapia respiratória, vai deambular precocemente. Então doente acordou, o fisioterapeuta já vai mexer no paciente, para evitar uma atelectasia, trombose, pneumonia.

Isso aqui é só para citar. Isso é um capitulo/livro todo da CM só que descrito na cirurgia, então vou só citar e falar dos mais importantes , não tem como abordar todas. Por exemplo o doente pode fazer insuficiência hepática aguda no PO, devido a uma droga, como propofol, alotano. O doente pode fazer um aneurisma, pode fazer um AVC, uma isquemia cerebral, paciente pode fazer um surto psicótico na enfermaria, pp. o idoso, cara desconhece o ambiente e surta. Pode fazer parotidite, colecistite: operou coração – trocou de válvula – e faz uma colecistite aguda. Tudo isso pode acontecer. O que eu vou enfatizar com vocês, são as pulmonares que são as mais frequentes, as complicações da ferida e complicações urinarias e as gastrointestinais que a gente ver (junto com as de ferida) o paciente fazendo febre por essas causas. Propofol é um anestésico venoso. As vezes você vai fazer uma EDA, coisa rápida, a vantagem do propofol é que ele tem metabolismo muito rápido. É uma droga que se usa para fazer anestesias rápidas. Pequenos procedimentos.

Complicações da ferida operatória: 

Seroma:

Causas: cirurgias que tem grande descolamento. Ex: paciente que faz abdominoplastia, o cirurgião faz a incisão embaixo, na cicatriz da cesariana, descola o abdome ate o epigastro em cima da aponeurose, puxa aquela pele, refaz a cicatriz umbilical, tira 15-20cm de pele puxando a pele para baixo e

tirando excesso de gordura do subcutâneo, área morta muito grande, pode acarretar seroma. Hérnias incisionais: paciente tem infiltração e tem que descolar para conseguir aproximar aas duas aponeuroses, as vezes colocar uma tela. Descola muito a área. Cirurgias plásticas preparativas: paciente tirou tumor da face e vai colocar retalho das costas, vai descolar tudo aqui e vai trazer para frente. O que faz para diminuir o risco? Drena. De preferência dreno fechado. São coisas que sempre serão faladas na Clinica cirúrgica, sobre dreno, cateter, e você tem que saber quando tiro, quando não tiro, mesmo não querendo cirurgia. Mesmo sendo clinico geral, tem que saber debito, quando tirar, tem que ter instruções. Como faço diagnostico de seroma? Descolou áreas grandes, cirurgias plásticas, hérnias incisionais, faz diagnostico pelo exame físico, só na inspeção e palpação consigo fazer dx. Vou ver que tem um abaulamento e na hora vou palpar vou ver que aquilo está flutuando, como se tivesse liquido no tecido celular subcutâneo, as vezes até a pele. Muitas vezes está drenando espontaneamente, se eu tiver dúvida, quando é mais profundo, preciso fazer USG Tratamento: punção; pego uma agulha e vou colocar no abdome puncionar e aspirar. As vezes tira 200ml/20 seringas 300ml de seroma, dependendo da cirurgia, o dreno pode ter obstruído, logo, tem que tirar para conseguir desobstrui-lo. Se não fizer esse tratamento o paciente pode complicar, porque todo seroma é meio de cultura, ele pode infectar e esse seroma virar abcesso. 

Sangramento da ferida operatória:

Que pode vim na forma de hematoma, as vezes só de equimoses, petéquias, pode acontecer. Mas vamos falar do hematoma, que é a coleção maior de sangue que fica na ferida operatória. Porque as outras mandam fazer só calor local que vai reabsorver. Causas: hemostasia malfeita durante o intraoperatório, Dr. fez tudo direito, amarrou direitinho o vaso e o doente têm pico hipertensivo no PO. Paciente começa a tossir DPOC descompensado, resfriado, apresentou vomito no PO, aumenta a pressão, a ligadura que estava feita, se desfaz. Outro exemplo paciente que usa anticoagulante AAS, pode fazer sangramento. (CAIU NO OSCE SEMESTRE PASSADO) Diagnostico: olhando não tem muita dificuldade, da pra diferencias hematoma de seroma, dá. Se o hematoma tiver muito fundo, não vou ter essa coloração arroxeada, e as vezes é subaponeurótica, abaixo do musculo, clinicamente tem como diferenciar? O sangue é altamente irritativo nas terminações nervosas, então a defeca do hematoma para o seroma é a DOR. Dr. estou sentindo muita dor = hematoma. Se eu continuar tendo dúvida, faço USG.

Tratamento: não adianta puncionar, sangue coagulado não vai vir na seringa. Tem que abrir na ferida operatória, drenar, evacuar aquele coágulo e as vezes, dependendo da situação, tem que levar para o CC, porque aquela artéria/veia está sangrando, fazer revisão da hemostasia. A maioria das vezes abre a ferida, evacuar, lavar e as vezes até fechar se a hemostasia ficou legal. Quanto mais tardio risco de colonização de bactérias em cima, deixa a ferida aberta para drenar abcesso, para não evoluir com infecção. Que é isso aqui (mostra imagem abaixo), aspecto, da pra diferenciar se isso é seroma ou hematoma. Isso é uma lipoaspiração, e o outro paciente que fez cirurgia de ressecção axilar, tem infecção local da ressecção.

Infecção de ferida: Isso é um seroma não tratado, um hematoma não tratado e a própria contaminação da ferida operatória, com materiais não esterilizado, colocou residente e interno que não sabia calçar a luva e você faz contaminação da ferida direto. Geralmente quando é de superfície as baterias serão strepto e stafilococos. No entanto, quando paciente faz uma apendicectomia supurada,

qual o germe que vou encontrar na FO? Geralmente são bactérias do conteúdo onde o paciente foi operário, então se ele operou o colón a chance de ser G- e anaeróbios são alta. Paciente levou tiro no abdome e perfurou colón, demorou mais de 12h para chegar no HRA para operar, aquele paciente vai ficar com colostomia, porque provavelmente houve contaminação da cavidade, é uma cirurgia infectada. Levou tiro no colón sigmoide e foi operado imediatamente, considero isso potencialmente contaminada. Obs. do professor: toda cirurgia você classifica em limpa, potencialmente contaminada, potencialmente contaminada. Ex: vou operar uma hérnia, cirurgia limpa. Foi operar estomago, considero potencialmente contaminada. Apendicite supurada – cirurgia infectada. Tiro e foi operado imediatamente, potencialmente contaminada. (PEDE PARA LER O CAPITULO SOBRE ISSO) Tratamento: drenagem. Lembrar de uma coisa, paciente chegou com abcesso da ferida operatória, tinha operado de apendicite supurada tinha 7 dias no regional, drenagem foi de alta com 3 DPO e chegou no PSF falando que está incomodado, fiz febre ontem. Cara 23 anos, hígido, atleta, com FO abaulada, avermelhada, hiperemia, calor local. CD: drenagem, tiraria 1-2 pontos e deixaria o pus sair. Paciente não tem comorbidade nenhuma, se eu drenar, posso mandá-lo para casa. Outro exemplo: senhor 65 anos, diabético em uso de insulina – aí sim entra com antibiótico (ATB). Drena, lava bem, teoricamente está resolvido, porem paciente imunossuprimido tem que entrar com ATB. Paciente chegou com a mesma coisa, jovem, porem taquicardíaco, FR aumentada, pulso fino = sepse. CD: mandar pro regional. Puncionar veia, começar hidratar esse paciente. Se o paciente está séptico, tem que internar. Complicações: morrer. Falência de múltiplos órgãos e morte. Deiscência da ferida operatória

A natureza é tão sabia, que quando ela percebe isso o que ela faz? Ela abre os pontos. Alguns pacientes acham que é porque levantou rápido da cama, e abriu os pontos. E quando você ver, está drenando hematoma, pus. Isso acontece porque a natureza está tentando fazer com o que o médico deixou de fazer, que é fazer dx (diagnostico) precoce. Quando abre a gente chama de deiscência da ferida operatória que é uma complicação. Pode ocorrer parcial: quando é só pele e tecido celular subcutâneo e pode ser total: imagine, abriu a pele, o tecido celular subcutâneo, a aponeurose e o peritônio, as alças intestinais se exteriorizam, o que chamamos de evisceração. Isso, já aconteceu comigo, paciente do regional teve alta, evoluiu muito bem, mas era idoso, parecia ótimo, foi entrar dentro do carro, o carro era alto, quando fez força abriu tudo. Imaginem a cena, das vísceras saindo, na porta do regional, a mídia adora isso. É assustador, mas não é uma complicação grave, porque o doente estava bem. Hoje em todo paciente imunossuprimido eu coloco ponto ancorado, vocês ver na enfermaria. As vezes aproxima e o paciente que tem fragilidade da parede abdominal tem maior chance de fazer isso aqui. Pacientes obesos, imunussuprimidos, muito debilitados, as vezes é idoso e você percebe que não tem musculatura nenhuma, não há ponto que segure aquilo ali, onde você passa o fio, rasga. As vezes, tem que colocar uma cinta e deixar o paciente um tempo a mais de repouso. Quando abre, você volta o paciente para o centro cirúrgico e ‘ressutura’ de novo com pontos mais ancorados, boa tela e pronto. Mas é uma situação que assusta principalmente os familiares. Deiscência parcial e total. Lembrar!! Complicações pulmonares

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Principal causa de complicação pós-operatórias são as pulmonares, no caso a ATELECTASIA.

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Principal causa de FEBRE no pós operatório imediato ATELECTASIA.

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Antibiótico usado na infecção pulmonar no pós-operatório, usa antibiótico para tratar pneumococos. Utiliza antibiótico para gram negativo e anaeróbio.

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Manobra de selec = comprime a traqueia contra o esofago para conseguir entubar o paciente.

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Pneumotorax em adulto esta relacionado ao fato de fazer punção de subclavia, ventilar o paciente no caso criança com pressão muito positiva.

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Paciente politraumatizado e a sindrome da embolia gordurosa, ocorre em fratura de ossos longos e bacia. O metabolismo da neoglicogenese faz com que embolos gordurosos se acumulem no pulmão e mata o paciente de insuficiencia respiratória.

Obs: o texto em itálico acima são as anotações do slide. São complicações muito frequentes no pós operatório. Atelectasia É a principal delas. Razões da atelectasia, o paciente que opera ele fica bastante tempo sedado, com isso a respiração dele fica superficial, se ele opera abdome superior e eu não faço uma boa analgesia ele tende a fazer respiração superficial para evitar a dor, ele respira só com a parte de cima do tórax e não vai ventilar as bases pulmonares. Como não ventila o alvéolo colaba resultando em atelectasia. Se eu não fizer nada em 48h com esses alvéolos colabados, começa a colonização de bactérias ali e o paciente evolui para uma pneumonia, principalmente paciente idoso. A principal complicação no pós operatório imediato é a atelectasia!! Pneumonia O diagnóstico é pelo RX, ás vezes, o doente tosse e outras vezes não; tem leucocitose ou não, depende do paciente, paciente idoso não tem aquele quadro clássico com expectoração e febre. Você vê que o paciente está

afundando mas não tem sintomas clássicos, é a hora que você tem que ir lá, pedir pra ele tirar a camisa e colocar o esteto, pedir que ele respire fundo. Tem que auscultar o pulmão, eu brigo muito com os meninos, não tem que só olhar a ferida, tem que auscultar o pulmão porque é a complicação mais frequente no pós operatório. Para evitar isso tenho que indicar a deambulação precoce e fisioterapia respiratória, começamos isso no pré e terminamos no pós operatório porque eu tenho que fazer esse paciente ventilar. É importante fazer uma boa analgesia também, para tirar a dor do paciente. Com dor ele tende a não querer respirar e fica com aquela respiração superficial. Quando começa a acumular secreção no pulmão, o reflexo é tossir e se ele tossir eviscera, abre os pontos, por isso a respiração tem que iniciar precoce e adequadamente. O tratamento de pneumonia eu não vou nem falar, lembrar que pneumonia intra-hospitalar é diferente da comunitária. Em um paciente recém operado eu tenho que cobrir gram negativo, anaeróbios e germes hospitalares (estafilo resistente por exemplo). Derrame pleural A pneumonia pode complicar com derrame pleural, ou ele pode acontecer por descompensação de uma insuficiência cardíaca, ou vai fazer uma punção de subclávia e faz um hemotórax, ou na punção fazer pneumotórax, ou paciente ventilado com a pressão muito alta (acontece muito em RN-CRIANÇA), essa pressão elevada rompe os alvéolos e faz pneumotórax durante a ventilação. E a outra causa são as punções de subclávia e jugular. Broncoaspiração Todo doente quando você ceda a primeira coisa que acontece é um relaxamento do esfíncter esofagiano inferior, se o estomago tiver cheio (por isso a importância de ficar em jejum antes da cirurgia), o paciente pode vomitar e broncoaspirar. Essa é uma complicação gravíssima. Em cirurgias eletivas nós tomamos todas as precauções, mas se for um urgência não dá. Por exemplo, se for um paciente acidentado, você tem que colocar uma sonda nasogastrica para aliviar o estomago. A contra indicação básica de não passar sonda nasogastrica em poli traumatizado é em caso de trauma em base de crânio, trauma cervical. Se tiver que passa, passa orogástrica. Isso, pelo risco de ultrapassar a lamina crivosa quando for colocar. Esse é o nosso dia-a-dia na enfermaria: ferida operatória. Derrame pleural

A seta está mostrando a ausência de parênquima desse lado do pulmão, ele está colabado aqui e a traqueia está desviada para o ouro lado. Como tratar: depende, em que procurar saber a causa, vamos supor que tenha sido um politraumatizado que chegou com o pneumotórax, posso fazer diagnostico pelo exame físico sem precisar de RX e já dreno na hora que ele chega, porque o paciente já chegou com todo o quadro clinico de um pneumotórax hipertensivo (muita dispneia, sem pulso, chocado e a pressão comprimindo não só o pulmão, mais a veia cava superior também e não tem retorno venoso) se eu não drenar imediatamente o paciente vai morrer. No mesmo local, eu posso pegar um canudinho, colocar no segundo espaço intercostal, o ar sai e eu mantenho a vida do paciente até o hospital. Agora, se for o caso de um paciente que puncionou a veia subclávia há 3 dias atrás e o paciente está eupneico, um pneumotórax menor, esse é um caso esdruxulo, não precisa fazer nada. Mas na maioria das vezes é drenagem o tratamento. Dreno em selo d’água, em outra aula vamos falar só em drenagem e noções de cirurgia no...