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05/10/2017

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AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE: Função: Informar os centros superiores das alterações do meio externo. Principais tipos de sensibilidade: - Sensibilidade Superficial - Sensibilidade Profunda - Sensações Combinadas : Discriminação entre dois pontos e Reconhecimento de textura. Sensibilidade Superficial Receptores: localizados na pele, são específicos para cada modalidade sensorial. Modalidades sensoriais - Dor e Temperatura: Trato Espino-Talâmico Lateral - Tato e pressão: Trato Espino-Talâmico Anterior Sensibilidade Profunda Receptores: localizados nos tendões e cápsulas articulares. Modalidade sensorial - Propriocepção consciente, sensibilidade vibratória, tato discriminativo VIAS DE CONDUÇÃO: Fascículos Grácil (conduz impulsos provenientes dos MMII e da metade inferior do tronco) e Cuneiforme (conduz impulsos originados nos MMSS e na metade superior do tronco). AVALIAÇÃO: Uma das etapas mais difíceis do exame neurológico, por depender de informações do paciente, requer habilidade e paciência, muitas vezes necessitando de repetições do exame. A investigação deve ser metódica e comparativa, iniciando-se no lado não lesado. Sensibilidade superficial (exteroceptiva): - Tátil: pesquisa-se com algodão ou pincel; - Dolorosa: pesquisa-se com agulha; - Térmica: pesquisa com tubos de água quente (40º C) e água gelada. Sensibilidade profunda (proprioceptiva): - Noção de posição segmentar (cinético postural): é avaliada colocando passivamente o membro (mão, pé ou dedos) em determinada posição e mandando que o paciente diga a posição do membro ou que coloque outro membro na mesma posição. Esta manobra só deve ser realizada com os olhos fechados. - Sensação vibratória ou palestésica: utiliza-se o diapasão (128 ou 256 ciclos por segundo), colocado nas saliências ósseas. A diminuição da sensibilidade vibratória é chamada de hipopalestesia. - Tato epicrítico: pesquisa pela capacidade de localizar um estímulo cutâneo (topognosia) e pela discriminação de dois pontos; pela capacidade de reconhecer números ou letras “escritas” na pele com objetos rombos (grafestesia). - Qualidade da resposta sensitiva: Superficial: anestesia, hipoestesia, normoestesia, hiperestesia analgesia, hipoalgesia, normoalgesia, hiperalgesia Profunda: Cinestesia de posição (ausente ou presente) Cinestesia de movimento (ausente ou presente) - Informações obtidas através da avaliação sensitiva: - Local da lesão: central/periférica - Dermátomos envolvidos - Tipo de sensibilidade comprometida - Grau de envolvimento https://online.unip.br/imprimir/imprimirconteudo

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- Áreas corporais envolvidas - Implicações do Distúrbio Sensitivo - Alteração da resposta motora - Limitações nas AVDs - Cuidados a serem tomados durante a avaliação: - ter claro a finalidade do teste - o que procura; - explicar o que vai ser feito; - não induzir a resposta; - ter uma seqüência lógica durante o teste; - não repetir seguidamente o teste na mesma região; - bom senso para avaliar a resposta.

AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS Muitos dos sistemas de controle homeostático do organismo tem como base fisiológica uma sequência de estímulo-resposta, o reflexo. Embora em muitos reflexos o indivíduo tenha consciência do estímulo e/ou da resposta, noutros, nomeadamente nos que regulam o meio interno, não existe qualquer consciência por parte do indivíduo. Em sentido estrito, um reflexo é uma resposta involuntária, não premeditada, e não aprendida a um determinado estímulo. Existem também diversas respostas que parecem ser automáticas e estereotipadas, mas que são de fato o resultado da aprendizagem e da prática. ARCO REFLEXO A via que medeia um determinado reflexo constitui o seu arco reflexo. O arco reflexo é constituído por um órgão sensitivo, um neurônio aferente, uma ou mais sinapses numa estação de integração, um neurônio eferente e um efetor. O arco reflexo é a reação involuntária rápida, consciente ou não, que visa uma proteção ou adaptação do organismo, sendo originado de um estímulo externo antes mesmo do cérebro tomar conhecimento do estímulo periférico, consequentemente, antes deste comandar uma resposta. Ocorrendo um estímulo, a fibra sensitiva de um nervo raquidiano (nervo aferente ou sensitivo) transmite-o até a medula espinal passando pela raiz nervosa dorsal. Na medula, neurônios associativos transformam o estímulo em uma ordem de ação. Essa ordem sairá da medula pela raiz nervosa ventral e será enviada através das fibras motoras (ou eferente) ao órgão que realizará uma resposta ao estímulo inicial. Esse movimento forma um arco, que é chamado de arco reflexo.

REFLEXOS MIOTÁTICOS SINONÍMIA: Reflexos Proprioceptivos ou Reflexos Osteotendíneos - NORMORREFLEXIA: integridade do arco reflexo simples (tipo de reflexo excepcionalmente monossináptico)

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Figura 1: Arco Reflexo Simples (Monossináptico). Avaliação dos Reflexos Miotáticos Percutir sob o tendão muscular. - Reflexo Bicipital Teste: Percussão sobre o tendão do bíceps c/ braço levemente fletido Resposta: flexão do cotovelo Inervação: C5 e C6 - Reflexo Tricipital Teste: Percussão sobre o tendão do tríceps c/ abdução de 90° de ombro e flexão de 90° de cotovelo Resposta: extensão do cotovelo Inervação: C6,C7 e C8 - Reflexo Estiloradial (ou Braquiorradial) Teste: Percussão sobre o processo estilóide do rádio com antebraço neutro Resposta: Leve pronação e flexão dos dedos Inervação: C5 e C6

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- Reflexo Patelar Teste: Percussão sobre o tendão patelar c/ joelho fletido à 90° Resposta: extensão do joelho Inervação: L2 a L4

- Reflexo Aquileu Teste: Percussão sobre o tendão do calcâneo c/ tornozelo neutro Resposta: flexão plantar do tornozelo Inervação: L5 a S2

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Classificação dos Reflexos 0 ausente + hiporreflexia ++ normorreflexia +++ hiperreflexia ++++ hiperreflexia com aumento da área reflexógena REFLEXO DE RETIRADA ou REFLEXO FLEXOR: Estímulo: Cutâneo nociceptivo Resposta: Flexão do membro afetado As fibras aferentes nociceptivas, através de interneurônio excitatório, estimulam os neurônios motores flexores causando a contração dos músculos flexores do membro afetado do mesmo lado. Função: Proteção contra estímulos nociceptivos (Tipo de reflexo polissináptico)

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Figura 2: Reflexo Polissináptico.

REFLEXO PATOLÓGICO: - Sinal de Babinski Lesão do trato piramidal

REFERÊNCIAS LUNDY-EKMAN,L.- Neurociência- Fundamentos para a Reabilitação, Ed. Guanabara Koogan, 2000, MACHADO,A- Neuroanatomia funcional O'SULLIVAN,S.-Fisioterapia-avaliação e tratamento. 2ºed., 1993, Ed.Manole Ltda. SANVITO, W., L.-Propedêutica Neurológica Básica. Ed. Atheneu, 1996. STOKES, M.- Neurologia para fisioterapeutas. Ed. Premier, 2000. AVALIAÇÃO DO TÔNUS MUSCULAR Tônus Muscular: Pode ser definido como o estado de tensão elástica (contração ligeira) que apresenta o músculo em repouso, e que lhe permite iniciar a contração imediatamente depois de receber o impulso dos centros nervosos. Num https://online.unip.br/imprimir/imprimirconteudo

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estado de relaxamento completo (“sem tônus”), o músculo levaria mais tempo para iniciar a contração. Pode ser influenciado por: - Posição e interação dos reflexos tônicos; - Estresse e ansiedade; - Esforço / movimento voluntário; - Medicamentos / Bloqueios Químicos; - Lesões do SNC e SNP. Alteração do Tônus Muscular: - Hipotonia ou flacidez: - Resistência ao movimento passivo diminuída; - Hiporreflexia ou arreflexia; - Membros facilmente deslocados / hiperextensibilidade das articulações. - Espasticidade (hipertonia elástica): - Resistência ao movimento passivo aumentada; - Dependente da velocidade imposta pelo examinador; - Sinal do canivete; - 3 sinais clássicos: - Hiperreflexia - Clônus - Sinal de Babinski

- Rigidez (hipertonia plástica): - Resistência aumentada para todos os movimentos / constante; - Independente da velocidade imposta pelo examinador; - Sinal da Roda Denteada; - Atetose, Coréia, Distonia: - Tônus flutuante; - Movimentos involuntários. - Avaliação: Busca identificar a tensão de repouso e a reatividade dos músculos ao alongamento passivo COMO AVALIAR? Através da: - Observação - Palpação - Controle motor voluntário - Movimento passivo + reflexos https://online.unip.br/imprimir/imprimirconteudo

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Avaliação: Movimentação Passiva - Revela informações sobre a reatividade dos músculos ao alongamento; - Paciente deve estar relaxado; - Membros hipertônicos: impressão de rigidez / resistência ao movimento; - Membros Hipotônicos: flácidos / pesados; - Normal: o membro se move facilmente / é possível alterar a direção e velocidade sem sentir resistências anormais. - Classificação da Espasticidade - Especificar músculos espásticos - Graduar em: - Severa - Moderada - Utilizar a Escala de Ashworth Modificada ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA 0 – não há aumento do tônus 1 – discreto aumento do tônus, manifestado por uma resistência mínima ao final do movimento, quando a articulação afetada é fletida ou estendida 1+ – discreto aumento do tônus, manifestado por contração associada a uma resistência mínima durante o restante do movimento (menos da metade da amplitude de movimento) 2 – aumento mais pronunciado do tônus durante a maior parte da ADM, mas a movimentação passiva é facilmente realizada 3 – aumento considerável do tônus durante a maior parte da ADM, mas a movimentação passiva é realizada com dificuldade 4 – articulação afetada rígida em flexão ou extensão Avaliação: Movimentação Voluntária - Avaliar durante o sentar, andar, fletir o ombro... - Avaliar a qualidade do movimento - Velocidade X Tempo Despendido Observar se há seletividade no movimento realizado. REFERÊNCIAS O'SULLIVAN,S.-Fisioterapia-avaliação e tratamento. 2ºed., 1993, Ed.Manole Ltda. SANVITO, W., L.-Propedêutica Neurológica

Básica. Ed. Atheneu, 1996.

Exercício 1: A percussão sobre o tendão patelar faz o joelho estender-se, sem que tomemos conscie^ncia desse movimento. O reflexo patelar e´ um exemplo de ato reflexo, ou seja, de resposta do corpo humano a um esti´mulo específico, antes que o ence´falo tome conscie^ncia dele. Com base em seu conhecimento sobre o assunto, assinale a alternativa que complete a descrição correta do reflexo patelar, de forma a torna´-la coerente: “A percussão sobre o tendão estimula o fuso muscular. O estímulo chegará à medula espinal através de uma ________________, adentrando na medula no _____________. Em seguida, haverá sinapse direta entre os neurônios sensorial https://online.unip.br/imprimir/imprimirconteudo

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e motor. O ___________________ sairá da medula pelo __________________ e, através de uma __________________, o comando motor chegará ao músculo, solicitando que esse realize a contração. Esse trajeto percorrido pelo impulso nervoso forma o arco reflexo, neste caso, ___________________”. A) via eferente, corno dorsal, neurônio sensorial, corno ventral, via aferente, polissináptico. B) via aferente, corno dorsal, neurônio motor, corno ventral, via eferente, monossináptico. C) via aferente, corno ventral, neurônio sensorial, corno dorsal, via eferente, monossináptico. D) via aferente, corno dorsal, neurônio motor, corno ventral, via eferente, polissináptico. E) via eferente, corno ventral, neurônio motor, corno dorsal, via aferente, monossináptico.

O aluno respondeu e acertou. Alternativa(B) Comentários: A) Verificar resposta depois B) Verificar resposta depois Exercício 2: Tônus muscular é o estado de tensão permanente do músculo estriado, mesmo em repouso. Em outras palavras, é a resistência encontrada ao alongamento muscular passivo. A resistência ao alongamento passivo de um músculo, verificada em diferentes velocidades de estiramento, deve ser sempre comparada com o músculo situado no membro oposto, o que permite obter informações úteis sobre o aumento ou diminuição do tônus e sobre a possível assimetria existente entre esses membros. Entre os distúrbios do tônus incluem-se a hipertonia e a hipotonia. Com base nessas informações e em seu conhecimento sobre tônus muscular, analise as afirmativas abaixo: I – A hipertonia, como o próprio nome indica, corresponde ao aumento da resistência ao alongamento muscular passivo. https://online.unip.br/imprimir/imprimirconteudo

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II – A hipertonia elástica não depende da velocidade imposta pelo examinador no momento do alongamento muscular. III – O estiramento muscular passivo de um músculo hipotônico evidenciará resistência aumentada. IV – O Sinal de Babinsk é característico da presença de espasticidade. V – A avaliação do tônus muscular deve ser realizada por meio da palpação e alongamento musculares, assim como pela observação da postura mantida pelo membro durante o repouso e execução de movimentos voluntários. Quais dessas afirmativas estão certas? Assinale a alternativa correta: A) Apenas I, II e III são corretas. B) Apenas I, III e IV são corretas. C) Apenas I, IV e V são corretas. D) Apenas II, III e V são corretas. E) Apenas IV e V são corretas.

O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C) Comentários: A) Verificar resposta depois B) Verificar resposta depois C) Verificar resposta depois Exercício 3: Paciente J.O.S., com 57 anos de idade e diagnóstico médico de Acidente Vascular Encefálico Isquêmico em hemisfério D e diagnóstico fisioterapêutico de Hemiplegia Completa, desproporcionada, com predomínio braquial à E, compareceu a sua clínica para avaliação. Durante o exame da sensibilidade tátil, comparando o hemicorpo direito com o esquerdo, https://online.unip.br/imprimir/imprimirconteudo

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você notou que ela encontrava-se diminuída no hemicorpo afetado. Com base nas informações supracitadas, assinale a alternativa que caracteriza o déficit correspondente: A) Astereognosia. B) Hipoalgesia. C) Agnosia tátil. D) Hipoestesia. E) Hiperestesia.

O aluno respondeu e acertou. Alternativa(D) Comentários: A) Verificar resposta depois B) Verificar resposta depois C) Verificar resposta depois D) Verificar resposta depois Exercício 4: Existem dois tipos de sensibilidade: a protopática (sensação de proteção) e a epicrítica (sensação discriminativa). Considerando que a avaliação da sensibilidade realizada pelo fisioterapeuta inclui essas duas modalidades sensoriais, enumere cada um dos termos abaixo como uma sensação de proteção (1) ou como uma sensação discriminativa (2): (

) Dor.

(

) Cinestesia.

(

) Esteregnosia.

(

) Temperatura.

(

) Vibração.

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Assinale a alternativa que compõe a sequência numérica CORRETA: A) 2, 2, 1, 1, 2

B) 1, 1, 2, 2, 2

C) 1, 2, 2, 1, 2

D) 2, 1, 1, 2, 1

E) 1, 2, 2, 1, 1

O aluno respondeu e acertou. Alternativa(C) Comentários: A) Verificar resposta depois C) Verificar resposta depois Exercício 5: Julgue as afirmativas abaixo e assinale a alternativa CORRETA: I. A avaliação do tônus dos músculos que compõem o tríceps sural pode ser realizada através do estiramento muscular. Nesse caso, deve ser realizada uma dorsiflexão do tornozelo. II. A hipertonia muscular pode ocorrer em decorrência de danos ao sistema nervoso central e periférico. III. O Sinal de Babinski positivo é evidenciado pela extensão do hálux e “abertura em leque” dos demais artelhos. IV. O reflexo de retirada é um exemplo de reflexo monossináptico. V. Dermátomos correspondem a áreas da pele inervadas por uma única raiz sensitiva. A) https://online.unip.br/imprimir/imprimirconteudo

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Apenas I e II são corretas. B) Apenas I, III, IV e V são corretas. C) Apenas III, IV e V são corretas. D) Apenas I, II e III são corretas. E) Apenas I, III e V são corretas.

O aluno respondeu e acertou. Alternativa(E) Comentários: A) Verificar resposta depois B) Verificar resposta depois C) Verificar resposta depois D) Verificar resposta depois E) Verificar resposta depois

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