Examen Fisico Aparato Respiratorio PDF

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Maniobras, examen físico, etc...

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EXAMEN FISICO APARATO RESPIRATORIO Para un examen físico adecuado del aparato respiratorio, es necesario conocer la topografía torácica que se construye mediante líneas imaginarias convencionales, que van a delimitar las diferentes regiones en el tórax, y en segundo lugar, la proyección de los lóbulos pulmonares sobre la superficie del tórax. Cuando se examina la región anterior se está explorando fundamentalmente los lóbulos superiores y cuando se lo hace en la región posterior, se exploran los lóbulos inferiores. Además gran parte del pulmón se proyecta a las regiones laterales. También es importante reconocer los reparos anatómicos mediante la inspección y palpación:     

Clavícula Esternón: horquilla, ángulo de louis, apéndice xifoides, ángulo epigástrico. Mamilas: corresponden al 4º espacio intercostal Escapulas Apofisis espinosa prominente de la 7º vértebra cervical.

Maniobra para contar costillas: Entre el pulpejo de los dedos índice y medio se reconoce el ángulo de Louis que corresponde a la inserción del 2º cartílago costal del esternón. Por debajo de este se encuentra el 2º espacio intercostal. Desde aquí se deslizan los dedos progresivamente hacia afuera (izquierda y derecha) presionando y contando sobre los espacios intercostales. Si el ángulo de Louis no es palpable, se palpará la primer costilla inmediatamente por debajo de la clavícula, y por debajo de ella se encuentra el primer espacio intercostal

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INSPECCION Se evalúa de manera general:  Estado de nutrición (ej caquexia en ca broncogenico o tbc.)  Cianosis (ej. Insuficiencia respiratoria)  Signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, uso de musculatura accesoria para respirar)  Facie A. Abotagado azul de la bronquitis crónica B. Soplador rosado del enfisema C. Eritema malar con herpes zooster homolateral en la neumonía neumococica D. Abotagada y edema en esclavina en el síndrome mediastinico.  Decúbito.  Piel, tejido celular subcutáneo, músculos: ej. Nevos en araña, atrofia muscular, circulación colateral, ginecomastia uni o bilateral, etc. TÓRAX ESTATICO Se utiliza para detectar malformaciones congénitas o adquiridas. o

Bilaterales: afecta a todo el tórax. a. Tórax en tonel: aumento de todos los diámetros en especial el anteroposterior. Es característico del enfisema pulmonar b. Tórax paralitico: se produce un aumento del diámetro vertical y reducción del anteroposterior. Puede ser congénito o adquirido. (ej. Tbc crónica) c. Tórax cifoescoliotico: resultado de deformaciones de la columna d. Pectus excavatum: “de zapatero”, deformidad del diafragma que genera un tórax en embudo. e. Pectus carinatum: “pecho de pollo o en quilla”, es un crecimiento desproporcionado de las costillas.

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Unilaterales: se expresa por abovedamientos y retracciones. Se observa en los niños, derrame pleural, neumotórax, atelectasia, sínfisis pleural, paquipleuritis.

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TÓRAX DINAMICO Se evalúa los movimientos del tórax con la respiración. o o o o

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Tipo respiratorio: Costal superior (mujer), costoabdominal (hombre) y abdominal (niño) Frecuencia respiratoria: taquipnea, bradipnea. Amplitud respiratoria: batipnea, hipopnea. Ritmo respiratorio: se evalúa la regularidad de los ciclos de inspiración, espiración, y apnea (normal es 3-2-1). Principales alteraciones: a. CHEYNE-STOKES: respiraciones de profundidad creciente decreciente seguido de una apnea durante 10-30 segundos. Se debe a una hipersensibilidad al CO2. Podemos encontrarla en insuficiencia cardiaca, ateroesclerosis, meningitis, encefalitis, hemorragias, infartos, traumatismos, tumores snc. b. BIOT: respiración que alternan apneas de duración variable y respiraciones de igual o distinta profundidad. Característico de la meningitis. c. KUSSMAUL: inspiración amplia, profunda y ruidosa seguida de una breve pausa y una espiración corta y quejumbrosa. Se observa en acidosis metabólica. d. OTRAS: Respiración alternante: ciclos de respiraciones amplias alternadas con respiraciones pequeñas. Se observa en la caquexia. Respiración suspirosa: respiraciones profundas y ruidosas con espiración rápida. Se observa en pacientes con neurosis. Respiración paradójica o tórax inestable: durante la inspiración el tórax se deprime e interfiere con la expansión pulmonar. La causa son fracturas costales múltiples, bilaterales que producen aumento de la presión negativa intratoracica. Signos de dificultad respiratoria: indican obstrucción del tracto respiratorio. Aleteo nasal, tiraje (hundimiento/retracción de los EI o fosas supraesternal/supraclavicular), utilización de musculatura accesoria (esternocleidomastoideo, trapcios, intercostales etc.)

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PALPACION Partes blandas/caja torácica o

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Alteraciones de la sensibilidad: a. Sd. Tietze: osteocondritis b. Fracturas y fisuras: se palpa con los pulpejos de los dedos y se ejerce presión suave c. Neuralgia intercostal: hiperestesia cutánea Frémito o roce pleural: vibración patológica percibida por la palpación. Se palpa mejor en inspiración, en región infraaxilar e inframamaria. Ej pleuritis secas, serofibrinosas, y derrame. Frémito brónquico: secreciones espesas en el árbol traquebronquial. Adenopatías Edema en esclavina Tumefacción mamaria

Elasticidad torácica Se realiza en espiración, y es mayor en los niños y en las mujeres. Se comprime con una mano colocada por delante del hemitórax a explorar, y la otra por detrás. Luego se ejerce una compresión con ambas manos y se observa la elasticidad. La elasticidad se encuentra disminuida en el enfisema, derrames, tumores, etc. Expansión torácica Se coloca simétricamente ambas manos unidas por los pulgares, las palmas de las manos en la región supraclavicular (para evaluar los vértices pulmonares) e infraescapular (posterior, para evaluar las bases). Luego se le pide al paciente que realice una inspiración profunda, y se observa que los pulgares se separen pasivamente, esto indica una expansión normal.

Algunas alteraciones que podemos encontrar son:  Bilaterales: más frecuente es el enfisema. También puede verser en fibrosis pulmonar y derrames bilaterales  Unilaterales: atelectasia, derrame, neumotórax.  Localizada: tbc, ca pulmón. (una región) Martin Cheballier

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Vibraciones vocales Son más notorias en los hombres que en las mujeres. Se exploran con las palmas de las manos o el borde cubital, comparando ambos hemitórax de arriba hacia abajo mientras el paciente pronuncia la palabra “33”. Se comienza por la parte posterior, luego la región anterior, y por último los laterales. Alteraciones:  Aumento de las VV: por un aumento de condensación del tejido pulmonar que trasmiten mejor el sonido. NEUMONIA y caverna tbc.  Disminución de las VV: dificultad en la trasmisión/ propagación de las VV. Atelectasia, enfisema, derrame pleural, neumotórax parcial, obesidad.  Abolición de las VV: derrame voluminoso, neumotórax total.

PERCUSION Técnica: Se utiliza la técnica digito-digital de Gerhart en la cual un dedo percutor que puede ser el índice o el medio de la mano derecha, golpea de manera trasnversal sobre un dedo pleximetro (dedo índice o medio de la mano izquierda) ubicándolo horizontalmente. Dicho golpe debe realizarse con el pulpejo del dedo mencionado y el golpe debe caer por detrás de la uña. Se deben realizar 2 golpes suaves y espaciados

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Los sonidos que podemos obtener son los siguientes: 

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Sonoridad: es el sonido que se obtiene percutiendo el pulmón aireado. Se escucha mejor en la zona infraclavicular. Es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y duración prolongada. Matidez: aparece cuando se percute sobre un pulmón son aire (neumonía, atelectasia) o cuando hay presencia de líquido (derrame pleural). Es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duración breve. Es idéntico al sonido obtenido percutiendo órganos macizos (hígado y bazo) Timpanismo: es un sonido “musical” que se obtiene al percutir órganos con contenido solo aéreo (estomago, intestino). Tiene una intensidad muy alta, duración máxima, tono intermedio (entre mate y sonoridad). En el tórax se encuentra en el espacio semilunar de traube. Submatidez: es una variación del mate con mayor sonoridad y tono más grave. Ej. Sub matidez hepática a nivel de la 5º costilla derecha. Hipersonoridad: variación de la sonoridad, mas fuerte y mas grave y de mayor duración sin el carácter musical. Se encuentra en pulmones hiperaireados; por ej enfisema, crisis de asma, neumotórax.

Secuencia de percusión: 1. Región anterior: paciente sentado/acostado. Se encuentra sonoridad hasta la 5º costilla, en donde comienza la sub matidez hepática del lado derecho. El corazón modifica la sonoridad en la 3º costilla dando submatidez y matidez del lado izquierdo. 2. Vértices pulmonares: CAMPOS DE KRONIG, se coloca el dedo pleximetro perpendicular a las líneas de kronig y se percute en la región central donde encontramos sonoridad; hacia afuera y hacia adentro se encuentra matidez. Los campos deben ser simétricos. (asimetría  tbc, neumonía, tumores) 3. Región dorsal: paciente sentado, se percute de arriba hacia abajo siguiendo la línea paravertebral, medioescapular y axilar posterior. 1-11º costilla hay sonoridad, en las bases pulmonares terminan con matidez, en donde se realiza una marca y luego se le pide al paciente que realice una inspiración profunda y que contenga; se vuelve a percutir hacia abajo hasta volver a encontrar la matidez y se vuelve a marcarla. Este límite de la matidez se desplaza unos 4-6 cm hacia abajo en condiciones normales. También se percute toda la columna vertebral en donde encontramos sonoridad (desde C7 a D11) 4. Regiones laterales: paciente sentado/acostado con el brazo elevado con la mano en la nuca. Se percute normalmente de arriba hacia abajo siguiendo la línea medio axilar encontrando sonoridad. En el lado derecho termina en la matidez hepática y en el izquierdo con la matidez esplénica. Alteraciones en la percusión:  Matidez: puede deberse a condensaciones (neumonía o atelectasia) o a derrame pleural donde encontramos el signo del desnivel que consiste en que la matidez cambia con los cambios de posición del paciente. Se explora marcando el límite

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superior de la matidez y se repite con el paciente inclinado hacia adelante, la altura de la matidez disminuirá si es positivo el signo.  Hipersonoridad o timpanismo: neumotórax, bullas, enfisema, asma bronquial.  Ausencia de matidez hepática: Signo de jobert. Neumoperitoneo, indica la ruptura de una viscera hueca.

AUSCULTACION Se realiza con la membrana del estetoscopio en un orden similar a la percusión. Sonidos normales: o

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Soplo o respiración laringotraqueal: también llamada respiración bronquica o soplo glótico, es producido por la turbulencia producida por el pasaje de aire a través de la via aérea. Es soplante, de tono elevado, audible en inspiración y espiración. Se ausculta en la cara anterior del cuello (traquea). También se lo percibe en el dorso de la columna cervical. Murmullo vesicular: se lo percibe en todo el pulmón. Es un ruido producido por el aire inspirado por millones de alveolos. Es suave, tono bajo, predomina en la inspiración. Se ausculta mejor en la cara anterior de los dos primeros EI en región infraclavicular y axilar. Respiración broncovesicular: representa la superposición del soplo laringotraqueal y del murmullo vesicular. Es de intensidad intermedia y fase espiratoria mas largo e intenso. Se ausculta mejor en la región infraescapular derecha, manubrio esternal, articulación esterno clavicular, y región interescapular.

Alteraciones 1. Aumento del MV: hiperventilación pulmonar (ejercicio, acidosis metabolica) o pulmón excluido (atelectasia, derrame masivo, neumotórax  contralateral a la lesión) 2. Disminución o Abolicion del MV: entrada de aire al alveolo disminuida (enfisema, atelectasia) o por alteraciones en la transmisión (obesidad, derrames, neumotórax.) 3. Reemplazo del MV por otros ruidos: i) Soplo o respiración laringotraqueal (bronquico o tubario): igual al normal pero en zonas donde debería encontrarse el MV. Ej. Neumonia. ii) Soplo Pleural: se produce por un pulmón colapsado por un derrame. Es similar al tubario pero menos intenso, espiratorio y de tonalidad en “e” iii) Soplo cavernoso, cavitario: poco frecuente iv) Soplo anforico: se da en el neumotórax. Sonido similar al obtenido cuando se sopla una botella. 4. Ruidos agregados. No se auscultan en condiciones fisiológicas.  Sibilancias y Roncus: son sonidos musicales continuos asociados con obstrucción bronquial por secreciones espesas, espasmos o edema. Característico del asma y la bronquitis crónica. Se auscultan en espiración.

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Los de tonos más altos (agudos) son las sibilancias y se escucha como el silbido de una persona. Los de tono más bajo (graves) se escuchan como el ronquido de un hombre. Ambos tienen la misma fisiopatología. El cornaje es una variedad del roncus, más intenso, áspero, audible a distancia. Se ausculta en ambas fases e indica una estenosis laríngea o traqueal. Estridor es similar pero de tonalidad más alta, es inspiratorio e indica también una obstrucción de la vía aérea superior  Estertores: son sobre todo inspiratorios, se deben a secreciones en los bronquios o colapso y apertura alveolar.  Los originados en los bronquios reciben el nombre de estertores sub crepitantes, húmedos o de burbuja gruesa. Semejan el sonido que se produce al soplar a través de una bombilla en un vaso lleno de agua. Se auscultan en ambas fases respiratorias y se modifican con la tos. Se observan en las bronquiectasias y bronquitis.  Los originados en los alveolos se denominan estertores crepitantes, son inspiratorios, y no se modifican con la tos. Sonido similar al frotar un mechon de pelo entre los dedos. Característico de la neumonía, insuficiencia cardiaca y patologías intersticiales.  Estertores tipo velcro: tono alto, mas intensos, bilaterales y mas numerosos, son inspiratorios. Se dan en patologías intersticiales como la fibrosis quística.  Frote pleural: se observa en la pleuritis aguda. Se ausculta en ambas fases (predomina en la inspiración), no se modifican con la tos. La intensidad aumenta si se apoya con mayor presión el estetoscopio. Auscultación de la voz Se explora por todos los campos pulmonares mientras el paciente repite la palabra “33”. Normalmente no puede distinguirse con claridad las cuerdas vocales, las consonantes, ni la articulación de la palabra. Las principales alteraciones son:  Broncofonia: es el aumento de la resonancia de la voz pro sin nitidez.  Pectoriloquia: “Pecho que habla”, se ausculta la voz clara y fuerte, como también la articulación de la palabra. Se ausculta como en la laringe.  Pectoriloquia afona: es similar a la anterior pero cuando el paciente dice 33 con la voz en secreto o cuchicheada.  Egofonía: es una voz temblorosa, similar a la voz obtenida cuando se habla mientras se apreta la nariz con los dedos. “Voz de cabra”

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