Cosas a tener en cuenta en el primer trimestre PDF

Preview

Summary

Hospital Granaderos a caballo UNR....

Description

Si bien es cierto que embarazo, parto y puerperio son situaciones naturales debe aclararse que se trata de un hecho médico. Éste deberá manejarse de la manera más espontánea y menos invasiva posible, pero es un hecho médico al fin. Todo el mundo tiene claro que la transición de la etapa de niñez a la adolescencia es por demás dinámica y llena de cambios. Un período de alrededor de 10 años donde se involucran hechos como crecimiento, desarrollo y maduración.

Pero, ¿qué sabemos de la etapa de 9 meses? ¿Cómo pasamos de 2 células a un ser humano? Las áreas de máximo subdesarrollo donde se vive y maneja el embarazo casi librado a su evolución espontánea son aquellas con la mayor cantidad de complicaciones para feto y madre, llegando éstas a cifras que alarmarían a cualquiera.

Solo la institucionalización del manejo del embarazo, parto y puerperio nos aseguran resultados aceptables. Por supuesto que cuando hablamos de institucionalización no hablamos de medicalización ni de invasividad sin fundamento , sino de una prudente pero atenta vigilancia de la sucesión de hechos para evitar que cualquier desviación de lo normal se transforme en una irreversible complicación. Las primeras 12 semanas de gestación constituyen la etapa en la cual el huevo pasa a embrión (hasta las 8-9 semanas) y luego a feto (desde las 10 semanas). Es la etapa donde se forman las estructuras fetales. Lo más relevante en esta etapa es la formación y cierre del tubo neural, que ocurre entre las 4 y 7 u 8 semanas de gestación.

Por eso la indicación de la toma de ácido fólico, que debe mantenerse hasta las 12 semanas, dado que se ha descripto la reapertura de tubos neurales cerrados, por la falta del mismo. De todos modos, el ácido fólico previene el 70% de los defectos de cierre de tubo neural, justamente los defectos que son fólico dependientes.

El 30% restante parece depender de varios minerales, por eso se suele acompañar el ácido fólico de preparados de minerales (no vitaminas, porque no está claro si pueden o no ser perjudiciales en esa etapa). Puede tomarse Tanvimil M, presentado en un blister con una pastilla negra y otra verde, se agrega al ácido fólico (que debe tomarse en ayunas), una pastilla verde día por medio, que es la que contiene minerales (en cualquier horario). Visto que se produce el cierre del tubo neural durante esta etapa del embarazo, hay mucha sensibilidad a los aumentos de temperatura materna.

Con lo cual, si aparece fiebre (37.5°C o más) hay que bajarla con paracetamol y, eventualmente, baños. Una de las formas más frecuentes de aumentar la temperatura del embrión es mediante el uso de la ecografía. La ecografía aumenta la temperatura de la zona evaluada porque es ultrasonido. El mismo que nos indicarían ante cualquier contractura para que el calor genere la relajación muscular. A las 7-8 semanas se solicitará a la embarazada realizar una ecografía obstétrica común o transvaginal para evaluar la vitalidad e implantación del embarazo además de corroborar la edad gestacional inferida por la fecha de la última menstruación.

Luego se indicará la ecografía de las 12 semanas, la cual nos permitirá tener una primera aproximación de la indemnidad anatómica fetal, comprobar el correcto cierre del tubo neural y tener una idea de la concordancia de la edad gestacional ecográfica con la que tenemos por última menstruación. En esta edad gestacional el máximo error ecográfico es de 1 semana. En esta ecografía puede evaluarse el tamaño de la translucencia nucal, un pequeño quiste que aparece en la nuca fetal que si está muy aumentado de tamaño sugiere que algo puede no estar bien, desencadenando la realización de otros estudios.

También se evaluará la presencia del hueso nasal del feto cuya ausencia también sugerirá la necesidad de completar estudios y datos sobre la circulación de la sangre en el corazón del feto con la misma finalidad. Este procedimiento tiene aproximadamente un 75% de certeza en sus conclusiones acerca de la normalidad fetal. Para aumentar el rango de certeza al 85% sin realizar estudios invasivos deben agregarse dosajes hormonales en sangre materna. Estos estudios son solicitados sistemáticamente en pacientes de 35 o más años. Las pacientes más jóvenes deben manifestar su deseo de realizar estos estudios dado que no son indicados de rutina.

Otro de los fenómenos, en este caso molesto, del 1º trimestre es la aparición de intolerancia alimentaria de diverso grado. Puede ir desde una sensación levemente nauseosa con o sin vómito matinal, hasta una situación en la que no se tolera la ingesta de ningún alimento.

En primera instancia no es normal pero es un fenómeno habitual que afecta hasta el 70% de las embarazadas. Hay que tomarlo con calma y no forzar la alimentación si la intolerancia es manifiesta. No es necesario "alimentarse" en este período. Si se tolera la comida se come, aunque siempre en menos cantidad para evitar la saciedad. También es bueno ponerle algo más de sal a la comida para retener algo de líquido y atenuar las molestias de las bajas de presión y los dolores de cabeza.

Si no hay forma de comer nada se suspenden todas las comidas habituales y, cada 2 o 3 horas, se hace una pequeña ingesta de algo sólido y salado, hidratándose de a pequeños sorbos con, por ejemplo, Gatorade bien helado. Lo más importante en esta etapa es que controlen la evolución del peso. Si se pierde el 5% del peso corporal en una semana inmediatamente consulten a su médico porque la situación requiere otro enfoque.

Si bien no está comprobado su efecto perjudicial, no es aconsejable la realización de actividad física en esta etapa sino que es mejor diferirla hasta luego de las 12 semanas. La actividad física puede ser con traslación de peso (caminar), sin traslación de peso (bicicleta fija) o con anulación de peso (pileta). Hoy por hoy la pileta se considera el ejercicio más adecuado dado que cumple con la requisitoria de realizar un ejercicio aeróbico (sin esfuerzo), y la presión del agua comprime las venas y ayuda a reabsorber el líquido retenido.

Tres veces a la semana es suficiente. Si se hace bicicleta son suficientes 30 minutos, tres veces a la semana, sin resistencia. Debe hacerse en un ambiente bien ventilado y con buena hidratación para evitar que aumente demasiado la temperatura corporal. Dolor de cabeza: paracetamol 500mg cada 6 horas. Recordar la sal con la comida, ya que la mayoría de los dolores de cabeza son por bajas en la presión. Si persiste consultar con el médico. Estados gripales: paracetamol en la misma dosis, nebulizaciones cada 2 o 3 horas con solución fisiológica para aflojar la secreción y facilitar su eliminación. Como descongestivo puede usarse loratadina (AlerprivAerotina) 10mg, uno por día. Si hay dolor de garganta, en principio, una pastilla oral de Acemuk L cada 4 a 6 horas. Si aparece secreción nasal o por catarro de color amarillo o verdoso consultar al médico por la posible necesidad de agregar un antibiótico. Tabaco: tratar de no fumar ni estar en un ambiente con demasiado humo. Alcohol: no tomar alcohol de manera regular. Cinturón de seguridad: usar el cinturón de seguridad bien abajo, contra el hueso de la cadera de modo que ante una frenada no se meta en la panza. Cuando la panza crezca el cinturón vertical se baja entre las mamas y se sostiene separado de la panza. Relaciones sexuales: evitar la penetración profunda durante las relaciones sexuales. Pérdidas de sangre: si aparece pérdida acostarse e inmediatamente llamar al médico o concurrir a la Guardia que corresponda. Rutinas: hacer las cosas cotidianas pero siempre teniendo en cuanta que están embarazadas. No hay problema en apurar el paso porque se va el subte. El problema es si se patinan y se caen. Lo mismo con las cosas de la casa, etc. Tintura: no es bueno teñirse el cabello con tinturas que se absorberán por el cuero cabelludo. Luego de las 12 semanas pueden recurrir a tinturas sin amoníaco tipo INOA. Odontología: si no es indispensable difiera los tratamientos odontológicos hasta luego de las 12 semanas. Si hay necesidad de realizar un tratamiento pueden hacerlo perfectamente y pueden usar anestesia local. La medicación indicada no la tome antes de consultar con su Obstetra. Rayos: si está buscando el embarazo tenga cuidado con cualquier situación que implique rayos antes de la menstruación. Buscando el embarazo: cualquier mujer que busca embarazarse o está en riesgo de embarazarse debe tomar ácido fólico 5mg/día en ayunas. Es muy importante el asesoramiento nutricional desde inicios del embarazo. Suscintamente:

Si pueden comer deben hacer las comidas habituales pero en menos cantidad (y eventualmente en más veces) que lo usual para no distender el estómago y no favorecer el vómito. Usar un poco más de sal para retener algo de líquido y no hacer bajas de presión ni dolores de cabeza. En épocas de calor asociar a esto la toma diaria de bebidas deportivas para la recuperación de líquidos y sales eliminados con la transpiración.

Si no pueden comer deben suspender las comidas habituales y cada 2 horas ingerir algún sólido salado en muy poca cantidad. Ya sea un pedazo de queso de rallar, medio huevo duro con sal, o las papas fritas del quiosco que tienen sal suficiente. Hidratarse con agua o preferentemente con Gatorade bien helado de a pequeños sorbos para no distender el estómago.

Si esto no es suficiente se justifica la consulta al especialista.

Para que el cuadro requiera internación se debe perder el 5% del peso corporal en una semana. Hay controversia científica respecto de la inocuidad del ultrasonido (ecografía) durante el embarazo. Si bien es cierto que en nuestro medio existe una cultura del exceso ecográfico, vale la pena aclarar varias cosas. En medicina más datos no es sinónimo de mejor información. Un dato es simplemente eso, un dato que estadísticamente se transforma en información cuando puede ser utilizado con un objetivo predeterminado. Una ecografía extemporánea es simplemente un dato, no información y tiene riesgo de ser perjudicial. Si ustedes vivieran en Londres, y no en Buenos Aires, deberían regirse por las normas del Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (www.rcog.org.uk) que dice que de ninguna manera se justifican estudios ecográficos en embarazos normales de más de 24 semanas. Existe un potencial efecto perjudicial de equipos más potentes (3 y 4 dimensiones). Aclaramos que no estamos diciendo que sea perjudicial sino que decimos que no se sabe. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos dice al respecto: No está claro que el ultrasonido sea perjudicial para el embarazo. No está claro que el ultrasonido NO sea perjudicial para el embarazo.

Por una cuestión estrictamente científica nos inclinamos por la opción que se ubica en la postura de protección de la salud del que todavía no puede opinar. En esta tesitura, un embarazo de bajo riesgo plantea básicamente cinco ecografías. Primera: luego de las 7 y antes de las 12 semanas para verificar correcta ubicación y evolutividad del embarazo y, además, con la función de que la pareja calme su ansiedad y tenga un elemento tangible de su condición de gestante. Segunda: entre las 12 y 13 semanas para evaluar indemnidad anatómica fetal grosera y, eventualmente de ser necesario, translucencia nucal, hueso nasal y circulación cardíaca fetal. Tercera: alrededor de las 20 semanas que permite evaluar detalles anatómicos más finos (como cuatro cámaras en el corazón fetal, presencia de riñones, estómago, vejiga). Cuarta: un estudio final entre las 30 y 32 semanas que permite evaluar el ritmo de crecimiento fetal (si crece lo esperado), el volumen de líquido amniótico y el nivel de maduración placentaria. Quinta: a finales del embarazo para tener una idea del tamaño fetal por medio del perímetro abdominal y del estado fetal de acuerdo a la cantidad de líquido amniótico. Es esencial conocer estos elementos antes de iniciar la etapa del trabajo de parto. Por supuesto que hay excepciones a esta regla que no necesariamente son situaciones patológicas. Tal es el caso de un embarazo múltiple en el que inevitablemente se impone una mayor supervisión fetal que necesariamente debe ser ecográfica. Pero en este último caso se cumple la ecuación riesgo beneficio, es decir, se corren algunos riesgos para buscar, diagnosticar y tratar situaciones que potencialmente pueden afectar la salud fetal y son evitables mediante la intervención médica. Esta NO es la situación de un embarazo normal de bajo riesgo. Ácido Fólico: Se toma, salvo casos específicos, hasta la semana 12 todos los días en ayunas en dosis de 5mg. Solo para pacientes que toman levotiroxina: tomarla en ayunas, desayunar y luego por dos horas no beber ni comer nada y en ese momento tomar el ácido fólico.

Tanvimil M: Hasta la semana 12, día por medio, solamente la pastilla verde. Desde la semana 12 tomar las pastillas negras, día por medio, hasta tener la misma cantidad de pastillas verdes y negras y, en ese momento, empezar a tomar un día la pastilla verde y al otro la pastilla negra hasta el final del embarazo. Las cantidades excesivas de consumo de alcohol durante el embarazo son una de las causas identificables de problemas mentales y neurológicos en el recién nacido. En USA, se estima que ocurren con una frecuencia de 5.2 recién nacidos afectados cada 10000 nacimientos. Los mismos norteamericanos sugieren que en grupos seleccionados, la incidencia aumenta a 30 casos cada 10000 nacimientos. Aunque la edad materna, la paridad, la salud de la madre y una específica susceptibilidad fetal contribuyen al resultado perinatal, el porcentaje de daño fetal está directamente relacionado con la cantidad de alcohol ingerida. Los datos actuales no sustentan el concepto de un nivel seguro de consumo de alcohol durante la gestación. Por estas razones la Academia Americana de Pediatría y su Comité para estudio de adicciones recomiendan que a causa de que no hay un nivel seguro de consumo de alcohol durante el embarazo las madres se abstengan de ingerirlo. Esta recomendación rige tanto para las embarazadas como para aquellas mujeres que se encuentran buscando un embarazo. Luego de demostrar que en el 25% de los accidentes automovilísticos serios la muerte era causada por la eyección del pasajero quedó fundamentada la importancia de la utilización del cinturón de seguridad. La adopción del cinturón de tres puntos disminuyó las muertes en accidentes de tránsito en un 45% y las injurias moderadas a críticas en un 50%. Los traumatismos por accidentes de tránsito ocurren en el 2 a 3% de los embarazos, 90% de los cuales, son de naturaleza menor. La afectación fetal ocurre en el 1 a 3%, y los resultados para la embarazada parecen relacionarse con el uso de los cinturones. Se ha reportado que la causa más importante de pérdida fetal en accidentes es la severa afectación materna. Ésta es drásticamente disminuida por la utilización del cinturón de seguridad. La sobrevida fetal mejora si se utiliza el cinturón de tres puntos aunque ha surgido controversia acerca de la forma de colocación del cinturón por parte de la embarazada. En caso de colisión frontal si el componente inferior del cinto se encuentra cruzando la panza podría causar lesión uterina y consiguiente afectación fetal. Existen tres recomendaciones acerca de la utilización del cinturón por las embarazadas. El cinturón debe bajar cruzando la clavícula y descender hacia el abdomen entre las mamas. El cinturón inferior debe ser colocado lo más bajo posible, intentando que quede sujeto de las espinas ilíacas anterosuperiores (las dos prominencias óseas que se encuentran a ambos lados de las caderas). Siempre debe utilizarse el cinturón de seguridad....