F ORMAT pengkajian Lansia DOC

Title	F ORMAT pengkajian Lansia
Author	Moch Romadhon R
Pages	13
File Size	137 KB
File Type	DOC
Total Downloads	235
Total Views	386

Summary

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA Tanggal Pengkajian : ………………………….. A. DATA BIOGRAFI Nama : ………………………………….. L / P Tempat & Tanggal Lahir : ………………………..... Gol.Darah : O / A / B / AB Pendidikan Terakhir : TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2 Agama : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu Statu...

Description

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA Tanggal Pengkajian : ………………………….. A. DATA BIOGRAFI Nama Tempat & Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Agama Status Perkawinan TB/BB Penampilan Alamat Orang Yang Dapat Di hubungi Hubungan dengan Lansia Alamat : ………………………………….. L / P : ………………………..... Gol.Darah : O / A / B / AB : TidakSekolah/SD/SLTP/SLTA/DI/DIII/DIV/S1/S2 : Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu : Kawin/Belum/Janda/Duda (cerai : Hidup/Mati) : ……… Cm / ………….. Kg, IMT :.... ( ) : …………………….. Ciri-ciri Tubuh : …………………. :………………………………………………………………. ………………………………Telp./ ……………………….. : ………………………………….. L/P : ……………………………………. :……………………………………………………………….. ……………………………… Telp./ ……………………….. B. RIWAYAT KELUARGA 1. Susunan anggota Keluarga No . NAMA L/P HUBUNGAN KELUARGA PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERANGA N 2. Genogram : 3. Tipe / Bentuk Keluarga : C. RIWAYAT PEKERJAAN Pekerjaan saat ini Alamat pekerjaan Berapa jarak dari rumah Alat transportasi Pekerjaan sebelumnya Sumber pendapatan & Kecukupan terhadap Kebutuhan : : : (Km) : : : D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP Tipe tempat tinggal Jumlah Kamar Jumalah Tongkat di kamar Kondisi tempat tinggal Jumlah orang yang tinggal Derajat Privasi Tetangga terdekat Alamat / Telepon : : : : :Laki-laki…Orang/Perempuan… Orang : : 1...