Control Prenatal - Apuntes 2 PDF

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CONTROL PRENATAL Debe ser una competencia obligatoria del médico general, ya que traerá beneficios tanto para la materna, como para el bebé, parte de esas competencias deberá ser, el buen manejo del parto y de las posibles complicaciones si se presentaran, la anticoncepción, el manejo de las complicaciones del embarazo y un adecuado control prenatal, mediante este último se busca obtener un recién nacido y una materna sanos. Ha demostrado tener un alto impacto en la mejoría de la razón de mortalidad materna, la cual para el 2015 fue de 60 casos por cada 100.000 nacidos vivos… Es difícil establecer una tasa real porque muchos abortos espontáneos no generan consulta, muchos embarazos ectópicos se reabsorben por sí mismos, por ende es difícil cuantificar en estos casos dichas variables. La mortalidad neonatal también ha demostrado disminución, especialmente la mortalidad neonatal temprana (hasta el 7° día). Las estadísticas muestran que el 97% de los embarazos fueron atendidos por personal del sector salud, y el 3% no tuvieron atención del sector salud, además, esta estadística no considera si se realizaron los 8 controles que recomienda la OMS, solo si tuvo en algún momento contacto con el sector salud, de igual manera no se mide la calidad del control. La fecha ideal para iniciar controles prenatales es antes de las 10 primeras semanas de embarazo, luego se establecen controles mensuales, y luego de las 36 semanas cada 15 días. Se debe identificar las pacientes de alto riesgo, para establecer las conductas acordes al riesgo, se estima que el 20% de las pacientes son de alto riesgo. El control prenatal es el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos que pretenden identificar los riesgos relacionados con el embarazo y planificar el control de los mismos a fin de lograr una gestación sana que permita un parto y nacimiento en condiciones adecuadas y sin secuelas para la madre y su hijo. Consulta preconcepcional: Se debe realizar incluso 2 años previos al embarazo, para poder modificar variables y poder tener un embarazo adecuado (por ejemplo una paciente obesa que quiero llevar a un peso ideal, esto no se podrá realizar a corto plazo, o una paciente con diabetes…) Posterior al control pre-natal se deben seguir haciendo una serie de intervenciones de acuerdo a los factores de riesgo encontrados, si una paciente tuvo pre-eclampsia, es una paciente considerada de alto riesgo cardiovascular, que deberá ser manejada como tal. Hay variables que se eencuentran que suponen factores de riesgo y no se pueden modificar (Edad, talla, etnia, etc) y variables modificables (peso, hábitos, prácticas), se deberá modificar todo aquello que suponga un riesgo. Con el control pre-natal se busca: Detectar patologías subclínicas maternas, prevenir, diagnosticar y tratar complicaciones del embarazo, vigilancia del crecimiento y la vitalidad fetal, disminuir las molestias y síntomas propios del embarazo, preparación psicofísica para el nacimiento, educar a las pacientes sobre las implicaciones del embarazo; además el control debe ser precoz, completo, periódico y de amplia cobertura.

2 El embarazo es una prueba de “estrés” a la cual se somete la materna, porque si tiene alguna alteración previa asintomática, esto lo puede llevar a una patología clínica, como sucede con la diabetes gestacional por ejemplo… (50% de las que desarrollan diabetes durante la gestación, desarrollarán diabetes en épocas posteriores). Recordar siempre que se están tratando dos pacientes, vigilar adecuadamente el crecimiento fetal, esta es la variable más importante para evaluar porque un buen crecimiento fetal nos determina un feto saludable. Por causa del consumo de aguapanela es que hay tanto niño desnutrido y tanto obeso, y consumirla en el embarazo es peor ya que la cantidad de calorías que aporta es grandísima. También es perjudicial su consumo durante la lactancia. Del mismo modo el consumo de pony malta, es perjudicial su consumo durante el embarazo. Debemos aprovechar todos los contactos que tenemos con la paciente para hacer énfasis en la crianza del hijo y en la anticoncepción. La mayoría de las pacientes van para parto vaginal y allí es muy difícil hacerle el Pomeroy, solo se hace si la paciente lo requiere o que la paciente lo desee y desde antes lleve la autorización. No importa si es la firma del compañero, lo que importa es que antes del parto tenga ya el método de clasificación decidido; ya que en muchas ocasiones a la paciente no se le hace el procedimiento por no haberlo solicitado con anticipación. Según el Instituto Nacional de Salud hasta el 15% de las pacientes se arrepienten de haberse hecho el Pomeroy y pueden demandar, ya que a muchas pacientes tenían un dolor muy fuerte y las cogen corticas le hacen cesare y le ligan las trompas, por lo que este consentimiento no vale. LO MAS IMPORTANTE ES QUE LA PACIENTE DESDE ANTES DEL PARTO HAYA DECIDIDO CON QUE PLANIFICAR y no tome la decisión después del dolor del parto, porque la paciente que está en trabajo de parto le preguntan que si quiere operar y ellas dicen que si porque no aguantan el dolor.

1.

CARACTERISTICAS DEL CONTROL PRENATAL. Tiene 4 cosas básicas:

a) b)

Precoz  Iniciarse antes de las 10 semanas Completo  Que tenga todos los mandados según la norma del control prenatal (lo que hay dentro de la norma es lo mínimo que una IPS le puede ofrecer a una paciente antes del parto).

c)

Periódico  Paciente de riesgo bajo: Control cada mes.  Después de la semana 36, cada 15 días hasta la semana 40. Debe ser valorada por ginecólogo a la semana 28 y semana 36.  La valoración en la semana 28 es para evaluar los riesgos de la paciente y verificar que no se les haya pasado nada por alto.  Semana 36: Para mirar las características de la pelvis y verificar si tiene alguna alteración que pueda influir al momento del parto.  Paciente de alto riesgo: La valoración depende del riesgo que tenga.

d)

Amplia cobertura: Lo ideal es que el 100% de las embarazadas asistan a los controles prenatales.

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Dentro del control prenatal una clasifica la paciente como riesgo bajo o riesgo alto, NO hay riesgo intermedio. Las pacientes deben ser captadas antes de la semana 10 y lo ideal es que las pacientes acudan al control prenatal con todos los paraclínicos ya realizados. No es que vaya a empezar la consulta y el médico le pida los paraclínicos, ya que enviarlo es muy fácil, es una lista de paraclínicos que se le deben enviar a TODAS las embarazadas, y ya con los resultados + el examen físico el medico en el control empieza a clasificar el riesgo. Lo otro importante es que la clasificación del riesgo es algo dinámico. Ej. Pacientes que en el 1er trimestre es de bajo riesgo y en el 2do trimestre el feto hizo una restricción del crecimiento intrauterino o hizo un sangrado, por lo que pasa a ser de alto riesgo. Por esto es importante la reevaluación. Si una paciente tiene amenorrea y no es evidente el embarazo, se le pide una prueba de embarazo y se le debe hacer un buen examen físico ANTES DE PEDIR UNA ECOGRAFÍA. En los controles prenatales se debe dar una información clara y concisa, educar. Ej. Si la paciente fuma explicar  Fumar genera: Riesgo de parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino. Ya es decisión de la paciente si sigue fumando o no, pero como médicos debemos seguir atendiéndola y hacerle las recomendaciones las veces que sea, uno no puede decidir por lo pacientes. Ej. Embarazo con el DIU, uno como médico, que es el que tiene el conocimiento, le dice si sigue su embarazo con el dispositivo tiene 50% riesgo de aborto, riesgo de parto prematuro. Si se lo retira tiene 25% riesgo de aborto. La paciente decidió dejárselo, riesgo desistido y debe firmar el consentimiento. UNO NUNCA TOMA DESICIONES POR EL PACIENTE, solo guía adecuadamente.

2. a) I. II. III.

3.

IDENTIFICACIÓN E INSCRIPCIÓN EN EL CONTROL PRENATAL. Detección y captación temprana (después de la 1ª primera falla menstrual y antes de la semana 10 de gestación) Ordenar prueba si el embarazo no es evidente Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control prenatal Informar sobre la importancia del control prenatal

CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MÉDICO GENERAL  Elaboración de la historia clínica e identificación de los factores de riesgo (el ENFOQUE DE RIESGO es el Objetivo Principal del Control Prenatal).  Examen físico completo: Tomar medidas antropométricas (Peso, talla y altura uterina) y valorar el estado nutricional. Y según los síntomas que refiera la paciente. Incluida la cavidad bucal  Por el riesgo de periodontitis, enfermedad que genera

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En cada consulta se deben corroborar los datos de ganancia de peso y altura uterina para la edad gestacional Tomar signos vitales (Pulso, Frec. respiratoria, temperatura y TA). La toma de la tensión arterial debe hacerse en el brazo derecho, con la gestante sentada y después de un minuto de reposo Valoración ginecológica: Se debe hacer con la mano izquierda siempre. Realizar examen de senos, genitales, cuello uterino, toma de citología, tamaño y posición uterina y anexos. En la valoración ginecológica, ej. En el tacto vaginal, examino con la mano izquierda y palpo el abdomen con la mano derecha. Comprobar la presencia del embarazo, Descartar gestación extrauterina e investigar patología anexial. Valoración Obstétrica: Se recomienda hacerla con la mano dominante. Determinar altura uterina, número de fetos, situación y presentación fetal fetocardia y movimientos fetales. Solicitud de exámenes paraclínicos:

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Hemograma completo. Hemoclasificación. Serología prueba no treponémica (VDRL en suero). Urocultivo con recuento de colonias y antibiograma. Uroanálisis Determinar factores de riesgo de DM y hacer el diagnóstico si es el caso. Ecografía obstétrica. Toxoplasma y rubéola . Consejería Prueba Elisa y serología para Hepatitis B. Frotis de flujo vaginal (solo en caso de leucorrea o riesgo de parto prematuro). Estreptococo del grupo beta. Citología cervical (según norma de detección de ca de cuello uterino).

Este listado hay que aprendérselo o tenerlo a mano en el consultorio

Se debe pedir cultivo + uroanálisis. El cultivo me sirve para mirar si hay infección y para hacer diagnóstico de bacteriuria asintomática (esta última aumenta el riesgo de ruptura prematura de membranas, de bajo peso al nacer, de parto prematuro, aumenta el riesgo de pielonefritis si se presenta en el 1er trimestre). Con el cultivo solo puedo hacer diagnóstico de infección, pero se quedan por fuera otras cosas como proteinuria, hematuria, glucosuria  aspectos que me salen en el uroanalisis y me permiten descartar otro tipo de patologías tempranamente en la gestación. Los resultados del uroanalisis no son tan sensibles para hacer el diagnóstico de infección urinaria (elementos como leucocitos, nitritos –no todas las bacterias producen nitritos-, la presencia de bacterias). Por lo que el UROANALISIS NO SIRVE PARA HACER DIAGNÓSTICO DE IVU. El uroanalisis como dxco para IVU lo uso solo en los pueblos en pacientes en las cuales necesito saber rápido el dxco, a que el cultivo se demora 3 días en salir. Pero más que el uroanalisis lo ideal sería pedir un GRAM.

5 Con esto iniciar el tratamiento e igual enviarle el cultivo (con recuento de colonias y antibiograma) y ajustar el tratamiento posteriormente dicho resultado. Se pide el cultivo así para hacer diagnóstico y mirar que antibiótico se puede usar en cada paciente.  Se identifican factores de riesgo para diabetes y se clasifica el mismo. Paciente con bajo peso al inicio de la gestación , le pido una glicemia en ayunas. Si es una paciente de alto riesgo le pido una serie de paraclínicos para saber si tiene DM Pregestacional. Ya que desde el punto de vista pronóstico, no es lo mismo una Diabetes Pregestacional que una DM Gestacional. Según la guía se debe pedir 2 1°: Entre las 11 semanas 3 y 6 días. 2°: Ente las 18 y 22 semanas

ecografías

obstétricas:

En el tercer trimestre SOLO se pide ecografía si la paciente tiene alteraciones en la curva de crecimiento (peso, altura uterina). (LEER: Guías de práctica clínica o documentos de CLAM: Centro de Logística y Atención Materno)

La consejería para toma de citologías, se hace de acuerdo a lo que digan los protocolos institucionales que adaptan la norma de la guía nacional. No se puede estar haciendo citología a mujeres de 14 o 15 años porque ya inicio su vida sexual. La guía colombiana de Ca de Cérvix dice que la edad de inicio para citología es a partir de los 25 años y a nivel mundial la edad de inicio es a los 21 años. Esto debido a que las alteraciones en las citologías salen por: Infección por VPH o porque hay una alteración pre-maligna. Entonces se sabe que cuando alguien inicia su vida sexual (hombre o mujer) un 70 – 80% de las veces en los 2 primeros años van a adquirir el VPH. Entonces si se le hace citología a una adolescente que inicio su vida sexual hace 1 o 2 años, esta le va a salir alterada por infección por el virus y la presencia de este virus es “NORMAL”, ya que en la mayoría de los casos dicha infección es autolimitada. Cuando inicialmente le encuentran el virus a la adolescente le hacen una Colposcopia (que en resumidas cuentas solo sirve para guiar la toma de la biopsia, no mejora el rendimiento de la prueba), y en dicha Colposcopia le sale una lesión de bajo grado… Allí la adolescente puede llegar hasta cauterización de la lesión, crioterapia, etc.. cuando la infección se cura al término de 24-36 meses. Por esto es que la toma de la citología en edad temprano NO SIRVE, lo único que hago es aumentar los procedimientos invasivos (cauterizaciones, crioterapia, colposcopia) y cuando la niña se embarace aumenta el riesgo de tener un parto prematuro. Realizarle citologías a las pacientes adolescentes no disminuye el riesgo de cáncer de cérvix en las pacientes de 21, además de que esta entidad en personas de dicha edad es muy poco frecuente No es una maniobra costo efectiva, con hacerle tamización a las adolescentes no vamos a disminuir el riesgo. Citología es para pacientes que tienen más de 21 años

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VIH Y serología para hepatitis B a todas, sin importar si tenga una sola pareja ya que si usara condón de forma adecuada no estaría en embarazo, entonces son pacientes de riesgo para ITS (Infecciones de transmisión sexual)

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Frotis de flujo vaginal: La guía dice que se le pide frotis de flujo vaginal a las mujeres de alto riesgo , pero el doctor dice que él se lo pide a Todas las pacientes Se le deben pedir anticuerpos para Rubeola y Toxoplasma: Si la paciente hace consulta preconcepcional se le pide IgG , si es en control prenatal se le pide IgG y IgM

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Estreptococo del grupo beta: se ha identificado Sepsis neonatal Por este agente , entonces entre la semana 35- 36 a las pacientes se les debe pedir cultivo de la vagina y cultivo del recto y del ano para Estreptococo del grupo beta, Pero NO SE LE DA TRATAMIENTO AHÍ, es para saber que la paciente es portadora, y de ser portadora se le da profilaxis EN EL MOMENTO DEL TRABAJO DE PARTO ( no antes porque a los 10-15 días tiene nuevamente el estreptococo)

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Administración de la vacuna para el tétano Ttd: vacunacionales que tenga la paciente

de acuerdo a los antecedentes

A todas las pacientes se les debe formular micronutrientes:

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SULFATO FERROSO: 30-60 mg de hierro elemental. ( tienen que fijare en la fórmula en sus respectivas IPS, si es gluconato, citrato o sulfato, pero mirar cuanto tiene de hierro elemental)

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Ácido fólico: lo ideal es que se de tres meses antes de la gestación ( en esta guía dice que se de 6 meses antes de la gestación) , mínimo tres meses antes y tres meses después de la gestación, lógicamente también se da durante todo el embarazo DOSIS: 1mg de ácido fólico en pacientes de bajo riesgo (viene en presentación de 1 mg), pero lo mínimo que se debe dar en bajo riesgo son 400 mcg DEBIDO A QUE DISMINUYE LOS DEFECTOS EN EL TUBO NEURAL. Alto riesgo: DOSIS: 4 mg presentación de 1 mg darle 4 tab o darle presentación de 5 mg)

Multivitamínicos en el embarazo: NO SIRVEN como el DHA , sólo necesitan una dieta balanceada. La recomendación de la OMS es solamente HIERRO Y ÁCIDO FÓLICO 

Remisión a consulta odontológica general: (intervención basada en la evidencia) se ha determinado que las pacientes que tienen periodontitis, que tienen caries dental tienen MAYOR riesgo de hacer parto prematuro, y mayor riesgo de hacer preeclampsia Lo ideas es que las pacientes hubiesen ido a la consulta preconcepcional , ya que tratarles la periodontitis durante la gestación ya no disminuye el riesgo de parto prematuro

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A todas las pacientes de les debe diligencias y entregar el carné CONTROLES: últimos dos controles deben ser por médico general ya que en algunas instituciones el primer control lo hace el médico general y si la clasifica como de bajo riesgo los sigue haciendo el personal de enfermería con el personal médico intercalado, pero definitivamente

7 SI O SI lo últimos dos controles deben ser realizados por médico general CADA 15 DÍAS (últimos dos controles son cada 15 días)  

Educación en planificación familiar Todas las Pacientes de bajo riesgo deben ser evaluadas por ginecología en La semana 28 y la semana 36 aunque sea primer nivel o lo que sea, deben ser evaluadas de forma oportuna por ginecología Historia clínica ginecológica 

1) 2)

Identificación: Es importante los sitios de contacto – teléfono- etc Si usted tiene que marcar una X en estos cilindros amarillos significa que la paciente es de riesgo, por ejemplo, en cuanto a : EDAD  Pacientes menores de 15 años y mayores de 35 años, Incluso es de mayor riesgo en pacientes mayores de 35 años y no existen campañas que las eviten, estas pacientes deben ir a consulta preconcepcional debido a que son de alto riesgo . Uno de los riesgos en cuanto a la edad es el riesgo de alteraciones cromosómicas, en este caso el Síndrome de Down

8 Podemos ver en esta gráfica como aumenta el riesgo de presentar síndrome de Down conforme aumenta la edad a la cual quedó en embarazo la mujer, en la mujer de 45 años cada 1:35 embarazadas va a tener síndrome de down (el bebé), pero en realidad en frecuencia, el 50% de los niños con síndrome de Down son hijos de mujeres menores de 35 años, esto se da debido a que se embarazan más a esta edad , por lo cual La tamización para síndrome de Down no es solamente en mujeres mayores de 45 años sólo detectaríamos el 50% de los pacientes Se hace tamización para Síndrome de Down en Todas las pacientes con la ecografía de la semana 11 a 13 y 6 días : La idea es que en esta ecografía midan el pliegue nucal y el resto de alteraciones que nos ayuden a predecir el riesgo de que el feto tenga síndrome de down Pacientes que tienen un riesgo de tener un bebé con Síndrome de Down menor a 1:50 ( 1:35 por ejemplo es decir mas probable) se les debe hacer procedimientos invasivos: Biopsia de vellosidades coriales o amiocentesis Paciente con riesgo de aneuploidias se debe remitir desde la primera consulta ETNIA  La raza negra siempre tiene mayor riesgo de todo tipo de patología ALFABETA O NO  Si tiene estudios de primaria es importante como factor de riesgo aunque hay que tomarlo con pinzas ( no necesariamente una madre que esté en la universidad e mejor mamá que una mujer analfabeta) pero esto lo hace a usted ajustar sus explicaciones al entendimiento de la paciente ESTADO CIVIL: Lo importante es que tenga una pareja estable y más que eso que tenga el apoyo de la pareja y de la familia. Una paciente que no tiene el apoyo tienen mas riesgo de parto prematuro, de preeclampsia

ANTECEDENTES FAMILIARES  DIABETES  HTA  PREECLAMPSIA: tiene un componente genético importante! si la madre de una paciente pres...