Diafragma Pelvico Y Perine PDF

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Capitulo 131...

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DIAFRAGMA PELVICO Y PERINE GENERALIDADES DEFINICIONES El diafragma pélvico es el piso muscular de la pelvis. El periné es el conjunto de partes blandas que cierran por abajo a la cavidad pelviana y que se encuentran por debajo del diafragma pélvico. El diafragma pélvico y el periné están atravesados atrás por el recto y adelante por la uretra y los órganos genitales FORMA Y LIMITES El periné presenta una forma romboidal y está comprendido en un marco osteofibroso, constituido adelante por la sínfisis del pubis, lateralmente por las ramas isquiopubianas y las tuberosidades isquiáticas, atrás por el sacro, el cóccix y los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso, que completan este marco. En superficie se extiende hasta la piel. En profundidad alcanza a la fascia inferior del diafragma pélvico, que tapiza la cara inferior del músculo elevador del ano y el músculo coccígeo La demarcación superficial del rombo perineal, cuyo eje mayor es anteroposterior, está indicada por los cuatro ángulos siguientes: adelante la sínfisis del pubis, atrás el vértice del cóccix y a ambos lados las tuberosidades isquiáticas DIVISION DEL PERINE Una línea transversal que une a las dos tuberosidades isquiáticas (línea bi-isquiática) divide al periné (un rombo), en dos triángulos: A. B.

Un triángulo posterior, que corresponde a la región anal (periné posterior), centrado en el ano Un triángulo anterior, que corresponde a la región urogenital (perine anterior), diferente en el hombre y mujer

DIAFRAGMA PELVICO El límite inferior de la pelvis menor comprende la fascia pelviana y el diafragma pélvico. Este último está constituido por la fascia superior del diafragma pélvico, los músculos elevador del ano y coccígeo y la fascia inferior del diafragma pélvico, que los cubre por debajo

Músculo elevador del ano Se extiende desde la pared anterolateral de la pelvis hasta la región del ano. Junto con su homólogo del lado opuesto, constituyen un embudo (o copa) abierto hacia arriba, que sostiene a los órganos pelvianos. Cada músculo está formado por tres porciones: Músculo puboccígeo: se dirige desde el pubis hacia el cuerpo perineal, el esfínter externo del ano y el ligamento anococcígeo. Los fascículos que lo integran son el músculo puboperineal, el músculo puboprostático (en el hombre) o pubovaginal (en la mujer) y el músculo puboanal Músculo puborrectal: partiendo desde el pubis rodea en forma de lazo a la parte posterior de la curvatura perineal del recto Músculo iliococcígeo: desde el arco tendinoso del músculo elevador del ano hasta el cóccix y ligamento anococcígeo El músculo elevador del ano, tomado en conjunto, forma una masa muscular plana de dirección oblicua. Se distinguen una parte lateral y una parte medial Parte lateral: es superior y profunda. Se inserta  En el ángulo del pubis y en su rama horizontal  En un engrosamiento de la fascia obturatriz (del músculo obturador interno): el arco tendinoso del músculo elevador del ano

En la espina ciática. Desde allí, las fibras de este fascículo se dirigen atrás hacia el cóccix y el ligamento anococcígeo  Las fibras originadas más adelante (músculo puboccígeo) se dirigen hacia abajo y atrás, laterales a la próstata en el hombre (a la vagina en la mujer), y luego al recto  Las fibras medias descienden medialmente hacia abajo y atrás  Las fibras posteriores son casi transversales Detrás del recto estas fibras se entrecruzan con las del lado opuesto formando en su conjunto una especie de cincha cuya concavidad anterior abraza los ¾ posteriores del cilindro rectal: es el músculo puborrectal del elevador del ano Parte medial Es inferior y superficial. Se inserta adelante en el pubis. Sus fibras, dirigidas abajo, atrás y medial, contornean la próstata en el hombre o la vagina en la mujer. Terminan: Atrás, en el cóccix Lateralmente, en el recto Adelante, en la cara anterior del recto, donde se entrecruzan con las del lado opuesto El músculo elevador del ano constituye un plano muscular, oblicuo hacia abajo, en sentido medial y atrás, amarrado al esfínter anal y formando delante de él un entrecruzamiento muscular sólido entre el canal anal y los órganos genitourinarios Los bordes mediales de los elevadores del ano quedan separados adelante, circunscribiendo el hiato urogenital, que en la mujer está atravesado por la vagina y la uretra y constituye el punto débil del piso pelviano. El hiato urogenital se ubica por detrás de la sínfisis del pubis, por delante del cuerpo perineal y medial a los fascículos anteriores de los elevadores del ano 

El músculo elevador del ano está inervado por ramos del plexo sacro (S3 y S4) y algunos filetes procedentes del nervio pudendo

Músculo coccígeo (isquiococcígeo) Es un músculo triangular, aplanado, situado detrás del precedente. El músculo coccígeo se inserta en la espina ciática; en la cara profunda del ligamento sacroespinoso y en la parte más posterior de la fascia pelviana parietal, la fascia obturatriz. Desde estas inserciones sus fibras se dirigen en abanico hacia el borde lateral y la cara anterior del cóccix, subiendo hasta el sacro Se encuentra en contacto con los músculos elevador del ano hacia abajo y adelante, y con el piriforme hacia arriba y atrás. Su cara endopelviana o superomedial está separada de la fascia pelviana por la parte inferior del plexo sacro. Inervado por un ramo del 4° nervio sacro

Fascia pelviana (aponeurosis pelviana) Es un conjunto de hojas fibrosas que cubren las paredes de la pelvis menor, fascia pelviana parietal (endopelviana), y envainan a las vísceras pelvianas, fascia pelviana visceral. Es un medio eficaz de contención y sostén de las vísceras pelviana Fascia pelviana parietal (borde superolateral) Es la parte de la fascia pelviana que cubre las paredes de la pelvis menor. Su borde periférico se continúa con la fascia transversalis y su borde medial, con la fascia pelviana visceral En esencia constituye el desprendimiento superior de la fascia de los músculos elevadores del ano y, parcialmente, las fascias obturatrices. Posee engrosamientos: arco tendinoso del músculo elevador del ano, arco tendinoso de la fascia pelviana y bandeleta isquiática. También presenta forámenes vasculonerviosos para regiones glútea, femoral y perineal Fascia pelviana visceral (borde inferomedial) Corresponde a la parte de la fascia pelviana que envuelve a las vísceras pelvianas. En el hombre se distinguen la fascia vesical, rectal y prostática. En la mujer la vesical, rectal, vaginal y uterina

Es una hoja fibrosa cuyo espesor disminuye de abajo hacia arriba. No existe a nivel de las caras viscerales cubiertas de peritoneo Más atrás y adelante del recto alcanza al cuerpo perineal o al tabique rectovaginal en la mujer. Se dirige hacia atrás, lateral al recto, y llega a la cara anterior del sacro. Extendida del sacro al pubis, este borde pertenece a la hoja sacrorrectogenitopubiana Cara inferior. Tapiza el músculo elevador del ano y al músculo coccígeo, formando la fascia superior del diafragma pélvico (parte de la fascia pelviana parietal), y también cubre la cara anterior del plexo sacro Cara superior. Forma el límite inferior del espacio pelvisubperitoneal, interpuesto entre el peritoneo y el piso pelviano. Este espacio está ocupado por las raíces vasculares vesicales inferiores y rectales medias y por el uréter, envuelto en el tejido conjuntivo de la fascia pelviana visceral

REGION ANAL Es una región constituida en forma idéntica en el hombre y la mujer. Está ocupada, en el centro, por el canal anal rodeado por el músculo esfínter externo del ano. Este músculo está unido: atrás, al cóccix por el ligamento anococcígeo, adelante, a la región urogenital, por el músculo rectouretral en el hombre y por el rectoperineal en la mujer De cada lado se encuentra un espacio relleno por tejido adiposo, interpuesto entre la cara inferior del músculo elevador del ano y la piel: la fosa isquioanal (isquiorrectal). En un corte coronal, este espacio es triangular con:  Una pared superomedial, oblicua hacia abajo y medialmente, formada por los músculos elevador del ano y coccígeo, cubiertos por debajo por la fascia inferior del diafragma pélvico  Una pared lateral, vertical, constituida por el músculo obturador interno, tapizado por su fascia obturatriz  Una pared inferior cutánea, cuyo revestimiento se prolonga lateralmente con el de la región glútea En sentido anteroposterior, la fosa isquioanal se extiende hacia atrás hasta las inserciones del músculo glúteo mayor, y hacia adelante hasta el pubis, por una prolongación anterior cada vez más estrecha La fosa isquioanal está ocupada por abundante tejido adiposo, atravesado por el nervio y la arteria rectal inferior, destinado al músculo esfínter externo del ano

REGION UROGENITAL EN EL HOMBRE Desde la superficie hasta el diafragma pélvico, el periné, en su región urogenital, comprende: un revestimiento cutáneo, el tejido subcutáneo con sus capas adiposa y membranosa, la bolsa subcutánea del periné, la fascia del periné, el espacio perineal superficial con los músculos perineales superficiales, la membrana perineal, los músculos del espacio perineal profundo y la fosa isquioanal. La región urogenital ocupa el triángulo anterior del rombo perineal

Planos cutáneo y subcutáneo Se puede observar la región perineal en posición dorsosacra, con el sujeto acostado sobre el dorso, los muslos separados y flexionados sobre el abdomen. En la línea media, delante del espacio anobulbar, se ve la saliente del bulbo del pene y a los lados los cuerpos cavernosos, que llegan a la raíz del pene. La piel es fina, cubierta de pelos en el adulto. Lateralmente se continua con la piel de los muslos y de las regiones glúteas y por adelante, con la piel del escroto. La piel del periné sigue los movimientos de elevación y de descenso del diafragma pélvico El plano siguiente está formado por la capa adiposa del tejido subcutáneo Profundamente a esta capa adiposa se encuentra la capa membranosa del tejido subcutáneo del periné. Es una hoja fibrosa delgada que se fija en el borde inferior de las ramas isquiopubianas y en el cuerpo perineal, y a la fascia del periné a nivel del borde posterior del músculo transverso superficial del periné. Se continúa con las fascias superficiales del periné y del escroto (dartos) y hacia adelante con la capa membranosa de la pared abdominal

Bolsa subcutánea del periné Este espacio es un compartimiento en cuyo interior hay tejido adiposo y por el cual pasan los vasos y nervios perineales. Está ubicado profundamente con respecto a la capa membranosa del tejido subcutáneo del periné y superficialmente con respecto de la fascia del periné

Fascia del periné y músculos perineales superficiales La fascia del periné (fascia de recubrimiento superficial o de Gallaudet) cubre a los músculos superficiales: el transverso superficial, el bulboesponjoso y el isquiocavernoso; estos dos últimos envuelven a los cuerpos eréctiles. El espacio perineal superficial queda delimitado entre la fascia del periné (profundamente) y contiene a estos músculos y a los cuerpos eréctiles del pene Músculo transverso superficial del periné: se extiende desde la tuberosidad isquiática hasta el cuerpo perineal (centro del periné), al que llega a nivel del espacio anobulbar. Se reúne aquí con su homólogo opuesto y con tejido fibroso anobulbar. Su borde posterior marca el límite posterior de la región urogenital. Lo inerva un ramo muscular del nervio pudendo Músculo bulboesponjoso: se inserta atrás, por delante del ano, a cada lado de la línea media en el cuerpo perineal. Partiendo del rafe mediano del cuerpo esponjoso, transcurre lateralmente, hacia adelante y arriba, rodeando al bulbo del pene. Las fibras anteriores se disponen en un fascículo acintado que rodea en forma oblicua a la uretra esponjosa, luego al cuerpo cavernoso y viene a terminar en la envoltura fibrosa del pene. Se une en la línea media con su homólogo opuesto, y lleva sus fibras hasta la cara dorsal del pene, pasando por encima de la vena dorsal profunda del pene. Es un músculo ERECTOR: sus fibras anteriores producen la compresión de la vena dorsal profunda del pene, impidiendo el pasaje venoso de los espacios cavernosos; de este modo favorecen el aumento de tamaño y la turgencia del pene. También es un músculo EYACULADOR; produce la compresión espasmódica del bulbo del pene y del cuerpo esponjoso, con lo cual colabora así al vaciamiento de la uretra esponjosa. Está inervado por un ramo del nervio pudendo Músculo isquiocavernoso: se inserta en el isquion, detrás del cuerpo cavernoso y en la rama isquiopubiana. Sus fibras, oblicuas hacia arriba y adelante, se fijan en la envoltura del cuerpo cavernoso. Las fibras más externas, más largas, terminan en una fascia que se fusiona con la túnica albugínea del cuerpo cavernoso. Este músculo delimita lateralmente al triángulo isquiobulbar Fija los pilares del pene a la rama inferior del pubis. Es un músculo erector y eyaculador. Está inervado por un ramo del nervio pudendo

Membrana perineal y músculos del espacio perineal profundo El espacio perineal profundo no es un compartimento cerrado; se encuentra profundo a la membrana perineal, pero está abierto por arriba, y queda en comunicación con la fosa isquioanal, con el diafragma pélvico y con el hiato urogenital. Los músculos urogenitales profundos, que ocupan este espacio, son el músculo transverso profundo del periné y el músculo esfínter externo de la uretra Membrana perineal (aponeurosis perineal media): situada por encima de las formaciones eréctiles. Está interpuesta entre las ramas isquiopubianas, tiene la forma de un triángulo con vértice pubiano. Presenta dos bordes laterales insertados en las ramas isquiopubianas y un borde posterior tendido de un isquion a otro. Este borde posterior se inserta medialmente en el cuerpo perineal, y a ambos lados se une a la fascia del periné. Su porción anterior, situada por arriba del cuerpo cavernoso y del bulbo, se engruesa para constituir el ligamento transverso del periné, que forma su extremo anterior. Detrás de la uretra membranosa, que la atraviesa, la membrana perineal se adelgaza y queda ubicada por debajo del músculo transverso profundo Músculo transverso profundo del periné: tendido desde la parte anterior de la tuberosidad isquiática y la rama isquiopubiana hasta el cuerpo perineal. Cubre por arriba a la cara superior de la membrana perineal. Hacia adelante se extiende hasta llegar al borde posterior del ligamento transverso del periné. Sus fibras musculares, transversales y oblicuas, se encuentran en contacto con la glándula bulbouretral y rodean la parte inferior del músculo esfínter externo de la uretra Músculo esfínter externo de la uretra: formado por músculo estriado. Sus fibras circulares inferiores envuelven la uretra, por arriba de la membrana perineal. Sus fibras superiores cubren la cara anterior de la próstata y llegan hasta el cuello de la vejiga. REGIÓN UROGENITAL EN LA MUJER: Desde la superficie hasta el diafragma pélvico está formado por:

Plano cutáneo y subcutáneo: Presenta los mismos límites que en el hombre e idéntica constitución fundamental, con diferencias inherentes al sistema genitourinario. La vulva ocupa la parte principal, delante del espacio anovulvar que separa el ano de la comisura posterior de los labios mayores.

Bolsa subcutánea del periné: Ubicada profundamente cn respecto a la capa membranosa del tejido subcutáneo del periné y superficialmente con respecto a la fascia del periné. En su interior hay tejido adiposo. Fascia del periné y músculos perineales superficiales: La fascia del periné está ampliamente escotada para la abertura vulvar. Los músculos perineales superficiales cubren a los órganos eréctiles, con el transverso superficial, el isquiocavernoso y el bulboesponjoso, pero estos no llegan a la línea media, de la que quedan separados por la hendidura vulvar. La disposición del músculo transverso superficial es igual a la del hombre. El músculo isquiocavernoso cubre la raíz del clítoris. Se ubica paralelo a la rama isquiopubiana. El músculo bulboesponjoso cubre la cara superficial del bulbo del vestíbulo y la glándula vestibular mayor. Se extiende hacia adelante hasta el cuerpo cavernoso del clítoris. Por detrás se inserta en el cuerpo perineal. Membrana perineal y músculos el espacio perineal profundo: Membrana perineal: amplicamente abierta a nivel del hiato urogenital; forma un triángulo a cada lado de los orificios urogenitales, hasta las ramas isquiopubianas. En la mujer no existe el ligamento transverso del periné. Músculo esfinter externo de la uretra: situado por arriba de la membrana perineal. Músculo transverso profundo del periné: formado por algunas fibras musculares lisas que se fijan a los lados del cuerpo perineal, y se halla entre la vagina y el recto. En este espacio también se encuentra:  Músculo compresor de la uretra: formado por fibras oblicuas que pasan delante de la uretra femenina.  Músculo esfínfer uretrovaginal: nace en el cuerpo perineal y sus fibras rodean a la vagina y a la uretra por debajo del compresor. La parte resistente del periné femenino, está constituída por el entrecruzamiento entre la vagina y el recto, de los fascículos del músculo elevador del ano los cuales están reforzados en la superficie por el cuerpo perineal. El espacio perineal profundo, está abierto hacia arriba y se continúa con la fosa isquioanal.

VASOS Y NERVIOS DEL PERINÉ: Provienen de los elementos vasculonerviosos pudendos internos compuestos por la arteria y venas pudendas junto con el nervio pudendo. Éstos, penetran en el periné por su parte posterosuperior, a nivel del foramen ciático menor. Están aplicados contra la pared lateral de la fosa isquioanal en un desdoblamiento de la fascia obturatriz que constituye, con la rama isquiopubiana, el conducto pudendo. ARTERIAS: Las ramas colaterales perineales de la arteria pudenda interna, de atrás hacia adelante son: -Rectal inferior  atraviesa la fosa isquioanal y vasculariza el esfínter anal. -Perineal superficial  irriga a los músculos de la región urogenital. -Perineal profunda  con sus ramas bulbares y cavernosas para los órganos eréctiles y sus músculos. -Uretral.

Su rama terminal, debajo de la sínfisis del pubis, atraviesa los ligamentos suspensorios y se convierte en arteria dorsal del pene o del clítoris. VENAS: Las venas pudendas internas tienen su origen en las venas dorsales profundas del pene o del clítoris. El sistema venoso profundo está más desarrollado, en relación con la hipervacularización de las formaciones eréctiles. El sistema superficial se halla anastomosado con las venas de los escrotos. LINFÁTICOS: Siguen el trayecto de las venas, pero los linfáticos superficiales son tributarios de los ganglios linfáticos inguinales, mientras que los linfáticos profundos son los de los ganglios linfáticos pélvicos. NERVIOS: Proceden del 3° y 4° nervio sacro. El nervio pudendo abandona ramos en el periné: -Los nervios rectales inferiores destinados al músculo esfínter externo del ano. -Los nervios perineales que se dividen en:  Superficiales  Cutáneos  Sensitivos  Nervios labiales posteriores y dorsal del clítoris en la mujer.  Nervios escrotales posteriores y dorsal del pene en el hombre.  Ramos profundos, musculares, que inervan todos los músculos del periné, y además envian un ramo al esfínter externo del ano....