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AYUDANTÍA ANATOMÍA 2017 Ayudante: Javiera San Martín V.

UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE MEDICINA

Diafragma      

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Es un músculo plano, ancho y delgado, que forma un tabique entre el tórax y el abdomen, separando la cavidad torácica de la abdominal. Tiene la forma de una cúpula con convexidad superior torácica. Presenta en su centro una formación tendinosa, el centro tendinoso. El músculo es atravesado por numerosos órganos que pasan del tórax al abdomen y viceversa. Es el principal músculo inspirador, al contraerse se aplana y levanta las costillas y proyecta al esternón hacia adelante. Es un músculo único e impar, de dos partes, una derecha y otra izquierda, distintas desde el punto de vista topográfico, y en particular desde el punto de vista funcional: el diafragma dispone de una doble inervación. El automatismo del diafragma tiene relación con el impulso nervioso. No existe un automatismo propio del diafragma. A continuación estudiamos las inserciones del diafragma (porción lumbar, costal y esternal) y el centro tendinoso.

PORCIÓN LUMBAR (PILARES DEL DIAFRAGMA ) Las inserciones de la porción lumbar están representadas por cordones fibrotendinosos, sólidos e inextensibles, denominados pilares derechos e izquierdos, en los cuales se distinguen pilares principales (anteriores) y accesorios (laterales).

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Pilares principales: - Se distinguen dos, uno a la derecha y otro a la izquierda de la línea media. 1. Pilar derecho: Se inserta en la cara anterior de la 1ª, 2ª y 3ª vértebra lumbar y sobre los discos intervertebrales correspondientes. 2. Pilar izquierdo: Desciende menos, se inserta sobre la 1ª y la 2ª vértebra lumbar y sobre los discos correspondientes. - Los dos pilares emiten fibras por su borde medial que se entrecruzan entre sí en la línea media. - La extremidad superior de cada pilar emite fibras musculares: o Fibras mediales, que se superponen a las procedentes del lado opuesto para formar delante de la columna vertebral el hiato aórtico. o Fibras laterales, que se adosan al pilar accesorio. o Fibras medianas, donde las verticales van dirigidas al centro tendinoso, y las oblicuas están entrecruzadas y dispuestas en ocho alrededor de los hiatos aórtico y esofágico. - Ambos pilares principales ascienden hacia el centro tendinoso y están unidos por el ligamento arqueado medio que se curva por encima de la cara anterior de la aorta.

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Pilares accesorios: Están situados a la derecha y a la izquierda de los pilares principales. Cada uno de ellos se inserta sobre la cara lateral del cuerpo vertebral de la 2ª lumbar y del disco L1-L2, por detrás y lateral al pilar principal correspondiente. Desde la inserción vertebral, el pilar accesorio se dirige hacia arriba y adelante y origina: o o

Fibras mediales que se adosan a fibras procedentes del pilar principal. Fibras laterales que describen una curva cóncava, para ir a fijarse sobre la apófisis transversa de vértebra L1, así se forma el ligamento arqueado medial (arco del psoas), debajo del cual pasa el músculo psoas.

Terceros pilares: -

Transición entre las inserciones vertebrales y costales del diafragma. Tanto el derecho como el izquierdo se desprenden de la apófisis transversa de L1. Al pasar delante del músculo cuadrado lumbar describe una curva cóncava abajo que lo conduce a la extremidad libre de la 12° costilla (o 11° cuando la 12° es corta). Por esto, el tercer pilar también se denomina ligamento arqueado lateral (arco del cuadrado lumbar). Sus fibras se dirigen al centro tendinoso. En su origen se hallan separadas entre sí por un espacio triangular llamado triángulo lumbocostal (hiato costo-diafragmático).

PORCIÓN COSTAL DEL DIAFRAGMA

Compuesta por bandas musculares anchas que se insertan en la cara interna de los 6 cartílagos costales inferiores y las últimas 6 costillas adyacentes en cada lado; esta porción forma las cúpulas derecha e izquierda del diafragma. Las fibras musculares que nacen de las inserciones lumbares, costales y condrales convergen hacia el centro tendinoso. PORCIÓN ESTERNAL DEL DIAFRAGMA

Formada por dos fascículos musculares que se insertan en la cara posterior de la apófisis xifoides, a veces separados por un pequeño espacio conjuntivo laxo, el hiato mediano de la porción esternal (de Marfan). Estas inserciones están separadas de las inserciones costales por el triángulo esternocostal (de Larrey).

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CENTRO TENDINOSO

Lámina fibrosa brillante y nacarada. Tiene la forma de un trébol de 3 hojas o foliolos, cuyo pedículo está reemplazado por una escotadura posterior. Los foliolos se designan: anterior, lateral derecho e izquierdo. Los laterales se separan por la escotadura posterior.   

Foliolo anterior: Es el más ancho y el más corto. Foliolo derecho: Oblicuo hacia atrás y a la derecha. Unido al foliolo anterior por una porción más estrecha, donde se encuentra el foramen de la vena cava inferior. Foliolo izquierdo: Se expande hacia atrás y hacia la izquierda.

El centro tendinoso está formado por fibras fundamentales, que se forman de múltiples fasciculso musculares y por fibras de asociación dispuestas en 2 bandeletas: 1. Bandeleta semicircular superior: Es oblicuo, aparece en la parte más posterior del foliolo derecho, pasa por dentro y detrás del foramen de la vena cava y se pierde en el foliolo anterior. 2. Bandeleta semicircular inferior: Tiene forma de herradura que une los foliolos laterales derecho e izquierdo y para por delante y lateralmente al foramen de la vena cava inferior.

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HIATOS Y FORÁMENES DEL DIAFRAGMA

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Sirven para el pasaje de los elementos que van del tórax al abdomen o viceversa. Se distinguen 3 orificios principales para: Vena Cava Inferior, Aorta y esófago; y varios orificios accesorios.

1) Foramen de la vena cava inferior: -

Se encuentra en la unión de los foliolos anterior y lateral derecho del centro tendinoso. Es el más grande de los orificios del diafragma. Está rodeado por las bandeletas semicirculares superior e inferior. Sus bordes están unidos a la delgada pared de la vena cava inferior mediante tractos fibrosos. Además pasa la rama abdominal del nervio frénico derecho.

2) Hiato aórtico: Paredes: -

Laterales: Cara medial muscular de los pilares principales, prolongados por su inserción vertebral. Posterior: Cuerpos vertebrales de T11 y T12, tapizados por las emanaciones fibrosas de estos pilares.

Relaciones: -

Por detrás de la aorta está el origen del conducto torácico. Por delante, en la parte alta, está el ligamento arqueado mediano.

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3) Hiato esofágico: -

Ubicado hacia adelante, arriba y a la izquierda del hiato aórtico. Es de naturaleza muscular y muy grueso. Tiene una función de esfínter tónico que cierra al esófago fuera del pasaje del bolo alimenticio. Transcurren los dos nervios vagos, el derecho detrás y el izquierdo delante del esófago.

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4) Forámenes o hiatos accesorios: -

Entre el pilar principal y el ligamento arqueado medial, un pequeño intersticio da paso al tronco simpático y a veces al nervio esplácnico menor. Arriba y lateral al ligamento arqueado medial se desliza el nervio esplácnico mayor. Vena ácigos: a la derecha, pasa por debajo del ligamento arqueado medial por el hiato aórtico o por el del esplácnico mayor. Vena hemiácigos: a la izquierda, atraviesa el pilar principal izquierdo del diafragma. Puede estar acompañada del nervio esplácnico mayor. Triángulo lumbocostal: solo establece comunicaciones de tejido conjuntivo entre las regiones subperitoneal y subpleural. Triángulo esternocostal: se trata de un espacio triangular dispuesto entre la porción esternal y porción costal del diafragma. 

RELACIONES

1. Relaciones torácicas a. Relaciones Medias o mediastinales i. Anterior: Pericardio fibroso se adhiere íntimamente al diafragma y el corazón se ubica sobre el centro tendinoso por intermedio de su envoltura serosa y fibrosa. ii. Posterior: El diafragma, casi vertical, sirve como límite anterior a la parte inferior del mediastino posterior, que contiene la aorta, el esófago, el conducto torácico, los nervios esplácnicos, los troncos simpáticos torácicos y las venas ácigos. b. Relaciones Laterales o pleuropulmonares -

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La cara torácica del diafragma se encuentra lateralmente tapizada por la pleura parietal sin interposición de tejido conectivo. La pleura es delgada y no puede ser separada de la superficie muscular. Receso costodiafragmático de la pleura. Es ancho adelante, más profundo lateralmente y atrás. Esta profundidad aumenta cuando el musculo se eleva (espiración). Cúpula derecha: Se relaciona con la cara inferior de los lóbulos medio e inferior derecho. Cúpula izquierda: Se relaciona con la cara inferior del lóbulo inferior y una pequeña parte del lóbulo superior (língula) izquierda.

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2. Relaciones abdominales a. Relaciones Inferiores -

La cara inferior del diafragma está cubierta por peritoneo, excepto en algunos puntos en que se adhiere a las vísceras: -

i. Derecha: Espacio subfrénico derecho, el cual se encuentra tabicado por el ligamento falciforme. Más abajo y lateral, el diafragma da inserción al ligamento frenocólico derecho. ii. Izquierda: Fondo gástrico, bazo y lóbulo izquierdo del hígado . En la zona de inserción de los ligamentos gastrofrénico y frenocólico no está tapizada por peritoneo. b. Relaciones Anteriores i. Lateral: Se relaciona con las glándulas suprarrenales, polo superior del riñón y cara diafragmática del hígado a la cual se adhiere. Más abajo y lateralmente, con la inserción del ligamento frenocólico derecho. ii. Medial: Se relaciona con la región celiaca. Aorta abdominal, tronco celiaco, arterias frénicas inferiores, suprarrenales medias y renales, vena cava inferior, plexo celiaco, nervios esplácnicos, nervio vago derecho, ganglios linfáticos preaórticos, cisterna del quilo, origen del conducto torácico y ángulo duodenoyeyunal.

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VASCULARIZACIÓN

Arterias: -

Cara superior: o A. subclavia  A. torácica interna  A. pericardiofrénica (diafragmática superior): desciende a lo largo del tórax acompañando al nervio frénico. o A. subclavia  A. torácica interna  Arteria musculofrénica: Se dirige a la parte muscular anterior y lateral del diafragma, en relación con el receso costodiafragmático.

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Cara inferior: o Aorta abdominal  Arteria frénica inferior (diafragmática inferior): Transcurre tanto a la derecha como izquierda, por la cara cóncava del diafragma.

Venas: Tributarias de los sistemas de las venas cava superior e inferior. También se anastomosan con el sistema venoso hepático y venas esofágicas. Linfáticos: Los conductos linfáticos son tributarios de los ganglios abdominales, de la arteria gástrica izquierda o de los ganglios linfáticos mediastinales, en particular, los anteriores. Constituyen una vía de derivación en las alteraciones de la vía linfática principal (conducto torácico). INERVACIÓN

Nervios frénicos.

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