Fármacos Antihémeticos y para proteger mucosa gástrica PDF

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Breve revisión sobre fármacos Antiheméticos y Protectores de la mucosa gástrica...

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Fármacos Antieméticos Antagonistas de la 5-HT3: Diversos estudios en pacientes sometidos a radioterapia apuntan a que el granisetrón y ondansetrón son significativamente mas efectivos que el placebo u otros antieméticos. Lanciano11 compara la eficacia de 2 mg/día de granisetrón frente a placebo como profiláctico en pacientes sometidos a radioterapia fraccionada sobre abdomen superior, demostrando su beneficio. Franzén6 presenta el beneficio de 8 mg/12 horas de ondansetrón frente a placebo. Sin embargo, hay algunos puntos no señalados en ambos trabajos, tal como el sexo, la edad y en consumo de alcohol no vienes reflejados; no está claro si está distribuido uniformemente la posición de tratamiento en ambos brazos y si el tamaño de los campos de irradiación influye o no en los resultados12. Estudios en fase II señalan que el dolasetrón es efectivo en la profilaxis de náuseas y vómitos radioinducidos. Bey13 compara varias dosis de dolasetrón frente a placebo obteniendo los mejores resultados en el grupo sometido a 0.3 mg/kg/día iv. Fauser14 presenta un 65% de pacientes protegidos con 100 mg/día vo sometidos a TBI y ciclofosfamida. Existe poca literatura referente al uso de tropisetrón en nausea y vómitos radioinducidos15, 16. Otras publicaciones han comparado granisetrón con metoclopramida. Prentice17 presenta un estudio randomizado a doble ciego entre 3 mg de granisetrón y 20 mg de metoclopramida en pacientes sometidos a TBI, obteniendo un 53% sin emesis en el grupo de granisetrón y 13% en el grupo de metoclopramida. Ondansetrón también ha demostrado ser mas efectivo que clorpromacina + dexametasona. Sykes18 presenta 66 pacientes sometidos a radioterapia abdominal, logrando un tasas del 70% sin náuseas en el grupo de ondansetrón frente al 28% sin nauseas en el otro grupo. Spitzer19 concluye en su trabajo que 2 mg/día vo de granisetrón y 8 mg/8 horas de ondansetrón fueron efiaces en la prevención de las náuseas y vomitos radioinducidos en TBI hiperfraccionado sin claras diferencias entre ambos. (1) Antihistamínicso Dimenidrato; Complejo equimolecular de difenhidramina con 8-cloroteofilina. Antihistamínico que bloquea receptores H1 impidiendo propagación de impulsos emetógenos aferentes a nivel de núcleos vestibulares y anticolinérgico periférico que inhibe hipersecreción e hipermotilidad gástrica. Efecto sedante. Utilizado para Prevención y tto. de los síntomas asociados al mareo por locomoción marítima, terrestre o aérea, tales como náuseas, vómitos y/o vértigos para ads. y niños > 2 años. Vía oral. Se recomienda realizar la primera toma al menos ½ hora antes de iniciar el viaje (preferiblemente 1-2 h antes), dejando pasar como mín. 6 h entre una toma y la siguiente. Se recomienda ingerir con alimentos, agua o leche para minimizar la irritación gástrica. Si los síntomas empeoran, o si persisten después de 7 días, se evaluará la situación clínica. Contraindicado en casos de Hipersensibilidad al dimenhidrinato o difenhidramina; crisis asmáticas; porfiria; niños < 6 años. Existe un Riesgo de sensibilidad cruzada con antihistamínicos; riesgo de agravar: asma bronquial, EPOC, enfisema, bronquitis crónica, hipertrofia prostática, retención urinaria, enf. obstructivas del tracto urinario y gastrointestinales, HTA, glaucoma de ángulo cerrado, hipertiroidismo, epilepsia; por su efecto antiemético puede interferir en diagnóstico de apendicitis; concomitancia con ototóxicos, puede de enmascarar síntomas de

ototoxicidad; I.R., I.H., niños < 2 años, ancianos; historia previa de arritmias cardiacas, úlcera péptica o gastritis; puede provocar sedación o somnolencia (potenciada por depresores del SNC); puede agravar el golpe de calor (por disminución de sudoración); evitar consumo de bebidas alcohólicas; no tomar el sol durante el tto. (2) Meclizina; La meclizina se usa para prevenir y tratar las náuseas, los vómitos y el mareo causado por la sensación de vértigo. Es más eficaz si se toma antes de que aparezcan los síntomas. La meclizina viene en forma de tabletas regulares y masticables y también en forma de cápsulas. Para la cinetosis -sensación de vértigo- la meclizina debe tomarse 1 hora antes de que usted salga de viaje. Las dosis pueden tomarse cada 24 horas si fuese necesario. Para el mareo causado por una afección de oídos. (3) Mareo por traslación, 25

a 50 mg, dosis inicial, 1 h antes de iniciar el viaje. Se puede repetir la dosis cada 24 h mientras dure el viaje. Vértigo, 25 a 100 mg diarios en dosis divididas, dependiendo de la respuesta clínica. No exceder de 100 mg al día. (4) Otros Fármacos: Aprepitant; 125 mg VO 1 h antes de la quimioterapia el día 1; después, 80 mg VO diarios por la mañana en los día 2 y 3 Cuando se utiliza con ondansetrón, 32 mg IV 30 minutos antes de la quimioterapia el día 1 solamente Cuando se utiliza con dexametasona, 12 mg VO 30 min antes de la quimioterapia el día 1 y 8 mg VO diarios a la mañana los días 2, 3 y 4. Utilizado con esquemas de quimioterapia altamente emetógenos Posibles efectos adversos: somnolencia, cansancio, hipo. (5) Fosaprepitant es el profármaco de aprepitant y cuando se administra por vía IV se convierte rápidamente en aprepitant. La contribución de fosaprepitant al efecto antiemético global no se ha caracterizado totalmente, pero no puede excluirse una contribución transitoria durante la fase inicial. Aprepitant es un antagonista selectivo de alta afinidad por los receptores de la sustancia P neurocinina 1 (NK1) humana. El efecto farmacológico de fosaprepitant se atribuye a aprepitant. (2)

Metoclopramida; 5–20 mg VO o IV de 3 a 4 veces al día. Utilizada para el tratamiento inicial de los vómitos leves. (5) Antagonista de receptores dopaminérgicos D2 de estimulación quimicoceptora y en el centro emético de la médula implicada en la apomorfina - vómito inducido. Antagonista de receptores serotoninérgicos 5-HT3 y agonista de los receptores 5-HT4 implicados en el vómito provocado por quimioterapia. (2)

Perfenazina; 5–10 mg IM u 8–16 mg VO diarios en dosis divididas; dosis máxima 24 mg/día. (5) Antipsicótico, antidopaminérgico, estimula producción de prolactina, antiemético, anticolinérgico, sedante y bloqueante alfa-adrenérgico. (2)

Proclorperazina; 5–10 mg IV or 25 mg por vía rectal. (5) a perfenazina bloquea los receptores de dopamina postsinápticos en el sistema mesolímbico y aumenta la recirculación de dopamina por el bloqueo del autorreceptor somatodendrítico D2. Después de alrededor de 12 semanas de tratamiento crónicó, se produce un bloqueo de la despolarización de los tractos de dopamina. La disminución en la neurotransmisión de dopamina se correlaciona con efectos antipsicóticos. Este bloqueo D2 también es responsable de los fuertes efectos extrapiramidales observados con este fármaco. El bloqueo de la dopamina en la zona gatillo de los quimiorreceptores es el responsable de los efectos antieméticos.

La perfenazina posee una actividad anticolinérgica moderada, así como un efecto bloqueante de los receptores alfa-adrenérgicos. El bloqueo de los receptores adrenérgicos alfa 1 produce sedación, relajación muscular, y efectos cardiovasculares tales como hipotensión, taquicardia refleja, y cambios menores en los patrones de ECG. (6)

Escopolamina; Parche de 1 mg usado hasta por 72 h. Se utiliza para tratar la cinetosis Posibles efectos adversos: menor sudoración, piel seca. (5) La escopolamina es una sustancia que antagoniza de forma competitiva los receptores colinérgicos muscarínicos tanto en las células que tienen inervación colinérgica como en las que no la tienen pero que poseen dicho tipo de receptores. Estos receptores están presentes en las células efectoras autónomas del músculo liso, músculo cardíaco, nódulos senoauricular y aurículo-ventricular y glándulas exocrinas. El antagonismo es competitivo, por lo que se puede revertir si se produce un incremento suficiente de la concentración de acetilcolina en los receptores de los órganos efectores. La escopolamina posee acciones centrales y periféricas. A nivel periférico es un potente supresor de la secreción de las glándulas salivares y bronquiales, aunque su efecto sobre las secreciones bronquiales es menos marcado. También produce inhibición de la secreción de las glándulas sudoríparas, dilatación de la pupila (midriasis) y parálisis de la acomodación (cicloplegia), aumenta la frecuecia cardiaca, inhibe la micción, reduce el tono gastrointestinal e inhibe la secreción de ácido gástrico. A dosis bajas, disminuye la frecuencia cardiaca. A nivel central, la escopolamina deprime la corteza cerebral y ejerce un efecto sedante, produciendo somnolencia y amnesia. (7)

Fármacos Antiulcerosos Antihistamínicos H2 Los receptores H2 se encuentran fundamentalmente en las células parietales de la mucosa gástrica. Los antagonistas bloquean el efecto de la histamina endógena sobre los receptores H2, impidiendo que se forme AMP cíclico. Este es el mensajero intracelular que inicia la secuencia de reacciones bioquímicas que producen la liberación de H+ y la consiguiente formación de HCl. Actúan sobre los tres mecanismos de producción de HCl. Inhiben la secreción ácida estimulada por histamina y gastrina y reducen la secreción estimulada por acetilcolina, disminuyendo tanto el volumen del jugo gástrico como su concentración en H+. También disminuyen la secreción de pepsina y potencian los aumentos postprandiales de gastrina. Su eficacia es mayor cuando se administran por la noche debido a que inhiben de manera predominante la secreción basal de HCl. Mediante todos estos mecanismos, favorecen la cicatrización de las úlceras de cualquier etiología, especialmente las duodenales, en periodos que van de 4-8 semanas de tratamiento. Actúan selectivamente sobre los receptores H2 gástricos, afectando apenas a los receptores H2 de corazón o bronquios, a la producción de factor intrínseco de Castle y la absorción de vitamina B12. Carecen de efecto sobre la evacuación gástrica, la secreción pancreática y la presión del esfínter esofágico inferior. Cimetidina 400 – 800 mg/12h/4-8 semanas o 200 mg/4-6h (max 2g). Famotidina 40 mg/24h/4sem, 20mg/24h/4sem. Ranitidina 150 mg /12 h /4-6 sem, 150 mg /24 h, *50 mg / 6-8 h/20 ml, 50 mg / 6-8 h. Nizatidina 300 mg /24 h/ 8 sem, *150 mg /24 h /1 año. Roxatidina, 75 mg/ 12 h, 150 mg/ 24 h/ 4-6 sem. (7)

Inhibidores de ATPasa H+ - K+ dependiente: Los IBPs, son profármacos que bloquean de manera irreversible al enzima ATPasa dependiente de K+-H+. Esta enzima denominada bomba de protones, interviene en otro importante mecanismo de formación de HCl que solo actúa cuando se produce un estímulo de la secreción ácida. En ese momento la ATPasa se sitúa en la porción externa de la membrana canalicular y se inicia un intercambio de K+ extracelular por H+, promoviendo la formación de HCl. Los IBPs requieren una activación previa, penetrando en el canalículo secretor de la célula parietal gástrica donde se acumulan. Se activan mediante la formación de un compuesto sulfonado y a continuación se unen a un residuo de cisteína de la bomba de protones mediante un enlace covalente. De esta manera se bloquea la ATPasa de una forma permanente y como consecuencia también se bloquea la vía final común de la secreción de HCl. Producen supresión de la secreción ácida gástrica durante largos periodos de tiempo, especialmente la secreción nocturna (8). Existen pocas diferencias en el efecto antisecretor y éstas son generalmente de tipo farmacocinético (9). El efecto es dependiente de la dosis y desde las primeras horas la secreción disminuye entre el 50-80%. Acelera la cicatrización de las úlceras duodenales y el efecto es mucho más rápido que con los antagonistas H2. A las dos semanas de tratamiento cicatrizan entre 50-75% de las úlceras y a las 4 semanas un 95%. Los tratamientos prolongados aumentan los niveles plasmáticos de gastrina. No se modifican ni la secreción de factor intrínseco de Castle (10) ni los niveles plasmáticos de algunas hormonas (tiroxina, cortisol, testosterona). Omeprazol 20mg / 24 h/ hasta 12meses, 40mg / 24 h, 40mg/ 24 h. Lansoprazol 30mg / 24 h / 4 sem. Pantoprazol, 20mg / 24 h / 4 sem, 40mg / 12 h, 40mg / 24 h (< 8 sem). Rabeprazol 20 mg/24h/4-8 sem (mañana), 10 mg/24h. Esomeprazol 40 mg/24h/4sem 20 mg/24h (a demanda). (8)

Antiácidos: Los antiácidos neutralizan la acidez gástrica y proporcionan un alivio rápido del dolor. Corrigen los síntomas pero no favorecen la cicatrización ni impiden las recaídas. En ayunas su efecto dura solo 30 minutos, en cambio, si se toma una hora después de la comida, el antiácido neutralizará la acidez gástrica durante ocho horas. El antiácido se administrará cada hora en un enfermo que no ingiere alimentos, para mantener el pH gástrico dentro de límites aceptables. Son más eficaces los antiácidos líquidos que las tabletas. (8) Absorbibles o Sistémicos: El prototipo es el Bicarbonato sódico. Produce un efecto rápido. Se absorbe en el intestino, pudiendo producir alcalosis metabólica, que va a ser compensada mediante su eliminación renal. Puede producir retención de líquidos por sobrecarga de sodio, por lo que está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial o edemas. La formación de CO2 produce gases, con la consiguiente distensión gástrica (8) No Absorbibles:

El Hidróxido de aluminio, es el más utilizado de los derivados del aluminio. La velocidad de reacción es lenta y poco potente. Posee propiedades astringentes debido a que el ión aluminio reacciona con las proteínas de la mucosa intestinal formando complejos. La constipación se previene asociando el hidróxido de aluminio con hidróxido de magnesio. Puede producir hipercalcemias en cuyo caso, existe la posibilidad de formación de cálculos en las vías urinarias. En el intestino reacciona con fosfatos de la dieta, impidiendo su absorción y produciendo hipofosfatemias, debido a lo cual también puede emplearse en el tratamiento de hiperfosfatemias. Interfiere con la absorción de otros fármacos si se administran conjuntamente como Beta-bloqueantes, diflunisal, etambutol, isoniazida, quinolonas, antagonistas H2 y tetraciclinas. El Carbonato cálcico produce un efecto de comienzo rápido y prolongado. Produce constipación. Una pequeña cantidad se absorbe y puede producir cierto grado de alcalosis de presentación lenta y aumento de la calcemia, con desequilibrio fosfocálcico y nefrocalcinosis. El Hidróxido de magnesio produce un efecto antiácido muy rápido, muy poco efecto de rebote, pero una de sus desventajas es el efecto catártico. (8) Combinaciones de Antiácidos: El Magaldrato es un complejo hidroximagnesio-aluminado que reacciona con el ácido por etapas produciendo un efecto antiácido sostenido. Se debe administrar dos horas después de las comidas. A largo plazo produce acumulación de Mg++ y Al+ en el organismo. Puede producir hipofosfatemia y osteoporosis en personas que ingieren dietas bajas en fósforo. (8) El Almagato es un derivado dihidroxi carbonato hidratado de Al+ y Mg++. Produce un efecto rápido y prolongado, neutralizando el hcl, pepsina y ácidos biliares. Debe ser un medicamento de uso esporádico. Puede producir diarreas o estreñimiento. Se debe administrar una hora después de cualquier otro fármaco debido a las interacciones. Modifica la absorción y excreción de tetraciclinas, fenotiazinas, digoxina, corticoides, isoniazida y sales de hierro. A largo plazo puede producir el síndrome de depleción de fosfatos (anorexia, malestar, debilidad muscular), osteoporosis y aparición de cálculos urinarios de oxalato cálcico. (8) El Almasilato recubre las mucosas protegiendo las superficies erosionadas, produciendo una acción antiácida rápida y duradera. Altera la absorción de fármacos de carácter ácido: tetraciclinas, digoxina, isoniazida y sales de hierro. Se asocia con ácido algínico y bicarbonato para potenciar el efecto antiácido y protector de la mucosa gástrica. (8) El Ácido algínico es un hidrato de carbono coloidal hidrófilo que se extrae de las algas marinas. Se emplea como agente espesante y emulsificante y asociado a los antiácidos ha demostrado una extraordinaria eficacia en el tratamiento del reflujo gastroesofágico, esofágitis, pirosis úlceras de esófago, ulcus gastroduodenal, hernia de hiato, etc. La asociación ácido algínico-antiácidos es una formulación formadora de barrera que se consigue por reacción en medio alcalino entre un polianión de origen natural y estructura ramificada, el alginato sódico y los policationes, fundamentalmente aluminio que entran a formar parte de la formulación. El ácido algínico no se absorbe y carece de toxicidad. (8)

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