12. Hemorragias del primer trimestre PDF

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Hemorragias del primer trimestre...

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Hemorragias del primer trimestre Es todo sangrado antes de la semana 20 y se presenta en el 20-30% de los embarazos. Causas: ▪ Obstetricas: 1. Aborto: retenido, incompleto, completo. 2. Embarazo ectópico. 3. Mola ( hace parte de la enfermedad trofoblástica gestacional) ▪ No obstetricas: vaginitis, cervicitis, trauma del tractogenital inferior (ej. trauma post-coital), neoplasia ca de cervix (incidencia de 5.7/100.000). Aborto Definición: Es la pérdida del producto de la concepción antes de la viabilidad (antes de la semana 20 de gestación o cuando pesa menos del 500gr). Se llama recurrente cuando hay más de 2. Después de las 20 semanas es un óbito fetal. En el mundo alrededor del 13% de las muertes maternas se deben a complicaciones de aborto. Dado que se hacen muchas veces en condiciones de salud poco favorables o lugares clandestinos. En Colombia se estima que el 44% de los embarazos no planeados terminan en aborto inducido. Desde el 2008 hay un margen legal del aborto o IVE interrupción voluntaria del embarazo: 1. Malformación del feto certificada por un profesional de la salud. Pero no especifica que la malformación sea incompatible con la vida. 2. Riesgo para la vida de la madre certificado por un profesional de la salud. 3. Violación, embarazo resultado de una conducta debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento. Que afecte psicológicamente o físicamente la vida de la madre. *Se está intentando hacer más estricta la ley ya que hay muchos vacíos legales, uno de estos es por ejemplo la edad gestacional hasta la que se puede realizar. Tipos: ● Espontáneo: ocurre entre el 13 -20% de todos los embarazos y se ve generalmente en mayores de 35 años. La mayoría de las causas de aborto espontaneo son malformaciones genéticas y a esta edad se tiene más riego de presentarlas. ● Inducido: el que se produce farmacológicamente o por procedimiento. Etiología: ▪ 50 - 70% son malformaciones genéticas generalmente (90%) por parte de la madre. Es por eso que la edad del ovoocito es tan importante, a mayor edad mas riesgo de malformaciones. Hoy en día las mujeres retrasan mucho la maternidad, es decir se embarazan después de los 35, y las tasas de aborto han aumentado por eso. ▪ Infecciones: vaginosis bacteriana, sifilis. ▪ Endocrinas: ‐ Deficiencia del cuerpo Luteo: sobre todo en abortos recuerrentes. El cuerpo luteo es una cicatriz postovulatoria que produce progesterona hasta la semana 12 de embarazo, cuando la placenta se encarga de producirla. Por eso cuando se da progesterona se da hasta la semana 12, mas de allá no sirve. ‐ Hiperandrogenemia ‐ Hiperprolactinemia ‐ Diabetes ‐ Disfunción tiroidea. ▪ Factores ambientales: toxinas, radiación, cigarrillo, alcohol. ▪ Factores inmunitarios: SAF pedir anticioagulante lupico y anticardiolipinas para estudiarlo. ▪ Factores uterinos: Son importantes por que donde se implanta el blastocisto es el endometrio, cualquier factore de estos puede porducir alteraciones mecanicas y de la implantación.

‐ Sd Asherman: formación de adherencias intrauterinas producidas por procedimientos a repeticion dentro del utero, por ejemplo mas de dos legrados. ‐ Defectos uterinos embrionarios como la formación anormal de los conductos de muller. ‐ Insuficiencia cervical ▪ Factores paternos: edad mayor a 35, alteracion cromosómica espermática. ▪ Idiopático: biopsias, procedimientos quirurgicos, amniocentesis. Amenaza de aborto: • Clínica: sangrado escaso, cólico leve. • Ecografía: se encuentra embriocardia si tiene menos de 10 semanas o fetocardia si tiene mas de 10 semanas. Se puede medir el LCC: longitud craneocaudal que es por lo que se determina la edad en el primer trimestre. O la otra opción es que solo se vea el saco gestacional que es la imagen anecoica (oscura), tonico que se refiere a que mantiene su forma, no se ve espichado y con reaccion coreoresidual que es el halo hiperecoico blanco al rededor del saco. En al ecografia lo primeor que aparece es el sacogestacional luego la vesicula vitelina y depues el embrion. Rango de discriminación de la BHCG es 1.500. La beta debe aumentar un 60% cada 2 dias para decir que tiene una progresion adecuada. El saco se empieza a ver ocn niveles de 1000-2000. Si hay un saco

mayor a 18mm y no hay embrion hay un embarazo anembrionado. La actividad cardiaca aparece en la semana 7. Ver tabla 1 para tener referencia de cuando se empiezan a ver estructuras en ecografía. • Examen ginecológico: sin cambios cervicales. Los Dx serían: 1. Embarazo de x semanas. 2. Embrion/Feto único vivo. 3. Amenaza de aborto. Tratamiento: Reposo y analgesia. Progesterona no tiene evidencia pero a veces se da mas que nada en abortos recurrentes y como efecto placebo. Actualmente no hay nada que lo evite, tiene una probsbilidad de perder el embarazo del 50-50%. Aborto completo: • Clínica: Paciente con ecografia previa de 8 semanas embrion vivo, Colicos fuertes, sangrado abundante con coagulos. • Ecografía: no se ve nada, endometrio delgado menos de 15mm, lineal. • Examen ginecológico: cuello cerrado por que ya salió y vuelve a la normalidad, sangrado leve porque la hemorragia disminuyó. *Si llega con un sangrado intermenstrual y no tenia ecografia de embarazo previa ni prueba de embarazo positiva, pensar en una hemorragia uterina anormal mas que en aborto. En ese caso se pide una BHCG para descartar o confirmar el aborto y se hace seguimiento de BHCG. Aborto incompleto: • Clínica: ecografía previa con embriocardia positiva, sangrado abundante, colico severo.

• Ecografía: Endometrio de más de 15mm, heterogeneo, irregular lleno de coagulos (Se ven anecoicos). • Examen ginecológico: cambios cervicales: cuello uterino abierto con entrada a la cavidad. Aborto retenido: • Clínica: Dolor leve y manchado escaso o puede estar asintomática, ecografía previa con embriocardia . • Ecografía: ausencia de embriocardia o fetocardia. • Examen ginecológico: cuello cervical cerrado. Manejo para aborto incompleto y retenido: - Medico: Los pricipales son misoprostol, mifepristona (no hay en Colombia) y metrotexate. Misiprostol, es un análogo de la prostaglandina E1 que dilata el cuello para que se abra, es decir maduración cervical. Se puede dar via oral, intravaginal o rectal. La intravaginal es mas efectiva que la oral y da menos efectos advesos. o RAM: vomito, nauseas, fiebre, diarrea. o Dosis para abortos incompletos: 400-800mcg dosis única intravaginal generalmente se da 800mcg /4 tabletas. en algunos casos necesitan 2 dosis, las tabletas vienen de 200mcg. o Dosis aborto retenido: 800mcg intravaginal o 600mcg sublingual cada 3 horas. en este la tasa de exito es menor. - Quirúrgico: se realiza mediante succión que es mas seguro o con curetaje que tiene 1% de ruptura. se hace manejo qx inicial o cuando falla el manejo medico. Hay que hacer maduración cervical antes del legrado porque si el cullo esta muy cerrado no se puede hacer. Misoprostol 400mcg cada 6 hrs. - Expectante: esperar a que el cuerpo lo expulse solo, puede demorar hasta 3 semanas en salir. Este manejo no se da nunca porque tiene mucho riesgo de infección y requeriri un legrado de urgencia. Embarazo anembrionado: Si el saco es mayor a 25mm sin vesícula ni embrión. Se empieza a sospechar desde los 18mm Aborto inevitable: Amniorrea es decir ruptura de membranas antes de la semana 20, sin expulsión del feto, sin cambios cervicales: cuello cerrado, la amniorrea se empieza a preguntar a partir de la semana 16. Si hay bajo nivel de liquido amniotico el feto queda en anhidramnios, puede o no tener fetocardia y al que tiene no tiene viabilidad y muere al poco tiempo. Tratamiento: misoprostol y evacuarlo. Aborto séptico: cualquier tipo de aborto espontáneo o inducido, con síntomas de infección intrauterina o sistemica. El sangrado es muy fétido y las pacientes llegan muy comprometidas. BHCG: Es una de las 2 sub unidades de la gonadotrofina corionica humana que activa los receptore de LH pues su estructura química es similar ala FSH, LH, y TSH. Producida por el citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto. Embarazo ectópico Es la implantación del blastocito fuera del endometrio. Se encuentra generalmente en las trompas 95% estas tienen cuatro partes: intersticial, itsmo, ampolla y fimbria y de estas en la ampolla se da el 70% de los ectópicos de las trompas siendo la localización más frecuente en general, esto es porque ahí se da la fecundación y la segunda es el ovario(3%). Pero puede haber ectópico en todo lado.

Su prevalencia es del 2% de todos los embarazos. Es importante porque si se rompen la paciente entra en shock, hace hemoperitoneo y se mueren. Factores de riesgo: ▪ Ectópico previo. ▪ Todo lo que afecte la trompa: cirugias tubaricas previas como el pomeroy porque la cicatriz es mas estrecha y se puede insertar ahi mas facil, alteraciones anatomicas, EPI genera adherencias y produce fibrosis de la trompa,ITS. Si preguntan si el DIU genera ectópico uno dice que no porque este protege del embarazo, pero si está embarazada y le ponen un DIU aumenta la probabilidad porque no tiene donde implantarse. Clínica ectópico roto: Px con abdomen agudo, sangrado vaginal abundante o leve, lipotimia, inestabilidad hemodinámica TA:80/30 FC:120. Manejo: Pasar a Qx urgente. En qx encuentra hemoperitoneo de al rededor de 1000-2000cc,trompa rota y edematizada. Tratamiento: Salpingectomia. Clínica ectópico no roto: dolor en fosa iliaca, sangrado escaso este se da por decidualización del endometrio que es el aumento de las glándulas endometriales para que se pueda implantar el blastocisto es causado por la progesterona y la BHCG. A nivel ecografico al evaluar los anexos se describe una masa paraanexial en doble halo justo al lado del ovario que es importante diferenciar del cuerpo luteo ya que se ven igual pero este último si está dentro del ovario, la imagen del cuerpo Luteo se llama en halo de fuego. El endometrio puede estar vacío o tener un pseudosaco que es por la misma decidualización, se acumula líquido dentro del endometrio formando una imagen anecoica pero este no es tónico es decir no tan redondo y no tiene reacción coreodecidual. También se puede ver el hemoperitoneo por eco.

Algoritmo: no lo describió en la clase pero dijo que lo estudiáramos. Manejo: - Medico: Metrotexate: es un antagonista del ácido fólico que elimina el trofoblasto. • Indicaciones cuando el ectópico no está roto, cuando hay estabilidad hemodinámica, BHCG menor a 5.000 sin actividad cardiaca, masa menor o igual a 3-4cm. • RAM alteraciones hepáticas, renal o hematológicas. Toxicidad pulmonar, hipersensibilidad. *NO se puede dar en lactancia. • Hay esquemas de Dosis única 50mg/ metro cuadrado de superficie corporal. o múltiples dosis que no se usa en HUSI porque hay más RAM. Entre más beta menos efectivo es el tratamiento médico. - Quirúrgico: Se debe hacer siempre qx de emergencia cuando hay inestabilidad hemodinámica, signos y síntomas de ruptura inminente. Hay dos opciones: Salpingectomia que es quitar toda la trompa, o Salpingostomia que es abrir la trompa y sacar el embrión y cerrarlo pero tiene más riesgo de trofoblasto persistente hasta el 20%, no se hace. Enfermedad trofoblástica gestacional El trofoblasto (es lo que va a ser la placenta en un futuro) surge de las células periféricas del blastocito. En esta enfermedad el trofoblasto invade de una forma anormal el endometrio y genera una mola que es una masa intrauterina benigna. Hay pérdida de los mecanismos de autorregulación de trofoblasto. El producto de este embarazo NUNCA es viable.

Hay benignas como la completa y la incompleta y hay malignas como la metastásica o la invasiva que pueden progresar a coriocarcinoma que ya es una neoplasia. Otras neoplasias son el tumor epiteliode y tumor del lecho placentario. Mola completa Es más común que la parcial, se da en los extremos de la vida en adolescentes y señoras mayores, el factor de riesgo más importante es haber tenido una previa recurrencia del 2%. Factores de riesgo: mola previa, infertilidad, extremos de la vida. Patogénesis: Es una alteración genética de los dos padres. Los genes paternos son los que tienen más control sobre el crecimiento del trofoblasto y por eso generan crecimiento del tejido placentario. Clínica: Consulta por sangrado vaginal, dolor pélvico, y lo que la caracteriza es el crecimiento uterino excesivo asociado a beta BHCG excesivamente elevada. La BHCG tan elevada puede producir Preeclampsia u hipotiroidismo entre otras. Lo que diferencia la mola completa de la incompleta: Principalmente es la ecografía. En la incompleta hay partes fetales, algo como un saco gestacional extraño (derecha). En la completa no hay partes fetales y describen un patrón en tormenta de nieve o de queso suizo azul, edema de las vellosidades que se ven hipoecoicas como quistes (izquierda). ● Completas: perdida del material genetico del ovocito y hay fertilizacion de 2 espermatozoides o de uno pero que se multiplica por lo que hay 2. 46xx o 46xy. Es decir puede haber duplicacion o dispermia. ● incompleta: siempre hay dispermia es decir dos espermatozoides y el ovocito si tiene material genético. Forma tripoplia es decir 69xxy 69 xyy o 69xxx. Puede tener partes fetales. *El resto está en la tabla. Leerla bien porque siempre la preguntan (dice la Dra.).

Tratamiento Evacuarlo: Succión o legrado el cual toca enviarlo a patología y seguimiento de BHCG porque la beta persistente se puede convertir en una mola invasiva o en coriocarcinoma. Siempre se pide placa de tórax para descartar metástasis pulmonares y eco hepática para descartar compromiso hepático. En algunos casos necesita quimioterapia profiláctica con metrotexate para eliminar todo el trofoblasto....