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HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE (HT1) GENERALIDADES o Se dan semana 20, Semana 20 abortos. o Inicialmente realizar Dx Interrogatorio y Tacto vaginal. o de HT1o primeras 20 semanas de Consultan 1. Variable (Leve, moderada, Manchado genital Rojo fresco, color chocolate severa) dependiendo de la asocia...

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HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE (HT1) 

GENERALIDADES o Se dan < semana 20, > Semana 20 serían abortos. o Inicialmente realizar Dx clínico  Interrogatorio y Tacto vaginal. o

Características de HT1o primeras 20 semanas de Gestación: Consultan por 1. Sangrado Variable (Leve, moderada, Manchado genital  Rojo fresco, color chocolate severa)  dependiendo de la patología asociada. 2. Dolor  Bajito tipo cólico (más común), 3. Tacto vaginal  Hallazgos. sordo, inexplicable. 4. Amenorrea (más común)  Menstruación irregular. NO todas.

SE PUEDE DAR CON LAS SIGUIENTES PATOLOGIAS: 1. AMENAZA DE ABORTO: o Definición- Características- Dx clínico: 1. Amenorrea (Si-No)  Pueden ser atraso de 4 meses o de 8 días.  Anticonceptivos inyectables lo pueden producir. 2. Sangrado o manchado. 3. Dolor variable. 4. Tacto vaginal  Cuello cerrado (Clínica). 5. Prueba de embarazo previa positiva (Casera, cualitativa). o

Solo tiene esto + Prueba de embarazo (-)  Hemorragia Uterina Anormal.

Realizar: Eco Transvaginal  Para determinar la condición del feto.

2. ABORTO INCOMPLETO: o Definición- Características- Dx clínico: 1. Amenorrea (Si-No). 2. Sangrado o manchado. 3. Dolor variable  Más severo que la amenaza de aborto. 4. Tacto vaginal  Cuello abierto (Clínica)  Debe pasar el dedo de lado – lado (Parte interna del útero), ya que en algunas mujeres el orificio cervical externo queda abierto y esto no significa tener un cuello abierto. 5. Prueba de embarazo previa positiva (Casera, cualitativa)  No es determinante como en la amenaza de aborto. o

Realizar: Eco Transvaginal  Para comprobar un aborto incompleto (Restos ovulares  Restos de embarazo normal) antes de:  Realizar  Limpieza del útero  Curetaje, legrado o raspado.

Nota: En la Eco se pueden encontrar:  

Carnosidades –coágulos grandes Feto < 9 semanas (No se ven manos, pies, dedos). > 12-20 semanas  ya hay diferenciación de extremidades. o Semana 12 (ya se pueden observan las manos, dedos, pies).

o

Dependiendo de que cantidad de restos ovulares se encuentren dentro del útero Estos se mide en un plano longitudinal: 12mm Hemorragia abundante Manejo: Quirúrgico  Legrado

Nota: Si él bebe tiene > 9 semanas. Idealmente 1ro expulsar él bebe, antes de realizar legrado.  Vía de administración del misoprostol  vaginal, rectal, sublingual  Paciente de 20 AÑOS con atraso de 6 semanas, con prueba casera + y desde el día de ayer estaba sangrando, cuello posterior, largo cerrado  Amenaza de aborto.  Paciente de 20 años quien presente dolor en fosa iliaca derecha de día anterior con fiebre, náuseas e inapetencia  SIEMPRE PENSAR OBJETIVAMENTE  DX APENDICITIS  Paciente de 20 años con dolor en fosa iliaca derecha sin fiebre, inicie agudo y vida sexual activa  Dx ectópico NO TODOS LOS ABORTOS INCOMPLETOS SON URGENTES, TODO ESTO DEPENDE DEL ESTADO HEMODINAMIENTO DEL PACIENTE ABORTO COMPLETO Clínica      

Sangrado Dolor Amenorrea Características  deben tener una prueba de embarazo positiva Cuello abierto Cuello cerrado SE PUEDEN PRESENTAR LAS DOS, TODO DEPENDE DE EN QUE MOMENTO SE PRESENTE LA PACIENTE. CUANDO SE PRESENTA EL CUELLO CERRADO AMENAZADA DE ABORTO Diagnostico 1. ECO TV  no se encuentra nada (cuello vacío), completamente normal  Paciente de 20 años que llega porque presenta una amenorrea de 6 semanas, PIE + hace 15 días, comenzó a sangrar hace 2h, tiene dolor “bajito”, al tacto vaginal presenta cuello abierto. ¿Cuál sería el dx? ABORTO INCOMPLETO, PERO SI LE HAGO LA ECO TV Y NO LE ENCUENTRO NADA CAMBIA EL DX Y SERIA UN ABORTO COMPLETO.  CUELLO CERRADO  AMANAZA DE ABORTO SE CONFIRMA CON ECO TV Y NO DICE NADA ES UN ABORTO COMPLETO EMBARAZO AMEMBRIONADO Muchas pacientes no tienen clínica, se dan cuenta porque en la ecografía le dicen tienen un embarazo sin embrión, pero la paciente tiene todos los síntomas de una mujer embarazada.  Se forma el trofoblasto y las membranas, pero no se evidencia el embrión. Las pacientes que tienen clínica pueden presentan  1. Sangrado 2. Dolor no se presentan estos síntomas tan claros en todos los pacientes. 3. Amenorrea

Casi siempre presentan un SANGRADO LEVE Características mente el cuello él se encuentra cerrado NOTA  Si encuentro en un embarazo anembrionado un cuello cerrado, el dx clínico es una amenaza de aborto Para hacer el dx de embarazo anembrionado el dx se hace con una ECO TV Dx  ECO TV de control Características del saco gestacional  este aparece a las 4-5 semanas  Paciente de 20 años, multigestante, quien consulta por atraso de 8 semanas, una prueba de embarazo +, presenta síntomas subjetivos, consulta porque presenta un sangrado escaso desde el día de ayer, al examen físico todo es normal, al tacto se encuentra cuello cerrado. ¿Cuál es el dx? RTA  AMENAZA DE ABORTO  luego de esto le mando una ECO TV  EL ECOGRAFISTA REPORTA NO TIENE EMBRION DX EMBARAZO ANEMBRIONADO  LUEGO SE APLICA MISOPROSTOL PARA DILATACION DEL CUELLO Y SE PONGA MAS BLANDO  DOSIS 800 mcg CADA 4-6H  EMPEZO LA SEÑORA A SANGRAR  LUEGO SE LE VUELVE A HACER UNA ECO Y SE ENVIDENCIA ENDOMETRIO MENOR DE 12  NO NECESITA CURETAJE MUERTE EMBRIONARIA TEMPRANA (MET) EMBRION 8-9 SEMANAS DE AHÍ PARA ADELANTE ES UN FETO CLINICA  SANGRADO LEVE (GENERALMENTE) CUELLO  CERRADO DX CLINICO INICIAL  AMENAZA DE ABORTO SI TIENE CUELLO CERRADO DX DEFINITIVO  ECO TV  BEBE DE X MEDIAS SIN ACTIVIDA CARDIACA  DX MUERTE EMBRIONARIA TEMPRANA PARA 7 SEMANAS + 2 DIAS  SE LE APLICA MISOPROSTOL 800 mcg ABORTO EN CURSO O ABORTO INEVITABLE Los abortos en curso o inevitables suceden mayor a la semana 12 y menores de la semana 20 -22(después de este tiempo no se llamaría aborto). Clínica: 1. 2. 3. 4. 5.

Sangrado Dolor Expulsión de líquido “claro o agua-sangre” Tacto vaginal cuello cerrado Eco obstétrica o pélvica (para poder observar mejor el bebé, ya que lleva más de 12 semanas) reporta embarazo 14 semanas, Feto vivo y con anhidramnios u oligoamnios (sin líquido amniótico)

Es inevitable salvar la vida del bebé, antes hay que administrarle medicamentos para expulsar el bebé con Misoprostol Nota: Las ecografías abdominales tiene como característica que tienen una baja resolución pero se ve mejor el bebé. Y las ecografías transvaginales se ve mucho mejor los ovarios. 7. EMBARAZO ECTOPICO La más grave, siempre hay que descartarlo igual que con el embarazo molar (porque las otras patologías dan tiempo, para realizarle el dx). Es una de las causas de muerte materna. Definición: Nidación y desarrollo de un ovulo fecundado fuera de la capa endometrial del útero. Epidemiologia:   

Ha aumentado la incidencia de embarazo ectópico, y más aún por el uso excesivo e irracional de procedimientos que facilitan el desarrollo del embarazo ectópico como las cesáreas y apendicectomías no indicadas. Ha mejorado el diagnostico por lo tanto ha disminuido la mortalidad materna por embarazo ectópico En Colombia 1 por cada 293 embarazos.

Etiopatogenia: Normalmente el espermatozoide fecunda al ovulo en la trompa y esta tiene unos cilias que migran el ovulo fecundado hasta la cavidad endometrial, el embarazo ectópico se da cuando esto no ocurre:  Alteración de nidación normal:  Se retrasa o impide la migración del ovulo fecundado

 Se aumenta la receptividad del huevo por la mucosa tubarica

 Procesos que dificultan la migración del huevo a la cavidad uterina  Enfermedad inflamatoria pélvica altera el proceso ciliar normal.  Defectos congénitos de las trompas  Cirugía tubarica previa  Procesos adherenciales peritubáricos todas las cirugía abdominales tubectomia, cesárea, apendicectomía generando adherencia de la trompa

 Métodos anticonceptivos: emergencia Es un factor ASOCIADO.  Tumores pélvicos  Infertilidad  Dispositivos intrauterinos no están bien documentados. Están más asociados a la EPI en los 4 primeros meses de inserción.

Localización: 95% se forman en la trompa y principalmente a nivel ístmico y parte ampular de la trompa. Puede formarse en ovario, ligamentos de los ovarios, incluso en peritoneo, en el fondo de saco. Es raro, pero puede suceder, esto se piensa de último:    

Embarazo heterotópico: intrauterino y tubárico Tubárico bilateral Aborto Tubario Se forma el embarazo en la trompa, pero la trompa moviliza el feto hacia cavidad pélvica. Embarazo ectópico posthisterectomía ya que ella sigue ovulando, quedando el ovulo en la cavidad pélvica.

Diagnostico: 1. Clínica:  Sangrado  Dolor mayor  Amenorrea 2. Tacto vaginal: cuello cerrado 3. BHCG cuantitativa (ES POSITIVA DESPUES DE 10)  Embarazo Normal: inicia en 0  aumenta hasta la semana 20 y sigue hasta que termina el embarazo.  Su valor aumenta más del 66% o el doble cada 48horas en un embarazo normal.  si se tiene 1000 en 48h debe estar en 1660 – 1700.  Embarazo ectópico: su curva normal es en meseta  empieza el día 0 aumenta y luego se queda en un valor y no aumenta.  se tiene 1000 y a las 48h 1100  aumentó el 10%  En un aborto: empieza a subir y cuando aparece el sangrado empieza a caer  cae +/- más de 25% del valor anterior en 48h.  si tiene 1000 y en 48h tiene 500 aborto.  No pedir la cualitativa  solo dice positivo o negativo.

CASOS: Pte de 39 años con tubectomia, un hijo por cesárea, vida sexual activa, con dolor bajito y sangrado. DX  HUA. Descartar embarazo  BHCG

Nota: Tener presente siempre que en el 1er trimestre se puede presentar un  ectópico. Pues en una amenaza de aborto o muerte embrionaria se tiene más tiempo para resolverlas, pero en un ectópico No.

Casos:  Mujer con 900 de BETA HCG, a los 8 días llega con una ecografía donde no se evidencia embrión ni saco, entonces  A los 8 días se pide de nuevo BETA HCG cuantitativa y esta aumenta a 2500 . Recordar que, si se toma una BETA HCG, a los 2 días debe aumentar el 50% (osea de 900 a 1350), a los 2 días otro 50% (2100) y así sucesivamente. o

Diagnóstico: Embarazo ectópico (los valores no aumentaron lo normal en 8 días)

Pte de 25 años, vida sexual activa, planifica con Yadel, ciclos irregulares, consulta por amenorrea de 3 meses, dolor bajito y manchado. DX  HUA

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Ningún método de planificar es 100% efectivo, ni siquiera la Cx Siempre descartar embarazo con BHCG cuantitativa. BHCG 400 mUi ECOTV  no se observa embarazo > de 5sem BHCG a las 48h  750, nueva ECOTV  no se observa  hasta aquí el DX es una AMENAZA DE ABORTO. Nueva BHCG a las 48h  dos opciones una da 1500 y la otra 900, a ambas se le hace ECOTV  1. No observo embarazo y la segunda también

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La relación entre la clínica, la BETA HCG y la ecografía  hacen un diagnostico presuntivo clínico, pero el GOLD ESTANDAR para el diagnóstico del embarazo ectópico es La laparoscopia

Nota: Muchos de los embarazos ectópicos se pueden ver por ecografía, pero esta es operador y equipo – dependiente, ya que los ectópicos son masitas pequeñas y a veces no se ven, por ello el dx definitivo se hace con laparoscopia. 

Gran sospecha de ectópico  BETA HCG > 1500 con eco sin saco gestacional intrauterino, con dolor y sangrado.

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No todas las masas son ectópicas.

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Si confirmo embarazo ectópico cx laparotomía ( con control de hemorragia, daños y contaminación )

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95% de los ectópicos se forman en la trompa y el dolor se encuentra en fosa iliaca derecha.

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La cx de los ectópicos es demorada por el control del sangrado.

Mujer edad reproductiva + dolor bajo  siempre hacer prueba de embarazo.

Tratamiento: 1. Conservador: -

Un % de los ectópicos de reabsorben solos  se manifiesta por ejemplo con una BETA HCG en 1000 y en los controles esta va bajando y la paciente va mejorando. (No es lo más frecuente)

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Aquí solo se hace observación (en ptes confiables, juiciosas)

2. Tratamiento médico: -

(leer los criterios o indicaciones para realizar el tto médico (son 5) y con que se realiza).

3. Tratamiento quirúrgico: -

Conservador  Por laparoscopia (mejor) o laparotomía  Aquí se conserva la trompa (se extrae el trofoblasto, se ) limpia y se sutura) por ejemplo en mujeres primigestantes, jóvenes, sin choque Advertir a la pte que tiene riesgo de otro ectópico porque un factor de riesgo es cx tubarica .

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Salpingectomia extraer la trompa (disminuye un 50% la posibilidad de un nuevo embarazo, ya que se puede embarazar por la otra trompa). Complicaciones: - Dolor pélvico - Infertilidad - Otro ectópico

Nota: leer embarazo molar (diagnóstico, genética)

8. EMBARAZO MOLAR O ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL (ETG)  Es un cáncer benigno. LEER EL DX, CUALES SON LAS CARATERISTICAS, LA ETIOLOGIA Y LA GENETICA (no tratamiento) LEER LAS CAUSAS DE LAS PATOLOGIAS DE HEMORRAGIA EN EL PRIMER TRIMESTRE La mayoría (70%) son causas genéticas, cromosómicas del bebé; el otro 30% son asociadas a la madre.

HEMORRAGIA DEL PRIMER TRIMESTRE

Realmente no es solo del primer trimestre, sino de la primera mitad del embarazo, pero esto sería como hasta las 20, pero se refiere al primer trimestre, porque la mayoría ocurre en este periodo. Puntos clave 

Todas deben tener hemorragia

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Casi todas pueden cursar con dolor (80-90%) en hipogastrio y es tipo cólico.

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La diferencia para hacer el diagnostico, está determinada a los hallazgos clínicos.

Definiciones Aborto: perdida de la gestación menor o igual a las 20 semanas (para parcial). Para algunos autores es menor o igual a 22 semanas y/o peso fetal del bebe menor o igual a 500g. Embrión: va hasta las 8-9 semanas de ahí en adelante se llama feto.

DESARROLLO EMBRIOLOGICO El saco gestacional es lo primero que aparece en un embarazo intra-uterino, este saco aparece en las ecografías transvaginales cuando tiene entre 4-5 semanas de embarazo, no de atraso, una cosa es embarazo y otra es estar atrasada en la menstruación. Más o menos para estar más seguros, 4 semanas. Lo que aparece después es la vesícula vitelina o saco de Yolk, que aparece aproximadamente a las 5 semanas de edad gestacional. Cuando se ve un saco gestación y adentro se ve una vesícula vitelina redonda, bonita, delimitada casi siempre estos embarazos son normales, cuando se vea una vesícula vitelina irregular, muy grande (que no se compara con el tamaño del saco), este embarazo generalmente puede tener algún problema. Lo tercero que aparece es el embrión; por ecografía, se detecta desde un milímetro, una cosa pequeña que se llama el polo embrionario. Se detecta desde la semana 6. Si se encuentra saco sin el embrión, el escribe, dx: embarazo intrauterino menor de 5 semanas por medida de saco gestacional. Sugiere ecografía de control en 2-3 semanas para evaluar presencia de embrión. Las medidas se deben hacer idealmente después de que él bebe mida más de 12mm, que corresponde a un embarazo mayor de 8 semanas. Porque desde antes las medidas de saco gestacional pueden tener una variación de 1 semana, esto es lo recomendado por la isuoc. La recomendación si se tiene una ecografía mayor de 7 semanas, contar con esta, no menor de 7, desde 8 para atrás, nunca hacer la cuenta si no se ve el embrión. Él bebe puede tener 10-12 mm a las 8 semanas. El corazón del bebe se puede ver desde los 3mm, pero lo ideal es hacer las cuentas con una ecografía después de la semana 8. Lo importante es que antes con solo el saco gestación o saco de Yolk no hacer cuentas. En conclusión, no hacer las malparidas cuentas si no se ve el puto embrión y si no se tiene una puta ecografía entre la semana 7-8, semanas para adelante donde ya mediría más de 8mm. La mayoría de las hemorragias del primer trimestre son diagnósticos clínicos. 1. AMENAZA DE ABORTO: señora que tiene amenorrea (es definida como ausencia de la menstruación mayor de 90 días), y/o una prueba de embarazo positiva. Quien consulta por sangrado, café, oscuro, mucho o poquito, y dolor que generalmente es leve, en hipogastrio. Tiene la característica clínica que cuando se le hace un tacto vaginal, el cérvix está cerrado. El diagnóstico clínico se hace solo preguntándole a la paciente y con tacto vaginal. En este

momento no se sabe cómo está él bebe, por lo que se tiene que realizar ecografía transvaginal, pero no es urgente. Lo más probable es que le digan embarazo intrauterino de 45 semanas.

2. ABORTO INCOMPLETO: la mayoría de las veces el diagnóstico es clínico. Debe tener sangrado, que es más fuerte y depende de lo que la paciente tenga de embarazo si tiene 4 es poco y si tiene 8 es más abundante, dolor que generalmente es más moderado a severo. Al TV, la característica clínica es que el cuello está abierto o dilatado, tiene que pasar todo el dedo y hay sangrado. Obviamente la paciente también debe tener el antecedente de amenorrea y/o prueba de embarazo positiva. Con todo lo anterior se puede hacer un curetaje, legrado o raspado. Una conducta que se debería hacer es mandarle ecografía antes del curetaje, para verificar o confirma si quedaron los restos ovulares en el interior, pero con el cuello abierto se le puede decir a la paciente que tiene un aborto incompleto, mandarle curetaje, sin necesidad de mandar la eco, pero como los ginecólogos en todas partes tienen el recurso lo prefieren hace porque, por un lado para esta seguros y por otra parte además de hacer el legrado se puede hacer manejo medico al aborto incompleto, para que ella lo termine de votar sola por la vagina; esto se hace con misoprostol. Esto es del manejo del obstetra. Nosotros solo vamos hasta hacer el diagnostico. La paciente le dice a uno que ha votado como unos coágulos y unos cueros.

3. ABORTO COMPLETO: paciente con atraso y/o prueba de embarazo positivo, se le hizo una ecografía, en la que se veía un saco de Yolk, empezó a sangrar, dice que voto un coagulo, disminuyo el dolor, luego el sangrado. Al TV el cuello está cerrado. Caso de la vida real: llega Daniela, dice doctor yo quería quedar en embarazo, se hace una prueba casera que da positiva, fue al médico se hizo una eco, le dijo que tenía 5 semanas, le recomendó hacer una eco en 15 días, pero hoy a las 2 de la mañana empezó a sangrar, pero ya disminuyo, el doctor, le hace el tacto vaginal y encuentra el cuello cerrado, diagnostico hasta aquí es Amenaza de aborto. Lo que se tiene que hacer ahora es ecografía y que dice endometrio de 8mm, no se ve saco gestacional, ni restos. El escribe en el parcial para ayudarnos, ateniendo a la historia clínica, y a la ecografía anterior, y viendo en la de ahora que ya no hay saco gestacional adentro, con la historia de la paciente lo más probable es que se trate de un aborto completo. Ya no necesita ni curetaje ni misoprostol. Pero tiene que tener uno una prueba de embarazo y ojalá una ecografía previa. Porque si ella le llega a uno y le dice que tiene una prueba de embarazo en sangre que le dio positiva, no tiene eco, sangro le hago un TV, el diagnóstico es amenaza de aborto y tengo que mandarle una ecografía TV

4. EMBARAZO ANEMBRIONADO: por ejemplo, se le hace eco a la mama y se le dice tiene un embarazo de 4 semanas porque solo se le ve saco gestacional, hágase una ecografía en 2 semanas, y se le dice el saco aumento 1mm, pero no se le ce embrión, a estas alturas ya debía haber aparecido embrión, en este punto ya se dice embarazo anembrionado. La gran mayoría de las veces las pacientes consultan porque tienen embarazo, sangrado o manchado y el TV con cuello cerrado, el diagnóstico clínico hasta ahora es amenaza de aborto. Se le manda ecografía, que dice huevo anembrionado, luego se tiene que madurar el cuello con misoprostol (800), y se vuelve a mandar ecografía si después de esto quedaron restos se

pasaría a un aborto incompleto, y se hace un curetaje. Todos estos diagnostico son clínicos, se confirman con ecografía, pero ya más para tomar una conducta. BUSCAR POR...