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aula de medicina ...

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Clínica Cirúrgica

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Dra. Adriana Divertículo de Esôfago Esôfago cervical: linha média a ligeiramente à esquerda da traquéia (quando entra na cavidade torácica)

Endoderma  epitélio Mesoderma  camada muscular

3ª semana de gestação  início do desenvolvimento Pregueamente cefalocaudal e lateral do embrião  incorporação do saco vitelínico revestido pelo endoderma  intestino primitivo: intestino anterior, médio e posterior. Intestino anterior  esôfago Divertículo ventral  árvore traqueobrônquica FÍSTULA TRAQUEOESFÁFICA CONGÊNITA 4ª a 5ª semana  crescimento rápido 14ª semana  primeira deglutição

A nível da carina desvia a direita (para acomodar o arco aórtico). Permanece ligeiramente desviado a esquerda ao entrar no diafragma (T15) No pescoço e tórax superior – protegido entra a coluna e a traquéia. A nível da Carina, o coração protege sua face anterior Imediatamente antes do hiato empurrado anterior/ pela aorta.

esofágico,

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CAMADAS ۰ ۰

Epitélio  escamoso Musculatura  circular e longitudinal com 2 zonas de alta pressão: ↳ EES  verdadeiro (mm. Cricofaríngeo) ↳ EEI ↳ CAMADA SEROSA INEXISTENTE ↳ Mucosa espessa

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Rica rede vascular  segurança cirúrgica; eficiente via metastática

Tubo de 24-30 cm, da base da faringe (C6) até a Cardia (T11) 1

Clínica Cirúrgica Dra. Adriana Esôfago cervical – aa. Tireóideas inferiores (rr do tronco tireocervical (E) e as aa. Subclávia (D); mm cricofaríngeo: a. Tireóidea sup

Divertículo de Esôfago

Esôfago torácico – 4-6 aa. Esofágicas (rr da aorta e das aa brônquicas D e E) + rr descendentes das aa. Tireoideanas inferiores e rr ascendente das aa frênicas inferiores Esôfago abdominal – aa. Gástrica E e ramos das aa. Frênicas inferiores ●

FORMAM FINA REDE DE CAPILARES QUE SUPREM TODA MUSCULATURA SUBMUCOSA

Rede extensa que consiste em 2 plexos linfáticos interconectados. Submucosa: plexo longitudinal na parede do esôfago  linfonodos regionais Linfáticos esofágicos cervicais  linfonodos paratraqueais, subcarinal, paraesofágico, retrocárdico e infracárdico (anteriormente) Profundo (lateralmente) e linfonodos cervical lateral linfonodos jugular interno (posteriormente)

Semelhante a complexa rede arterial ●

Plexo venoso submucoso (potente e fatal)  No esofago cervical drena para a v. subclávia E e v. braquicefálica.  No esôfago torácico e mais intricada (o plexo submucoso e plexo venoso esofáfico superficial drenam para a v. Ázigos D e Hemiázigos E.  No esôfago abdominal drena para os sistema venoso sistêmico (vv frênica E e D) e sistema porta (vv gástrica E e vv gástricas pequenas)

Linfonodos mediastinais  ducto torácico. 2/3 superiores do esôfago  drenam em direção apical 1/3 distal  fluxo linfático drena distalmente ●

DISSEMINAÇÃO RÁPIDA DE INFECÇÃO TUMOR PARA AS CAVIDADES CORPORAIS!

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Dra. Adriana

Divertículo de Esôfago

simpática e parassimpática ●

SIMPÁTICA: Tronco simpático cervical: do gânglio superior (no pescoço) ao gânglio cérvicotorácico (ou estrelado) Ao longo do trajeto emite o ramo cervical o Tronco simpático torácico: continua a partir do gânglio estrelado e emite ramo para o plexo esofágico envolvendo todo esôfago torácico ۰ Inferiormente: os nn esplâncnicos maior e menor inervam o esôfago torácico distal. No abdome: as fibras do simpático acompanham a a. gástrica E. ● PARASSIMPÁTICA: o n. laríngeo recorrente (inf) – trafegam no sulco traqueoesofágico  ramos para o esôfago cervical e mm. Cricofaríngeo. o n. laríngeo superior  n. laríngeo extrínseco e laríngeo int.  inerv. Motora do mm constrictor faríngeo inf. e mm cricotireóideo, e  inverv. Sensorial da laringe. ● Lesão unilateral do nn laríngeo inf  rouquidão e aspiração por disfunção laríngea e do EES. o

No tórax: n vago envia fibras p mm estriada e f préganglionares parassimpática p mm lisa esofágica. ●

Plexo nervoso envolve todo esôfago torácico (com fibras mistas – simpática e parassimpáticas)  Rede entre as camadas musculares (Plexo de Auerbach): controla peristalse*  Rede na submucosa (Plexo de Meissner): controle da secreção GI e do fluxo sanguíneo local

Há 2cm do diafragma, as fibras parassimpáticas coalescem:  nn vago E (ant) que acompanha o fundo gástrico e pequena curvatura  nn vago D (post) que desce até o tronco celíaco

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Dra. Adriana Divertículo de Esôfago  Contrações peristálticas TERCIÁRIAS: NÃO progressivas e não peristálticas, mono ou multifásica. Pós-deglutição voluntária ou EES e EEI garantem fluxo unidirecional sem esforço, espontânea (CONTRAÇÕES DESCOORDENADAS do esôfago ao estômago. DA MM LISA  ESPASMO ESOFÁGICO) EES: 4-5cm – tônus cte (60mmHg). Previne a deglutição de ar. EEI: tônus de 24mmHg. Previne RGE excessivo  Contrações peristálticas coordenadas com o relaxamento do EEI  Fases da deglutição: oral, faríngea e esofágica

Não é esfíncter verdadeiro, mas com a zona de alta pressão: 2-5cm  P repouso: 6-26mmHg Toracoabdominal (mín d 1cm de EEI abdominal  ação antirefluxo adequada!)

Mecanismo complexo! Até a chegada do alimento no EES: elevação da língua  elevação do palato mole  elevação do hióide  elevação da laringe  inclinação da epiglote

PIR  ponto de inversão respiratória:marca, à manometria, a transição toracoabdominal. ●

Relaxamento do EEI ocorre 1,5 a 2,5s após a deglutição faríngea, dura 4-6s e é seguida pela contração pós relaxamento, retornando assim a P basal (BARREIRA ANTI-REFLUXO)

Fase esofágica da deglutição: 1. EES relaxa  passagem do bolo 2. Contrações dos mm constrictores faríngeos posteriores  propelem o bolo 3. Contração pós relaxamento (90mmHg por 2ms)  impedem o refluxo

Contrações peristálticas PRIMÁRIAS: progressivas, 2-4cm/s  P: 40-80mmHg  induzidas por deglutições sucessivas (onda) que relaxam o esôfago  Contrações peristálticas SECUNDÁRIAS: Progressivas. Induzidas por irritação ou distensão esofágica ou reflexo de “limpar esôfago”

ANORMAL X FISIOLÓGICO Fatores: 1. 2. 3. 4. 5.

PRESSÃO DO EEI 2cm: associar a Perfuração  tto conservador diverticulectomia!  Se > 3cmm os resultados Independem da o DIVERTICULECTOMIA: técnica! (mas < T internação e de jejum na  Todos com > 5cm (se sem risco aumentado) abordagem endoscópica!)  Melhor resultado  3cm (menor recidiva se  Indicado nos divertículos entre 2-5cm.  Limitações: necessita extensão máxima cervical por via endoscópica) o DIVERTICULOPEXIA  Se alto risco de descência.

DIVERTÍCULOS DO ESÔFAGO MÉDIO  Descritos inicialmente no sec. XIX  Mecanismos:  Pós-infecciosos (tuberculose*, histoplasmose e mediastinite fibrosante)  TRAÇÃO CICATRICIAL  Distúrbio primário da motilidade: acalasia, espasmo esofágico difuso, distúrbio esofágico não específico.  SINAIS E SINTOMAS  Achados acidentais!  Disfagia, dor torácica e regurgitação  distúrbio de motilidade!  Tosse crônica =  risco de Fístula broncoesdofágica! 6

Clínica Cirúrgica Dra. Adriana  Hemoptise = rara = erosão infecciosa de linfonodos sobre a vasculatura da árvore brônquica.  DIAGNÓSTICO  Esofagograma baritado:  Tamanho e lado da protusão (> à direita): incidência lateral obrigatória!  Fístula concomitante!  Tomografia: linfonodo lateralizando divertículo  Endoscopia alta (EDA): anormalidades da mucosa, câncer óculo no divertículo, fístulas.  MANOMETRIA OBRIGATÓRIA – identificar distúrbio motos primário esofágico pac. Sintomáticos  TRATAMENTO  Tratamento mandatório da doença de base!  Assintomático com divertículo < 2cm  conduta consevadora!  Cirurgia: divertículos > 2cm  Diverticulopexia: colo amplo e 120mmHHg) ou de longa duração (>2,5 s)  cicatrização sobre a miotomia e protege do (só aparecem depois de 10 deglutições secas  refluxo. exame normal não exclui EED  REGISTRO AMBULATORIAL LONGO NECESSÁRIO!!!! 4. ESÔFAGO EM QUEBRA-NOZES Queixas subjetivas + manometria positiva com indução de espasmo por droga vagomimética (betanecol)  DIAGNÓSTICO!

 DISTÚRBIO DE HIPERMOTILIDADE MAIS COMUM E MAIS DOLOROSO! - Peristalse hipertensa OU de alta amplitude - Musculatura esofágica hipertrófica  QC: Dor torácica e disfagia, odinofagia; REGURGITAÇÃO E REFLUXO INCOMUNS.  Esofagograma: ◊ Normal ou ◊ Contrações esofágicas peristálticas 02 níveis acima (amplitudes > 400mmHg) ◊ P NORMAL DO EEI E RELAXAMENTO NORMAL À DEGLUTIÇÃO!!! ◊ MONITORAMENTO AMBULATORIAL MANOMÉTRICO (p/ diferenciar do EED)  Tratamento: 11

Clínica Cirúrgica Dra. Adriana ◊ Cirúrgico: não aceito até o momento ◊ Clínico: bloqueadores de canais de cálcio; nitratos; antiespasmóticos; dilatação de Bougie  alívio temporário ◊ Evitar cafeína, frio e comidas quentes  agentes deflagradores da dor!

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 Trata-se de uma anomalia adquirida;  A etiologia do anel de Schatzki não é bem compreendida. Em geral se acompanha de uma pequena hérnia hiatal, e alguns afirmam que este anel é um resultado da esofagite por refluxo. Outra teoria preconiza que a hipercontratilidade da musculatura esofágica circular no nível do esfíncter esofágicoinferior, associada ao deslizamento da mucosa gástrica da hérnia hiatal, resulta na sobreposição persistente das duas camadas mucosas e de fibrose da camada submucosa abaixo  Sintomas e diagnóstico:  Disfagia, em geral, somente para alimentos sólidos.  Afagia episódica: termo usado para pacientes com anel de Schatzki, descrevendo a obstrução intermitente, do anel não distensível.  Diagnóstico feito pela esofagografia contrastada com bário.  Endoscopia indicada caso o paciente apresentar obstrução por corpo estranho.

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 Tratamento:  Pacientes assintomáticos não necessitam de tratamento  Pacientes com obstrução aguda – administração oral de uma solução de papaína a 2,5%, Meperidina IV (25 a 50mg)  Esofagoscopia: permite a extração segura do que está obstruindo a passagem.  Paciente que apresenta disfagia – tratado com dilatação do anel por via endoscópica.  Uma vela de Maloney de 50 Fr é usada  Sintomas aliviados por até 8 meses  Tratamento cirúrgico não indicado!  Pode causar estenoses graves  Em casos raros, faz-se a cirurgia: é recomendada a passsagem de vela intraoperatória, seguida por uma fundoplicatura de Nissen.

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