Enucleación en veterinaria PDF

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Revisión bibliográfica sobre enucleación en veterinaria....

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TÉCNICAS DE ENUCLEACIÓN EN VETERINARIA

Graciela Abril Roldán José Manuel Ajenjo Silverio

Enrique Diez Ramos Maria Martínez Majo

ÍNDICE

Introducción

3

Recuerdo anatómico

3

Anestesia

13

Preparación del paciente

17

Exposición y fijación del globo ocular

21

Procedimiento quirúrgico

23

Pequeños animales

24

Grandes animales

38

Reptiles

42

Aves

43

Bibliografía

44

Graciela Abril, Enrique Diez José M. Ajenjo, Maria Martínez

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INTRODUCCIÓN En la cirugía oftálmica, una de las premisas más importantes, consiste en prestar minuciosa atención a todos los detalles; tanto o más que en cualquier otra rama de la cirugía, un error en la pauta farmacológica preoperatoria, en la intervención, o durante los cuidados postoperatorios, puede causar complicaciones innecesarias en la cirugía intraocular o corneal. Por ello podemos encontrarnos con diferencias importantes entre técnicas quirúrgicas aparentemente muy similares, pero que difieren en pequeños detalles. No obstante, a pesar de su rigor, pocas áreas de la terapéutica ofrecen el mismo potencial para aliviar el estrés, mejorar la calidad de vida y el aspecto estético del paciente, como lo hace la cirugía oftálmica.

RECUERDO ANATÓMICO El ojo es el órgano de la visión y está acompañado de estructuras accesorias como los músculos oculares, los párpados, aparato lagrimal que se encuentran alojados en la órbita acompañados de una cantidad considerable de masa adiposa.

ÓRBITA La órbita es una fosa craneofacial que aloja al globo ocular, el nervio óptico, la glándula lacrimal, los músculos extraoculares, tejido graso, vasos y nervios. Tiene forma cónica con el vértice en el agujero óptico. Limitada por los huesos frontal, lagrimal, cigomático, aunque no toda la órbita tiene base ósea, continúa caudalmente con la fosa temporal. En el caballo la órbita está limitada cranealmente por el hueso lacrimal; la pared ventral está formada por el hueso cigomático y la apófisis cigomática del temporal; la pared medial es lisa y cóncava, formada por el hueso frontal (en el que se encuentra la tróclea para el músculo oblicuo dorsal), el ala orbitaria del preesfenoides y el hueso lagrimal (presenta la fosa del saco lagrimal y caudalmente a ella se encuentra la fosa del músculo oblicuo ventral); la pared dorsal está formada por el hueso frontal y presenta el orificio supraorbitario; lateralmente está limitada por la apófisis cigomática del frontal.

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En el cerdo, el perro y el gato el arco cigomático no tiene una continuidad ósea, sino que aparece el ligamento orbicular denso formando un puente entre la apófisis frontal de hueso cigomático y la apófisis cigomática del frontal; bajo este ligamento se sitúa la glándula lagrimal.

GLOBO OCULAR El globo ocular es un órgano casi esférico: en los mamíferos domésticos aparece algo comprimido en sentido anteroposterior (más manifiesto en los ungulados). Además la córnea sobresale de la superficie anterior debido a su menor radio de curvatura. Está constituido por tres capas concéntricas: túnica fibrosa, túnica vascular y túnica nerviosa, situadas en íntima aposición, y en su interior se pueden individualizar tres cámaras: anterior, posterior y vítrea. La túnica fibrosa es la capa más externa que da forma al globo ocular y recibe la inserción de los músculos oculares. Está formada por la esclerótica (opaca) y la córnea (transparente) que se unen en el limbo esclerocorneal. -

La esclerótica: parte posterior de la túnica fibrosa. Opaca, blanca (o algo pigmentada), densa y fibrosa, formada por fibras colágenas y elásticas. En la zona posteroventral presenta un área cribiforme (lámina cribosa) a través de la cual salen las fibras del nervio óptico. Además la esclerótica es atravesada por pequeñas arterias y nervios ciliares posteriores. Las venas vorticosas atraviesan la esclerótica en el ecuador del globo ocular, cercanas a la inserción de los tendones de los músculos extraoculares, y salvo en los puntos de inserción del músculo retractor del globo ocular está recubierta por la vaina del globo ocular que la separa de la grasa retrobulbar. El punto de unión con la córnea recibe el nombre de limbo esclerocorneal. En las aves la esclerótica está reforzada por un anillo de huesecillos junto al perímetro corneal.

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La córnea representa el cuarto anterior y transparente de la túnica fibrosa. Está formada, de adelante hacia atrás, por: epitelio anterior, membrana de Bowman, estroma (90% del espesor corneal), membrana de Descemet y epitelio posterior. La lámina epitelial anterior se continúa con el

epitelio conjuntival y la lámina epitelial posterior se une con el iris en el Graciela Abril, Enrique Diez José M. Ajenjo, Maria Martínez

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ángulo iridocorneal. La córnea es avascular y su nutrición se realiza a partir de los capilares que llegan al limbo esclerocorneal, el humor acuoso y la secreción lacrimal. La sensibilidad corneal se debe a las terminaciones nerviosas que provienen de los nervios ciliares largos y del nervio oftálmico. El ángulo iridocorneal es el espacio comprendido entre la córnea y la esclerótica y el cuerpo ciliar, en el que se encuentra el ligamento pectinado a través del cual se filtra el humor acuoso que es drenado al plexo venoso de la esclerótica

El globo ocular 1 Córnea, 2 Esclerótica, 3 Limbo esclerocorneal, 4 Iris, 5 Cuerpo ciliar, 6 Aparato suspensor del cristalino, 7 Coroides, 8 Esclerótica, 9 Área Cribosa, 10 Nervio óptico, 11 Cristalino, 12 Humor vítreo, 13 Cámara anterior, 14 Cámara posterior, 15 Conjuntiva

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La túnica vascular media (úvea) formada principalmente por vasos sanguíneos y músculo liso, está encargada de la nutrición del globo, sostén y regulación de la forma del cristalino y control del tamaño de la pupila. -

Coroides: es la parte posterior de la túnica media que reviste internamente la esclerótica. Es una capa pigmentada y vascular encargada de la nutrición y buen funcionamiento de la retina: está irrigada por las arterias ciliares posteriores y es drenada por las venas vorticosas.

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El cuerpo ciliar es el segmento medio de la túnica vascular situado entre el iris y la coroides. Está constituido por el músculo ciliar (de fibras longitudinales), el músculo de Brücke y el músculo de Müller (fibras circulares). Presenta los procesos ciliares productores de humor acuoso, de los que parten las fibras zonulares hacia el ecuador del cristalino formando el aparato suspensor del cristalino. Entre el cuerpo ciliar y la esclerótica se encuentra el músculo ciliar liso encargado de la acomodación del cristalino.

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El iris se encuentra entre la córnea y el cristalino, fijado a la esclerótica a través del ligamento pectinado al cuerpo ciliar. La apertura central del iris es la pupila. El iris actúa como un diafragma que regula la entrada de luz hacia la cámara posterior del ojo mediante dilatación o disminución del tamaño de la pupila. El iris divide el espacio entre el cristalino y la córnea en dos cámaras: anterior y posterior, comunicadas a través de la pupila, en las que aparece el humor acuoso producido por los procesos ciliares a partir del plasma sanguíneo y drenado en el ángulo iridocorneal hacia los senos venosos de la esclerótica, como parte del mecanismo que regula la presión intraocular. La túnica nerviosa interna o retina recubre el interior de la pared ocular, desde

la ora serrata hasta la papila. Es una estructura delgada y transparente formada por tejido nervioso que se encarga de la conversión de estímulos luminosos en impulsos nerviosos que viajarán hacia el encéfalo a través del nervio óptico. La retina se describe, clásicamente, como formada por diez capas sucesivas: La capa más externa está en contacto con la coroides. Las restantes nueve capas

el epitelio pigmentarioGraciela Abril, Enrique Diez José M. Ajenjo, Maria Martínez

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internas son de tejido nervioso, similar al del cerebro, y funcionalmente están formadas por tres grupos de neuronas muy especializadas: fotorreceptores (las más externas), bipolares (intermedias) y ganglionares (internas). Las fibras del nervio óptico se concentran en el disco óptico y se dirigen hacia el área cribosa de la esclerótica. La arteria y vena central de la retina penetran acompañando al nervio óptico en la retina. La mácula es la parte central de la retina. Se sitúa en el eje visual, donde se encuentra la mayor concentración de conos y la mejor discriminación de la forma y del color Tiene un tamaño similar al del disco óptico y se encuentra en la zona temporal, a unos dos diámetros papilares de éste. En esta zona no hay vasos (zona avascular) y su nutrición depende de la coroides.

Medios transparentes Cristalino: Lente biconvexa, avascular, transparente e incolora. Está ubicado por detrás del iris y por delante del humor vítreo, y queda sujeto al cuerpo ciliar mediante fibras llamadas zónulas de Zinn o ligamento suspensorio. Participa del sistema dióptrico del ojo al contribuir a la convergencia de los rayos luminosos sobre la mácula. Humor vítreo: Es un material transparente, gelatinoso y avascular, constituido principalmente por ácido hialurónico. Ocupa la cámara posterior del ojo y está recubierto por una membrana limitante llamada membrana hialoidea. Supone las 4/5 partes del volumen del ojo. Humor acuoso: es un líquido transparente e incoloro que llena la cámara anterior y posterior del globo ocular. En humanos la cantidad en las dos cámaras es de 0,2 cm3 y su volumen circulante, 2 mm3 por minuto. Es producido por el cuerpo ciliar a partir de diferentes procesos, fundamentalmente por secreción (ultrafiltración, ósmosis). Desde este lugar pasa a la cámara anterior, a través de la pupila. Aquí, mediante una corriente térmica de convección, sube por delante de la cara anterior del iris (superficie calentada por los vasos sanguíneos) y desciende por la cara posterior de la córnea (superficie fría). La mayor parte drena del ojo a través de una malla trabeculada ubicada en el ángulo esclerocorneal. Una pequeña parte se filtra hacia atrás al vítreo, y luego a la coroides y la esclerótica posterior.

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El humor acuoso es el responsable principal de la presión intraocular, cuyo valor normal es: en la especie humana oscila entre 6 y 21 mm Hg, en perro 16,7 +/- 4.0 mm de Hg, en gato 19,7 +/- 5.6 mm Hg, en caballo 29.6+/- 6.2 mm Hg, en vaca 23.4 +/- 5.9 mm Hg y en conejo 17,9 +/- 2,1 mm Hg; y permite mantener una forma y dimensiones constantes como requiere un sistema óptico. Además ejerce una función nutricia de estructuras avasculares, como la córnea y el cristalino, o poco vascularizadas, como la retina. La estructura general del globo ocular de las aves es similar a la de los mamíferos. Debe tenerse en cuenta que el tamaño del globo es, en relación con el tamaño de la cabeza, mayor que en el caso de los mamíferos. Otro aspecto a destacar en el caso de las aves es la limitación de movimientos del globo, contrarrestada por la libertad de movimiento del cuello.

PÁRPADOS Los párpados son repliegues finos y móviles de la piel que recubren la parte anterior del globo ocular. Tienen su origen en los márgenes óseos de la órbita y se unen en las comisuras o cantos lateral y medial, unidos por los ligamentos palpebrales o cantales lateral y medial al borde adyacente de la órbita. Están formados, de adelante hacia atrás, por la epidermis, constituida por epitelio pavimentoso estratificado y queratinizado; un plano de tejido celular subcutáneo (donde se localizan

los

edemas

y

hematomas

palpebrales); un plano muscular (fibras del músculo orbicular), un plano fibroelástico (tarso) con las glándulas del tarso, un tejido

Imagen tomada de Tratado de Anatomía Veterinaria de Sandoval Juárez, J. 1,1´: Conjuntiva palpebral 2,2´: Fornix conjuntivales 3: Conjuntiva bulbar 4,4´: sacos conjuntivales 6,6´: pestañas a: esclerótica

conectivo laxo, donde se encuentra el músculo Graciela Abril, Enrique Diez José M. Ajenjo, Maria Martínez

b: c´: córnea c, párpados

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de Müller, y, por último, el plano de conjuntiva tarsal o palpebral. En la parte posterior del borde libre palpebral se localizan los orificios excretores de las glándulas de Meibomio (glándulas del tarso). En el borde libre palpebral se implantan las pestañas, que en el perro se encuentran exclusivamente en la superficie externa del borde palpebral superior (no en el párpado inferior) y en el gato no aparecen ni en el superior ni en el inferior. En las aves el párpado inferior es de mayor entidad y movilidad que el párpado superior.

TÚNICA CONJUNTIVA La túnica conjuntiva es una membrana mucosa transparente muy vascularizada que recubre la parte anterior de la esclerótica (conjuntiva bulbar) y que se continúa por la parte posterior de ambos párpados (conjuntiva palpebral o tarsal). El espacio comprendido entre la conjuntiva palpebral y bulbar se conoce como saco conjuntival. En el ángulo medial del ojo existe una elevación de la mucosa que se conoce como carúncula lagrimal. Entre la carúncula y el globo la túnica conjuntiva se pliega formando el pliegue semilunar de la conjuntiva, tercer párpado o membrana nictitante, en cuyo interior se encuentra el cartílago del tercer párpado relacionado con la glándula del tercer párpado (los bóvidos y los suidos tienen una segunda glándula más profunda).

APARATO LAGRIMAL La glándula lacrimal se sitúa en el borde dorsolateral del globo ocular protegida por el ligamento orbitario o la apófisis cigomática del frontal y vierte su secreción en el saco conjuntival. El exceso de lágrima se concentra en el ángulo medial del ojo, en el lago lagrimal (cerca de la carúncula), y es drenado por los puntos lacrimales a través de canalículos hacia el conducto nasolacrimal. MÚSCULOS DEL GLOBO OCULAR Estos músculos son los encargados de la rotación y retracción del globo. En la figura que acompaña el texto, tomada del Tratado de Anatomía Veterinaria de Sandoval Juárez se refleja su posición anatómica.

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Los músculos rectos dorsal (1), ventral (3), medial (2) y lateral (8) se originan en la proximidad del agujero óptico en el tendón o anillo de Zinn y se insertan por delante del ecuador del globo mediante tendones anchos y planos. Son inervados por el nervio oculomotor (III par craneal), salvo el músculo recto lateral que es inervado por el nervio abducente (VI par craneal). El músculo oblicuo dorsal (6) se origina cerca del agujero óptico, pasa a través de la tróclea (b) situada en la cara dorsomedial de la órbita (hueso lacrimal) y termina insertándose en la cara dorsolateral del globo por debajo del músculo recto dorsal. Es inervado por el IV par craneal o nervio troclear. El músculo oblicuo ventral (4) tiene su origen en la pared ventromedial de la órbita, pasando debajo del globo para terminar insertándose en la parte ventrolateral del globo, por debajo del músculo recto ventral. Es inervado por el nervio oculomotor. El músculo retractor del globo ocular (7) parte de la proximidad del agujero óptico y se inserta caudalmente al ecuador en la zona dorsal, ventral, lateral y medial del globo ocular. Es inervado por el nervio abducente. Este músculo no aparece en las aves y está muy desarrollado en los ungulados. El músculo elevador del párpado superior (5) tiene su origen sobre el músculo recto dorsal y llega hasta el borde supraorbitario, donde invade el párpado superior. Es inervado por el nervio oculomotor.

Imagen tomada Tratado de Anatomía Veterinaria de Sandoval Juárez

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FASCIAS ORBITARIAS Son láminas fibrosas que recubren la órbita y a los músculos oculares. La periórbita es una membrana fibrosa que constituye el límite de la órbita, albergando a los órganos intraorbitarios. Íntimamente adherida al periostio de los bordes orbitarios y del canal óptico, mucho más densa en la parte caudolateral. La fascia muscular superficial cubre al músculo elevador del párpado superior y a la glándula lacrimal. La fascia muscular profunda que envuelve los músculos extraoculares restantes, al nervio óptico y al globo ocular (vaina del globo ocular) VASCULARIZACIÓN OCULAR El principal aporte sanguíneo del ojo corre a cargo de la arteria oftálmica externa, que es una rama de la arteria maxilar que vasculariza el globo ocular, los músculos y el resto de estructuras adyacentes. Emite distintas arterias: -

arterias ciliares posteriores cortas, penetran cerca del nervio óptico e irrigan la coroides y el nervio óptico, formando la arteria central de la retina de la que parten las arterias retinianas.

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arterias ciliares posteriores largas lateral y medial, se introducen en la esclerótica en las proximidades del ecuador del globo

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arterias ciliares anteriores, penetran en la cercanía de la unión esclerocorneal para irrigar la coroides, el cuerpo ciliar, el iris (sus anastomosis forman el círculo arterial mayor del iris) y la conjuntiva.

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arterias epiesclerales, riegan la esclerótica

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arteria lagrimal, se dirige hacia la parte lateral de la órbita para irrigar la glándula lagrimal, párpados y conjuntiva

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arteria supraorbitaria, irriga el músculo orbicular del párpado. En los carnívoros y rumiantes la irrigación de los párpados se realiza a partir de ramas de la arteria temporal superficial

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en el caballo la arteria oftálmica externa emite la arteria del tercer párpado que cruza ventralmente la órbita hacia el ángulo medial del ojo (en el perro procede de la arteria malar)

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La arteria oftálmica interna penetra junto al nervio óptico a través del canal óptico, emitiendo ramas hacia este y anastomosándose con la arteria oftálmica externa. La arteria malar es una rama de la arteria maxilar que atraviesa ventralmente la órbita hacia el ángulo medial del ojo, vascularizando los párpados. El drenaje venoso del globo corre a cargo de las venas vorticosas que salen a través de la esclerótica en las cercanías del globo. Éstas drenan en las venas oftálmicas externas y vena lacrimal, que se dirigen a la vena facial en el caballo y a la vena maxilar en carnívoros y rumiantes. INERVACIÓN OCULAR El nervio óptico (II par craneal), exclusivamente sensorial, parte del disco óptico de la retina, sale del globo a través del área cribosa de la esclerótica y recorre la zona caudal de la órbita hacia el canal óptico. El nervio oculomotor (III) llega a la órbita a través de la cisura orbitaria (en el caballo y el perro) o del agujero orbitorredondo (en los rumiantes y el cerdo) y se divide en una rama dorsal para el músculo recto dorsal y el...