contoh laporan kasus mioma uteri PDF

Preview

Summary

Topik : Mioma Uteri Tanggal (Kasus) : 05 Agustus 2019 Presenter : dr. Cintya Pertiwi Tanggal Presentasi : Pendamping : dr. Reni Hidayani M. KesTempat Presentasi : Rumah Sakit Sri Pamela Medika Nusantara Objektif Presentasi : Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masal...

Description

Topik : Mioma Uteri Tanggal (Kasus) : 05 Agustus 2019 Tanggal Presentasi :

Presenter : dr. Cintya Pertiwi Pendamping : dr. Reni Hidayani M. Kes

Tempat Presentasi : Rumah Sakit Sri Pamela Medika Nusantara Objektif Presentasi : Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neon Bay Ana Rema Dewa Lan Bumil atus i k ja sa sia Deskripsi : Perempuan, 44 tahun, 11 bulan datang dengan keluhan benkolan di perut yang disadari muncul sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan berada pada perut bagian bawah. Benjolan tidak disertai nyeri, perdarahan lewat jalan lahir dan gangguan haid. Menurut pasien, ukuran benjolan yang dirasakan kira-kira sebesar bola tenis. Tujuan : Mendiagnosis dan memberikan tatalaksana yang tepat sesuai dengan penyakit yang dialami pasien Bahan Bahasan Tinjauan Riset Kasu Audit Pustaka s Cara Membahas Diskusi Presentasi Emai Pos dan diskusi l Data Pasien

Nama : ny. A No. Reg : Alamat : Asrama PT. Socfindo 06.43.01 Agama : Islam Nama RS : RS Sri Pamela Medika Telp : Terdaftar Sejak: Nusantara Data utama untuk bahan diskusi 1. Gambaran Klinis : Deskripsi : Perempuan, 44 tahun, 11 bulan datang dengan keluhan benkolan di perut yang disadari muncul sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan berada pada perut bagian bawah. Benjolan tidak disertai nyeri, perdarahan lewat jalan lahir dan gangguan haid. Menurut pasien, ukuran benjolan yang dirasakan kirakira sebesar bola tenis. Pasien mengaku belum pernah hamil dan melahirkan. 3. Riwayat penyakit dahulu : DM(-), hipertensi (-), asma(-), alergi(-) 4. Riwayat penggunaan obat : Tidak ada 5. Riwayat keluarga : Tidak ada riwayat penyakit kandungan pada keluarga 6. Riwayat pekerjaan : Wiraswasta Hasil Pembelajaran

0

1. 2. 3. 4.

Definisi dan etiologi mioma uteri Patofisiologi, gejala klinis mioma uteri Penegakan diagnosa mioma uteri Penatalaksanaan dan prognosis mioma uteri

1. Subjektif : -

Deskripsi : Perempuan, 44 tahun, 11 bulan datang dengan keluhan benjolan di perut yang disadari muncul sejak 1 bulan yang lalu. Benjolan dirasakan berada pada perut bagian bawah. Benjolan tidak disertai nyeri, perdarahan lewat jalan lahir dan gangguan haid. Menurut pasien, ukuran benjolan yang dirasakan kira-kira sebesar bola tenis. Pasien mengaku belum pernah hamil dan melahirkan.

-

Riwayat penyakit terdahulu : riwayat DM (-), HT(-), asma (-), alergi (-)

-

Riwayat Pengobatan : tidak ada

2. Objektif : Keadaan Umum : baik Vital sign :  Kesadaran : E4M6V5 compos mentis  TD = 110/70 mmHg  HR = 92 x/i  RR = 26 x/i  T = 36,5 OC A. Status Generalis  Berat badan: 75 kg  

Tinggi badan: 155 cm Kepala Kepala : normocephali Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-)reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm) Telinga : normotia, sekret MAE (-/-), serumen MAE (+/+) Hidung : nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) Mulut : bibir kering (-), mukosa bibir lembab (), sianosis (-), pucat (-), granul lidah (-), lidah kotor (-), makroglossy (-), ukuran tonsil T1/T1, tonsil hiperemis (-), faring hiperemis (-) Leher : kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-)

1



Pulmo Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, bentuk normochest, retraksi suprasternal (-), retraksi interkostal (-) Palpasi : Stem fremitus kanan = stem fremitus kiri Perkusi : sonor (+/+) Auskultasi : suara pernafasan : vesikuler, suara tambahan : tidak ada  Jantung Auskultasi : S1 S2 reguler (+), murmur (-)  Abdomen Inspeksi : perut bagian bawah Palpasi : hepar, lien dan ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-), teraba massa pada bagian suprapubik, konsistensi kenyal, jumlah soliter, permukaan rata, Perkusi : timpani Auskultasi : peristaltik (+) dalam batas normal  Ekstremitas Akral hangat, oedem (-/-), deformitas (-), CRT < 2 detik B. Pemeriksaan Penunjang  Darah Rutin Tanggal 25 Maret 2019 Pemeriksaan

Unit

Hasil

HB

gr %

13,9

Trombosit

ribu/mm3

254

Eritrosit

juta/mm3

4,37

Leukosit

103/mm3

7,9

Ht

%

38,4

MCV

µm3

89

MCH

Pg

25,3

MCHC

gram/Dl

31,4

RDW-CV

%

12,9

GD2PP

mg/dl

135

CT/BT

Menit

6/8

2



USG ginekologi : mioma uteri

3. Diagnosis Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diagnosis kasus ini adalah: Mioma uteri 4. Penatalaksanaan  Terapi 05 agustus 2019 - DPJP : dr. T. Mohd Rizky, Sp. OG  Rawat di ruangan Rotan  Puasa 8-10 jam pre dan post operasi  Diet MB  Operatif :  Laparotomi miomektomi  Medikamentosa pre operasi  IVFD ringer laktat 20 gtt/menit (makro)  Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam  Medikamentosa post operasi  IVFD ringer laktat 20 gtt/menit (makro) + Tramadol 1 ampul  Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam  Drip Oksitosin 20 unit/24 jam  Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam  Inj. Asam tranexamat 1 amp/8 jam 5. FOLLOW UP Tanggal 06 agustus 2019

S

: nyeri di bagian sayatan operasi, mual(-), muntah(-), belum bisa BAB

O

: Kesadaran kompos mentis TD : 110/70 mmHg, N : 87 x/menit, RR : 18 x/menit, T : 37,0 ºC Abdomen : status lokalis at regio suprapubik : tampak verban yang membalut luka.

A

: Post laparotomi miomektomi a/i mioma uteri

P

:  IVFD ringer laktat 20 gtt/menit (makro) + Tramadol 1 ampul  Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam

3

 Drip Oksitosin 20 unit/24 jam  Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam  Inj. Asam tranexamat 1 amp/8 jam

Tanggal 07 agustus 2019

S

: nyeri luka operasi, BAB (-)

O

: Kesadaran kompos mentis TD 120/80 mmHg, N : 86 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 37,3 ºC Abdomen : luka dibalut verban

A

: Post laparotomi miomektomi a/i mioma uteri

P

:     

IVFD ringer laktat 20 gtt/menit (makro) + Tramadol 1 ampul Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam Drip Oksitosin 20 unit/24 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Inj. Asam tranexamat 1 amp/8 jam

Tanggal 08 agustus 2019

S

: nyeri luka operasi, BAB(+)

O

: Kesadaran kompos mentis TD : 100/70 mmHg, N : 78 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 37,2 ºC Abdomen : tampak luka operasi kering, pus (-), darah (-)

A

: Post laparotomi miomektomi a/i mioma uteri

P

:       

Rawat luka dan ganti verban IVFD ringer laktat 20 gtt/menit (makro) + Tramadol 1 ampul Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam Drip Oksitosin 20 unit/24 jam Inj. Ketorolac 1 amp/12 jam Inj. Asam tranexamat 1 amp/8 jam Rencana PBJ dengan obat pulang o Ciprofloxacin 2 x 500 mg o Asam mefenamat 3 x 500 mg

4

o Vit B complex 1 x 1 tab

TINJAUAN PUSTAKA MIOMA UTERI

5

A.

DEFINISI Mioma uteri merupakan tumor jinak monoklonal dari sel-sel otot polos

yang ditemukan pada rahim manusia. Tumor ini berbatas tegas dan terdiri dari selsel jaringan otot polos, jaringan pengikat fibroid, dan kolagen. Mioma uteri berbentuk padat karena jaringan ikat dan otot rahimnya lebih dominan. Mioma berwarna lebih pucat, relatif bulat, kenyal, berdinding licin, dan apabila dibelah bagian dalamnya akan menonjol keluar sehingga mengesankan bahwa permukaan luarnya adalah kapsul.11

B.

EPIDEMIOLOGI Angka kejadian mioma uteri paling sering terjadi pada perempuan usia

reproduktif, yaitu sekitar 20%-25% dengan faktor yang tidak diketahui secara pasti. Kejadian lebih tinggi pada usia 35 tahun. Tingginya kejadian mioma uteri antara usia 35-50 tahun, menunjukkan adanya hubungan mioma uteri dengan estrogen. Insiden mioma uteri 3-9 kali lebih banyak pada ras kulit berwarna dibandingkan dengan ras kulit putih. Selama 5 dekade terakhir, ditemukan 50% kasus mioma uteri terjadi pada ras kulit berwarna.11 Sebuah penelitian di AS dari perempuan yang dipilih secara acak usia 35-49 tahun, kejadian mioma uteri pada ras Arfika-Amerika sebanyak 60% pada usia 35 tahun dan >80% pada usia 50 tahun. Pada ras kaukasia angka kejadian menunjukkan 40% pada usia 35 tahun dan hampir 70% pada usia 50 tahun. Di Indonesia angka kejadian mioma uteri ditemukan 2,39%-11,87% dari semua pasien ginekologi yang dirawat.8

C.

ETIOLOGI Etiologi pasti penyebab mioma uteri belum diketahui, dan diduga

merupakan penyakit multiaktorial. Beberapa faktor yang diduga sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu: 1. Pengaruh Hormonal a. Estrogen

6

Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteriakan mengecil pada saat menopause dan pada pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. Selama fase sekretorik, siklus menstruasi dan kehamilan, jumlah reseptor estrogen di miometrium normal berkurang. Pada mioma reseptor estrogen dapat ditemukan sepanjang siklus menstruasi, tetapi ekskresi reseptor tersebut tertekan selama kehamilan. b. Progesteron Reseptor progesteron terdapat di miometrium. Pada mioma reseptor ditemukan sepanjang siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan mioma dengan dua cara yaitu: Mengaktifkan 17-Beta hidroxydesidrogenase dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada mioma. c. Hormon Pertumbuhan Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa, terlihat pada periode ini memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara hormon pertumbuhan dan estrogen.2

2. Faktor Predisposisi Mioma Uteri a. Umur Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50 tahun yaitu mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause hampir tidak pernah ditemukan. Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah, dan meningkat pada usia reproduksi, serta akan turun pada usia menopause. Pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar 10%. b. Riwayat Keluarga

7

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita mioma uteri.10 c. Obesitas Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak.2 Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini dapat menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan pertumbuhan mioma uteri.10 d. Paritas Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk terjadinya perkembangan mioma ini dibandingkan wanita yang tidak pernah hamil atau satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau hanya hamil satu kali. e. Kehamilan Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang pernah dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan. Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar estrogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus. Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat mempercepat pembesaran mioma uteri. Kehamilan dapat juga mengurangi resiko mioma karena pada kehamilan hormon progesteron lebih dominan.9

D.

KLASIFIKASI

8

Mioma di uterus dapat berasal dari servik uteri (1-3%) dan selebihnya adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain: a. Mioma Submukosa Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma jenis lain meskipun dengan ukuran besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma submukosa meski berukuran kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dengan tindakan kuretase, ditemukan benjolan (currete bump) dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat diketahui posisi tangkai tumor. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma yang dilahirkan, yang mudah mengalami torsi, nekrosis, infeksi, ulserasi, dan infark. Pada beberapa kasus penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses tersebut.

b. Mioma Intramural 9

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi. c. Mioma Subserosa Apabila mioma tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter. d. Mioma Intraligamenter Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering/ parasitic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka akan tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun sebagai kumparan (whorle like pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini.12

Gambar 2.3 Klasifikasi mioma uteri

E.

DIAGNOSIS BANDING

10

a. Kista ovarium b. Adenomiosis b. Neoplasma ovarium

F.

DIAGNOSIS

1. Anamnesis Dari anamnesis dapat ditemukan antara lain: a. Faktor-faktor risiko terjadinya mioma uteri, seperti: 1) Umur 2) Menarche dini (...