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Évaluation en physiothérapie Tuto 10 Cheville Anatomie, biomécanique et physiopathologie 1. Décrire les structures articulaires et périarticulaires du complexe de la jambe, de la cheville et du pied. Articulations tibiofibulaire proximale et distale Proximale : formée par la tête de la fibula et l’aspect postéro-latéral du condyle latéral du tibia. La capsule est renforcée par des ligaments en antérieur et postérieur. Le tendon du poplité stabilise l’articulation en postérieur. - Forte stabilité permet un transfert efficace de forces du biceps fémoral et ligament collatéral latéral, du tibia à la fibula. Type : plane. Classe : synoviale et simple. Distale : formée par la partie médiale de la fibula en distale et par le « notch » fibulaire du tibia. Permet peu de mouvements. - Stabilisée par :  Ligament interosseux : Attache la plus forte entre tibia et fibula ; est une extension de la membrane interosseuse.  Ligaments tibio-fibulaire antérieur.  Ligament tibio-fibulaire postérieur. Type : fibreuse, syndesmose. Classe : non synoviale (synarthrose). Position de congruence maximale : flexion dorsale maximale. Position de repos : flexion plantaire. Patron capsulaire : douleur avec stress. Talocrurale Types : Selle modifié Classe : Synoviale et composée Position de congruence max: Dorsiflexion maximale Position de repos: 10 degrés de flexion plantaire Patron capsulaire : Flexion plantaire plus limité que flexion dorsale

Articulation de la trochlée, des côtés du talus et de la partie distale du tibia et des deux malléoles. - Source majeure de stabilité naturelle de la cheville, due à la forme limitante (côté proximal de l’articulation est concave). - 90-95% des forces compressives passent par le talus et le tibia. 10% passe par la région latérale du talus et de la fibula.

Ligaments Tibio-naviculaire (Ligament deltoïdien) Tibio-calcanéen (Ligament deltoïdien) Tibio-talaire (Ligament deltoïdien) Talo-fibulaire antérieur (Ligament collatéral latéral) Talo-fibulaire postérieur (Ligament collatéral latéral) Calcanéo-fibulaire (Ligament collatéral latéral)

Origine/Insertion

Mouvement qui allonge

Malléole médiale jusqu’au tubercule de l’os naviculaire.

Éversion, flexion plantaire et slide antérieur du talus.

Malléole médiale jusqu’au sustentaculum tali du calcanéus.

Éversion.

Malléole médiale jusqu’au côté médial du talus et tubercule médial talus.

Éversion, dorsiflexion et tilt postérieur du talus.

Bord antérieur malléole latérale jusqu'au cou du talus (se dirige en antéro-médial). Le plus souvent blessé (causé par inversion excessive).

Flexion plantaire, inversion, adduction et slide antérieur du talus.

Du bord postéro-médial de la malléole externe jusqu'au tubercule latéral du talus.

Dorsiflexion, inversion, abduction, slide postérieur du talus  Stabilise le talus dans la mortaise.

De l'apex de la malléole externe jusqu'à la surface Dorsiflexion, inversion, slide postérieur du talus. latérale du calcanéum.

Fonction ligament deltoïdien : Limiter l’éversion aux articulations talocrurale, subtalaire et talonaviculaire.

 S’il est très fort, les entorses sont rares.

Subtalaire Type : 2 ovoïdes modifiés, selle modifiée. Classe : synoviale et composée. Position de congruence max : supination ou fin d’AA pronation ou supination. Position de repos : mi-chemin entre extrêmes d’AA. Patron capsulaire : varus > valgus. Située sous le talus. Comprend 3 articulations formées par les facettes postérieure, moyenne et antérieure du talus et du calcanéum. Postérieure :  70% de l’articulation.  Talus concave et calcanéus convexe.  Stabilisée par forme qui s’emboîte, ligaments, poids du corps, muscles. Antérieure et moyenne :  Presque plates, plus petites. Ligaments : Ligaments talo-calcanéens (interosseux) médial, postérieur et latéral renforcent la capsule postérieure.  Possède 2 bandes plates distinctes, antérieure et postérieure, qui s’étendent entre le sulcus calcanéen jusqu’au sulcus talaire et les régions adjacentes.  Difficiles à distinguer de la capsule.

 Limite tous les mouvements extrêmes, mais surtout l’inversion. Ligament cervical.  Arrangement semblable au ligament interosseux, mais s’attache plus en latéral sur le sulcus calcanéen, et jusqu’à la surface inféro-latérale du col du talus.  Limite tous les mouvements extrêmes, mais surtout l’inversion. Ligament calcanéo-fibulaire.  Limite l’inversion excessive. Fibres tibio-calcanéennes du ligament deltoïde.  Limitent l’éversion excessive. Mid-tarsienne Consiste en 2 articulations : talo-naviculaire et calcanéo-cuboïde. Connecte l’arrière-pied à l’avant-pied. Talo-naviculaire : Donne de la mobilité à la colonne médiale (longitudinale) du pied, beaucoup en inversion/éversion. Consiste à l’articulation entre la tête convexe du talus et la concavité formée par le côté proximal de l’os naviculaire et le ligament ressort. Le ligament ressort :  Relie le sustentaculum tali du calcanéum et la surface médial-plantaire de l’os naviculaire.  Supporte la convexité médiale et plantaire de la tête du talus.  Forme le mur plantaire et médial de l’articulation. Est entourée par une capsule irrégulière, elle-même renforcée par :  Ligament interosseux de l’articulation subtalaire (en postérieur).  Ligament talo-naviculaire dorsal (en dorsal).  Ligament bifurqué (fibres calcanéo-naviculaire) (en latéral).  Fibres antérieures (tibio-naviculaire) du ligament deltoïde (en médial). Calcanéo-cuboïde : Formé par la jonction entre la surface antérieure (distale) du calcanéum avec la surface proximale du cuboïde. Chaque surface articulaire a une courbure convexe et concave. Permet moins de mouvement que la talo-naviculaire, donnant de la stabilité à la colonne latérale (longitudinale) du pied. La partie dorsale et latérale de la capsule est renforcée par:

 Ligament calcanéo-cuboïde dorsal.  Ligament bifurqué : Un ligament en Y.

Fibres médiales (calcanéo-naviculaire) renforcent le côté latéral.  Fibres latérales (calcanéo-cuboïde) renforcent le côté médial.  Ligament plantaire long : Renforce le côté plantaire. Procure stabilité à la colonne latérale du pied.  Ligament plantaire court (calcanéo-cuboïde plantaire) : Renforce le côté plantaire. Procure stabilité à la colonne latérale du pied. 

Tarsométatarsien Articulation formée par les 5 métatarses avec les 3 cunéiformes et le cuboïde.  1er méta s’articule avec cunéiforme médial (seul à avoir une capsule).  2eme méta s’articule avec le cunéiforme moyen.  3eme méta s’articule avec le cunéiforme latéral.  4eme et 5eme s’articulent avec le cuboïde. Surfaces articulaires généralement plates (arthrocinématique de multidirectionnels). - Stabilisés par des ligaments interosseux, plantaires et dorsaux.

glissements

Métatarsophalangien Formée par la tête des métatarses (convexe, couvertes de cartilage) et par la forme concave de la partie proximale des phalanges. Capsule fibreuse entoure chacune des articulations. Articulation stabilisée par :  Ligaments collatéraux.  En dorsal et proximal vers distal et plantaire.  Se mêlent à la capsule et la renforcent.  Corde + partie accessoire s’attachant au plateau.  Plateaux plantaires.  Face plantaire de l’articulation.  Possèdent sillons pour permettre le passage des tendons des fléchisseurs.  Os sésamoïdes (2) dans le tendon du court fléchisseur de l’hallux, s’appuyant contre plateau du premier méta.  Fascia plantaire profond.  Ligaments métatarsiens transverses (4).  Joignent les plateaux plantaires adjacents. Interphalengien Chaque orteil a une IPP et une IPD (sauf l’hallux qui n’en a qu’une).

Tête convexe de la phalange proximale avec base concave de la phalange distale. Stabilisé par :  Ligaments collatéraux.  Plaques plantaires.  Capsules (structures plus petites mais définies). Mouvements de flexion/extension, avec flexion > extension et IPP > IPD.

2. Décrire l’ostéocinématique et l’arthrocinématique des articulations du complexe de la jambe, de la cheville et du pied. Articulations tibiofibulaire proximale et distale Proximale : Il n’y a pas vraiment de mouvement physiologique au niveau de cette articulaire. Glissements antérieurs et postérieurs minimes. Distale : Glissements antérieurs et postérieurs minimes. Mouvement entre tibia et fibula (articulation supérieure ou inférieure non-spécifiée) : Légère rotation de la fibula sur axe longitudinal et légère translation proximale-distale et médialelatérale. Mouvement associé avec mouvement de la cheville : légère rotation externe de la fibula durant la flexion dorsale de la cheville. Talocrurale

Ostéocinématique : Axe de rotation d’une malléole à l’autre. N’est pas directement médio-latéral en raison de la malléole externe qui est légèrement inféro-postérieure par rapport à malléole interne. Pour cette raison, la dorsiflexion est associée à un petit mouvement d’abduction et d’éversion (pronation) et la flexion plantaire avec inversion et adduction (supination). Arthrocinématique : Mouvements physiologiques

Flexion plantaire (40-55°)

Flexion dorsale (15-25°)

Structures qui limitent le mouvement physiologique Ligament talo-fibulaire antérieur. Portion antérieure du ligament deltoïde (tibionaviculaire). Muscles dorsifléchisseurs. Capsule antérieure. Ligament talo-fibulaire postérieur. Gastrocnémiens / soléaire / tendon d'Achille. Capsule postérieure.

SFM normale

Étirement des tissus.

Étirement des tissus.

Mouvements accessoires qui accompagnent le mouvement physiologique

Glissement antérieur et roulement inférieur.

Glissement postérieur et roulement supérieur.

Subtalaire Ostéocinématique : Axe de rotation : ligne traversant le talon postéro-latéral, traverse l’articulation subtalaire en direction antérieure, médiale et supérieure.  Supination = combinaison d’ADD, inversion et flexion plantaire du calcanéum.  Pronation = combinaison d’ABD, rotation externe et flexion dorsale du calcanéum.

Arthrocinématique : Mouvements physiologiques

Structures qui limitent le mouvement physiologique

Inversion : 22,6° Supination : 45 à 60°

Ligaments latéraux, ligaments interosseux.

Étirement des tissus.

Éversion : 12,5° Pronation : 15 à 30°

Ligament interosseux, ligament deltoïde.

Étirement des tissus.

SFM normale

Mouvement accessoire qui accompagne le mouvement physiologique Glissement interne de la facette antérieure du calcanéum et glissement externe de la facette postérieure. Glissement externe de la facette antérieure du calcanéum et glissement interne de la facette postérieure.

Mid-tarsienne L’articulation transverse du tarse bouge rarement sans être associé aux autres articulations, surtout la subtalaire. Compte beaucoup dans la pronation/supination du pied. 2 axes de rotations ont été identifiés :  Longitudinal : axe antéro-postérieur, avec mouvements d’inversion/éversion.  Oblique : composante verticale et médiolatérale, avec mouvements d’ABD + dorsiflexion et d’ADD + flexion plantaire. L’amplitude et la direction du mouvement sont différentes selon si MEC ou non. La capacité de l’articulation transverse du tarse à stabiliser l’avant pied dépend fortement de la position de l’articulation subtalaire. Quantité de mouvement :  Mouvements d’inversion : 20-25°.  Mouvements d’éversion : 10-15°. Tarsométatarsien Les 2eme et 3eme articulations n’ont presque pas de mobilité, en raison des ligaments et de la position des cunéiformes. Présence de dorsiflexion et de flexion plantaire lors de la marche, surtout au 1er métatarse. - La flexion plantaire survient avec une légère éversion et la dorsiflexion survient avec une légère inversion. Surtout au 1er métatarse. Métatarsophalangien Cette articulation a 2 degrés de liberté :  Flexion (30-40°) et extension (65° et 85° pour l’hallux), dans un plan environ sagittal, autour d’un axe médio-latéral.  ABD et ADD (avec 2e orteil comme référence) dans un plan horizontal et axe vertical (gros manque de dextérité chez beaucoup de personnes).

Interphalengien Flexion et extension, avec flexion > extension et mobilité proximale > distale. Extension limitée majoritairement par la tension passive dans les fléchisseurs des orteils et les ligaments plantaires. Comprendre les différentes arches du pied Arche longitudinal médial : Pierre angulaire : articulation talo-naviculaire. Concave. Structure de mise en charge et absorbeur de chocs. Formée par : calcanéum, talus, naviculaire, cunéiformes et les 3 métatarses médiaux associés. Les forces musculaires actives renforcent l’arche. Mécanismes de supports passifs :  Fascia plantaire. o Support passif primaire de l’arche. o Possède des origines latérale, médiales et centrales se projetant en antérieur, qui recouvrent et se mêlent aux muscles intrinsèques du pied. o L’extension active des orteils étire la bande centrale, augmentant la tension de l’arche, ce qui est utile lors de la MEC sur les orteils ou lors du push-off de la marche. o Structure majeure maintenant la hauteur de l’arche médiale. o Permet de retenir l’affaissement excessif de l’arche en position debout.  Ligament ressort.  1ère articulation tarso-métatarsienne. La charge du corps est distribuée tout au long de l’arche. L’arrière-pied reçoit le double de poids que l’avant-pied (où la charge est plus grande aux têtes des 2eme et 3eme métatarses). Arche transverse : Donne de la stabilité au pied moyen. Formée par les complexes articulaires inter-cunéiformes et cunéo-cuboïde. Sous la charge du poids du corps, elle s’aplatie un peu, permettant le transfert du poids du corps entre les 5 têtes des métatarses. Renforcée par :  Muscles intrinsèques : long fibulaire et tibial postérieur.  Tissus conjonctifs.  Pierre angulaire : Cunéiforme intermédiaire.

3. Reconnaitre et différencier les pathologies les plus courantes de la jambe, de la cheville et du pied incluant leur physiopathologie, signes et symptômes. Entorse de la cheville Parmi les blessures athlétiques les plus communes. ATCD d’entorse augmente les chances d’en avoir à nouveau (environ 30% des gens ayant entorse développent une instabilité chronique). Ligaments latéraux sont les plus souvent blessés, surtout talo-fibulaire antérieur et calcanéofibulaire. On peut parfois voir une diminution de mouvements à l’articulation tibio-fibulaire supérieure à cause d’un spasme des fibulaires. Mécanisme de lésion : flexion plantaire et inversion, ce qui stresse en 1er le talo-fibulaire et ensuite le calcanéo-fibulaire. Le talus peut être poussé en antérieur pendant la blessure, ce qui cause : diminution de glissement postérieur talocrurale, diminution de dorsiflexion.  Initialement, le patient montre de la douleur, de l’œdème, de la faiblesse musculaire, de la difficulté à la marche et parfois de la laxité ligamentaire.  Un test du tiroir antérieur ou un stress test d’inversion positif indique que les structures latérales sont lésées.  Test spécifique pour le calcanéo-fibulaire : tilt talaire (en inversant l’arrière-pied avec l’articulation talocrurale en dorsiflexion).

Généralités

Physiopathologie

Signes et symptômes

Traitement entorse en général : - Initial : diminuer l’inflammation et protéger les tissus lésés o Glace, compression, élévation o Mobilité précoce stimule le collagène type I qui répond mieux aux forces de tension (si entorse répétée = collagène type III) o AROM sans dlr (provoque une pompe musculaire qui aide le drainage lymphatique) o Contraction isométrique, si pas douloureux, la MEC peut débuter o ↑ de dorsiflexion  Étirement du mollet (surtout soléaire) sur un plan incliné (10° dorsiflexion requis pour la marche, et 20 à 30° pour courir)  Mobilisation postérieure du talus (mvt accessoire de dorsiflexion) o Balance exercise o Unipodal (yeux ouverts, fermés, surface, lancer des balles, position des bras) o Souliers adéquats, atèle, taping peuvent aider

Fracture de stress vs périostite vs syndrome chronique du compartiment Fracture de stress Généralités Physiopathologie

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Le tibia est le site le plus commun de fractures de stress du membre inférieur. Les femmes semblent plus susceptibles que les hommes de développer cette condition. Défaillance de surutilisation de l’os pendant un continuum d’échec d’adaptation, passant d’un

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Signes et symptômes

remodelage accéléré des ostéoclastes à une fracture complète. L’os essaie de se remodeler en réponse à des stress répétitifs, particulièrement lors de fatigue musculaire qui diminue l’absorption des chocs des muscles en réponse à une force de réaction au sol répétitive pendant la marche, la course ou le saut. La surcharge contraignante mène à une réaction de stress (périostite) et finalement à une fracture de stress. Peut aussi survenir aux sites de l’os où il y a une tension musculaire répétitive :  Insertion du soléaire (bord médial du tibia)  Dans des os faibles (coureuse avec des troubles alimentaires...) Triade des femmes athlètes prédispose : trouble alimentaire, aménorrhée, ostéopénie. RED FLAGS de fracture de stress tibial :  Douleurs nocturnes.  Zone de sensibilité avec les ultrasons, lorsque la tête à ultrason passe par-dessus la fracture de stress, causant un pic aigu et localisé de la douleur. Zone douloureuse spécifique (pas de douleur diffuse).

Traitement : Repos, non-MEC en hydrothérapie (courir), nage, vélo pendant 3 semaines suite à la fracture de stress. Périostite (syndrome de stress du tibia médial) · ·

Physiopathologie · 

Signes et symptômes

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Est un syndrome de surutilisation. Souvent lié à une mauvaise mécanique du membre inférieur  hyper-pronation (affaissement de l’arche) ou une augmentation rapide de l’intensité et de la durée des activités aggravant la douleur. La source de la douleur est débattue : Tendon proximal du tibial postérieur OU tendon proximal du soléaire OU périoste du tibia. Douleur diffuse le long du bord postéro-médial du tibia et souvent le long du tendon du tibial postérieur ou du soléaire. Douleur augmentée par les activités de MEC (marcher, courir, sauter, rester debout pendant une période prolongée). Les symptômes sont souvent limitants. Peut y avoir des triggers points.

Syndrome chronique des compartiments Plus prévalent chez les athlètes de sport d’endurance. Peut survenir dans les 4 compartiments de la jambe : latéral, antérieur, postérieur superficiel et postérieur profond. 

Généralités

Physiopathologie

  

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Compartiment antérieur : tibial antérieur, long extenseur de l’hallux, extenseur commun des orteils et 3 eme fibulaire. Compartiment latéral : long et court fibulaire. Compartiment postérieur superficiel : gastrocnémiens et soléaire. Compartiment postérieur profond : tibial postérieur, long fléchisseur des orteils et long fléchisseur de l’hallux.

Survient rarement dans le pied. Peut survenir à cause d’une hypertrophie musculaire chez des individus actifs. Le volume d’un muscle en exercice peut augmenter jusqu’à 20% à cause d’une augmentation du flux sanguin et d’une filtration transcapillaire et de fluide intravasculaire. Le retour veineux et lymphatique

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Signes et symptômes

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ne peut suffire à l’augmentation du volume à l’intérieur de l’espace confinée du compartiment. Le fascia ne peut s’étirer et s’accommoder à cette augmentation de volume causant le syndrome du compartiment. L’apparition graduelle de ce syndrome est normalement associée avec une erreur d’entraînement telle une augmentation soudaine du volume des entraînements, de leur intensité ou la course en pente descendante. Symptômes transitoires qui sont habituellement présents pendant l’exercice. Crampe sévère,...